男性不育的定義及其發(fā)病率

男性不育是指男女結(jié)婚后有正常、規(guī)律的性生活，無(wú)任何避孕措施一年后仍未使得配偶受孕。

男性不育在臨床上一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類(lèi)。如果一個(gè)男性從未使一個(gè)女性受孕，即為原發(fā)性男性不育；如果一個(gè)男性曾經(jīng)使一個(gè)女性受孕，不論這個(gè)女性是否是他現(xiàn)在的配偶，或者妊娠結(jié)局如何，都稱為繼發(fā)性男性不育。

由于“不育”與“不孕”都不能區(qū)分生殖疾病分類(lèi)的主體，然而“不育”相對(duì)“不孕”來(lái)說(shuō)具有減少主觀判斷、避免術(shù)語(yǔ)含糊的特點(diǎn)，因而1982年之后Medline數(shù)據(jù)庫(kù)將主題詞“不孕”改為“不育”，但由于我國(guó)習(xí)慣于用“不孕”來(lái)表示女性的生育障礙，用“不育”來(lái)表示男性的生育問(wèn)題，因此本專題后面的相關(guān)描述應(yīng)用“不育”表示。

引起不育的因素可以簡(jiǎn)單區(qū)分為女性因素和男性因素。其中單純由女性因素引起的占39%，接近2/5；單純由男性因素引起的僅為20%，占1/5；由夫妻雙方原因引起的占26%，較男性因素增加了6個(gè)百分點(diǎn)；而不明原因的則占15%。從以上數(shù)據(jù)分析，我們發(fā)現(xiàn)引起不育的因素單純由“女性因素”引起的還是占了主要地位，而單純由“男性因素”引起的不育雖然只占了20%，但隨著精液檢測(cè)各項(xiàng)手段的增加，特別是精子功能、受精能力等檢測(cè)方法的不斷出現(xiàn)，可以發(fā)現(xiàn)許多以往不太清楚的一些與生殖相關(guān)的問(wèn)題，因而將來(lái)由男性因素引起的不育比例可能會(huì)增加。

男性不育癥的分類(lèi)

男性不育癥根據(jù)病因可以分為精子生成障礙和精子輸送障礙兩個(gè)方面。臨床上，通常根據(jù)引起男性不育的疾病和因素干擾/影響生殖環(huán)節(jié)不同，可分為睪丸前因素、睪丸因素、睪丸后因素，另將病因不明的稱為特發(fā)性男性不育，總共四類(lèi)。

（1）睪丸前因素引起的男性不育

精子發(fā)生受到下丘腦—垂體—睪丸軸的調(diào)控，下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素（GnRH），促使垂體分泌促性腺激素黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH），LH作用于睪丸間質(zhì)細(xì)胞促使分泌睪丸酮（T），F(xiàn)SH和T共同作用于睪丸支持細(xì)胞啟動(dòng)精子生成。如果下丘腦分泌GnRH、垂體分泌LH和FSH的功能受到干擾或者損害，精子的發(fā)生就難以啟動(dòng)，影響男性的生育能力。

①下丘腦疾病

原發(fā)性低促性腺激素型性腺功能減退綜合征：這一類(lèi)疾病由于GnRH分泌障礙，引起促性腺激素分泌減少?gòu)亩估^發(fā)性性腺功能減退，導(dǎo)致睪丸生精功能障礙。常見(jiàn)的如卡爾曼綜合征（Kallman S syndrome，KS）、特發(fā)性低促性腺激素性腺功能減退（IHH），患者往往伴有嚴(yán)重性腺功能減退的青春期發(fā)育缺乏或不完全。治療可以使用雄激素、GnRH和促性腺激素等，不久可以快速發(fā)生男性化改變，而且可以刺激生精，產(chǎn)生精子。

先天性低促性腺激素綜合征：繼發(fā)于數(shù)種綜合征的性腺功能低下，如PraderWilliz綜合征（PWS）等，通過(guò)生長(zhǎng)激素治療可以使患者達(dá)到正常成人身高，但文獻(xiàn)尚無(wú)PWS患者生育子代的報(bào)道。

②垂體疾病

垂體功能減退癥：由于腫瘤、感染、梗死、手術(shù)、創(chuàng)傷、放療等原因影響垂體功能，導(dǎo)致垂體促性腺激素分泌減少引起血清T水平下降，引起各類(lèi)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。如果疾病出現(xiàn)在青春期前可以出現(xiàn)青春期不啟動(dòng)、發(fā)育延遲和不完全等；如果出現(xiàn)在青春期后可以引起甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能不全等，表現(xiàn)為性欲和性功能下降，精液質(zhì)量大幅降低。治療以原發(fā)疾病病因治療為主，對(duì)于有生育需求的可以使用hCG/FSH注射治療，能取得較好的效果。

高泌乳素血癥：分泌泌乳素的垂體腺瘤是高泌乳素血癥的最常見(jiàn)原因。PRL升高會(huì)引起FSH、LH和T降低，導(dǎo)致生精障礙和性欲、性功能下降等?；颊咭坏┐_診后采用藥物和手術(shù)治療，藥物使用口服甲磺酸溴隱亭進(jìn)行治療。一般血清PRL控制在正常范圍一段時(shí)間后性欲、性功能和精液質(zhì)量會(huì)逐步恢復(fù)正常，從而恢復(fù)生育能力。

③內(nèi)源性或外源性激素異常

甲狀腺功能亢進(jìn)或減退：甲狀腺功能的異常主要通過(guò)垂體影響精子的發(fā)生與成熟。以針對(duì)甲亢或甲減的治療為主，一般情況下疾病的癥狀得到控制后，患者的生育能力會(huì)逐步恢復(fù)。

雄激素和（或）雌激素過(guò)多：雄激素過(guò)多常見(jiàn)于口服類(lèi)固醇激素、先天性腎上腺增生、有內(nèi)分泌功能的腎上腺和睪丸間質(zhì)細(xì)胞腫瘤等。雌激素過(guò)多常見(jiàn)于肥胖、肝功能不全等。雌激素過(guò)多可以使用芳香化酶抑制劑，通過(guò)抑制雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素而得到糾正。

（2）睪丸因素引起的男性不育

下丘腦—垂體—睪丸軸調(diào)控著睪丸中精子的發(fā)生。下丘腦分泌的GnRH調(diào)控垂體前葉的促性腺激素細(xì)胞產(chǎn)生并分泌LH、FSH，LH作用于睪丸間質(zhì)細(xì)胞促使分泌T，F(xiàn)SH和T共同作用于睪丸支持細(xì)胞啟動(dòng)精子發(fā)生。精子發(fā)生包括有絲分裂、減數(shù)分裂以及細(xì)胞結(jié)構(gòu)的重構(gòu)，可以分為三個(gè)階段：第一階段精原細(xì)胞的增殖和分化；第二階段減數(shù)分裂；第三階段精子形成。

精子發(fā)生、形成的場(chǎng)所在睪丸，而且需要睪丸具備正常的結(jié)構(gòu)、功能，管道通暢的精原細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞、支持細(xì)胞、曲細(xì)精管等。因而如果各種原因引起睪丸結(jié)構(gòu)、功能異常，將導(dǎo)致嚴(yán)重的生精功能障礙，甚至喪失生育能力。

①先天性異常

染色體或基因異常：遺傳學(xué)異常是臨床上導(dǎo)致男性不育癥的重要因素。常見(jiàn)的有下列疾?。?/p>

Klinefelter綜合征：臨床上稱為克氏綜合征。常見(jiàn)患者染色體核型為47，XXY，約占80%～85%；另有15%為嵌合體，其核型為47，XXY/46，XY；其余為48，XXXY等。患者通常身材高大，第二性征發(fā)育異常，睪丸體積較小，血清FSH、LH明顯升高，T稍低或正常，精液檢查一般為無(wú)精子癥。治療以往為采用供精人工授精為主。近年來(lái)隨著輔助生殖技術(shù)的提高，部分患者可以通過(guò)顯微外科技術(shù)將睪丸組織切開(kāi)后尋找精子，然后行單精子卵泡漿內(nèi)注射后受精并孵育后，胚胎移植到女性子宮內(nèi)獲得妊娠。

Y染色體微缺失：Y染色體長(zhǎng)臂上存在控制精子發(fā)生的無(wú)精子因子（azoospermia factor AZF），分為AZFa、AZFb、AZFc，在無(wú)精子癥和少精子癥的患者中有3%～29%缺失。若無(wú)精子癥患者AZFa或AZFb缺失，則意味著即使采用顯微外科技術(shù)從睪丸取精也難以取到精子；若是AZFc缺失，則有通過(guò)顯微外科技術(shù)從睪丸取到精子的可能。

②隱睪

隱睪是小兒常見(jiàn)的泌尿生殖系統(tǒng)先天畸形，分為隱睪癥、腹股溝睪丸、睪丸異位等。由于睪丸位于溫度較高的腹腔和腹股溝內(nèi)，使得睪丸的生精上皮受到損害造成生精障礙。

隱睪癥是睪丸位于腹股溝管內(nèi)環(huán)以上的腹腔內(nèi)或腹膜后。由于睪丸位于腹腔內(nèi)或者腹膜后，在長(zhǎng)期高溫的作用下不僅導(dǎo)致睪丸的生精功能障礙，幾乎喪失生育能力，而且還有引起睪丸惡變的可能。因此一旦確診后應(yīng)盡快手術(shù)，將睪丸牽引至陰囊固定，若無(wú)法牽引則應(yīng)行睪丸自體移植或切除。

腹股溝睪丸：睪丸牢固地固定于腹股溝管內(nèi)。由于睪丸位于腹股溝管內(nèi)，其溫度較腹腔內(nèi)稍低，因此對(duì)睪丸生精功能的損害相對(duì)程度較低。這一類(lèi)患者確診后也應(yīng)盡快手術(shù)，將睪丸牽引至陰囊固定。一般情況下手術(shù)越早，預(yù)后越好。

③睪丸炎

青春期后的流行性腮腺炎30%合并睪丸炎，造成睪丸組織的損害。臨床上許多無(wú)精子癥患者追問(wèn)病史既往有患流行性腮腺炎史。因而應(yīng)高度重視兒童期流行性腮腺炎的診斷與治療，避免因疾病造成睪丸不可逆的損傷。

④精索靜脈曲張

男性總體人群中精索靜脈曲張的發(fā)病率為15%，大多數(shù)發(fā)生在左側(cè)，大部分為單側(cè)發(fā)病，也有雙側(cè)發(fā)病。在原發(fā)性男性不育患者中，精索靜脈曲張的發(fā)生率達(dá)到35%～40%，在繼發(fā)性男性不育患者中其發(fā)病率更高。目前精索靜脈曲張的病因?qū)W仍不十分清楚，一般認(rèn)為多發(fā)于左側(cè)是因?yàn)樽髠?cè)精索內(nèi)靜脈較右側(cè)長(zhǎng)，導(dǎo)致左側(cè)靜脈壓高；左側(cè)精索內(nèi)靜脈以銳角匯入左腎靜脈，而右側(cè)精索內(nèi)靜脈以鈍角匯入下腔靜脈等。

精索靜脈曲張引起不育的機(jī)制與許多因素的綜合作用有關(guān)。目前公認(rèn)的是精索靜脈曲張與睪丸體積的進(jìn)行性縮小、精液質(zhì)量下降和間質(zhì)細(xì)胞功能減退有關(guān)。有研究表明，正常精索逆流機(jī)制喪失導(dǎo)致睪丸局部溫度升高、組織缺氧、腎或腎上腺激素代謝產(chǎn)物的反流可能是引起精液質(zhì)量下降的原因。

診斷以患者站立位時(shí)對(duì)其蔓狀靜脈叢進(jìn)行仔細(xì)的觸診，并利用Valsalva法來(lái)判斷精索靜脈曲張的程度。治療可以采用藥物與手術(shù)的方法來(lái)進(jìn)行，但是對(duì)治療是否增加患者的妊娠率目前尚有爭(zhēng)議。

（3）睪丸后因素引起的男性不育

睪丸后因素造成的男性不育分為輸精管道梗阻、性功能障礙、射精功能障礙三個(gè)方面。

①輸精管道梗阻

輸精管道梗阻是引起男性不育的重要原因之一，梗阻性無(wú)精子癥在男性不育患者中約占7%～10%。根據(jù)梗阻部位分為附睪梗阻、輸精管梗阻（或缺如）、射精管梗阻等。

附睪梗阻：多數(shù)附睪梗阻的病因不明，部分由附睪急、慢性炎癥繼發(fā)而來(lái)。精液檢查表現(xiàn)為無(wú)精子癥，但是血清FSH、 LH、T均正常。目前治療主要以附睪或睪丸穿刺取精，然后體外受精—胚胎移植（IVF-ET），若為睪丸取精則需單精子卵泡漿內(nèi)注射（ICSI）受精后再移植胚胎。

輸精管梗阻（或缺如）：輸精管梗阻常見(jiàn)于幼時(shí)的腹股溝處手術(shù)，也可以繼發(fā)于各類(lèi)感染（如生殖道結(jié)核等）。輸精管缺如，研究認(rèn)為與CFTR基因突變相關(guān)。精液檢查表現(xiàn)為無(wú)精子癥，血清FSH、LH、T檢查正常。目前治療以附睪穿刺取精，然后行IVF-ET以獲得妊娠。

射精管梗阻：由先天性囊腫、前列腺囊腫、精囊囊腫壓迫引起，或者感染、創(chuàng)傷所致。精液檢查表現(xiàn)為精液量少，無(wú)精子，血清FSH、LH、T檢查均正常。治療可以在輸尿管鏡下引導(dǎo)插入射精管切開(kāi)梗阻的射精管，也可以附睪穿刺取精后行IVF-ET以獲得妊娠。

②性功能障礙

勃起功能障礙、射精功能障礙是男性不育的病因之一，隨著輔助生殖技術(shù)的普及與提高，這一類(lèi)患者的生育問(wèn)題基本都能得以解決。

勃起功能障礙（ED）：根據(jù)病理生理學(xué)分類(lèi)，ED可以分為心理性、血管性、神經(jīng)性、內(nèi)分泌性和藥物使致等，由于病因復(fù)雜，為治療帶來(lái)了困難。然而隨著1998年第一個(gè)口服5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5抑制劑）的問(wèn)世，ED的治療發(fā)生了革命性的進(jìn)展。近年來(lái)PDE5抑制劑顯示出可靠的療效和良好的安全性，作為ED治療的首選藥物已被國(guó)際廣泛接受，現(xiàn)有的這類(lèi)藥物包括西地那非（萬(wàn)艾可）（被批準(zhǔn)治療ED的首選藥物）、伐地那非（艾力達(dá)）、他達(dá)拉非（希愛(ài)力）等，對(duì)于器質(zhì)性病變?cè)斐傻腅D和心理性ED均有80%或以上的療效。只要陰莖能夠勃起插入陰道并在陰道內(nèi)發(fā)生射精，大部分患者的生育能力能夠得到恢復(fù)。對(duì)于經(jīng)PDE5抑制劑治療后仍無(wú)法插入陰道完成性交的患者則需要借助輔助生殖技術(shù)治療來(lái)獲得妊娠，若患者可以通過(guò)手淫取出精液，則可以通過(guò)夫精人工授精獲得妊娠；若患者無(wú)法通過(guò)手淫取出精液，則需要通過(guò)附睪穿刺取精、體外受精后胚胎移植來(lái)獲得妊娠。

③射精功能障礙

射精功能障礙是對(duì)生育有影響的，可以分為不射精和逆行射精兩類(lèi)。

不射精癥：分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類(lèi)，一般藥物治療效果欠佳。部分不射精患者可以通過(guò)手淫或電按摩發(fā)生射精，對(duì)于這類(lèi)患者可以通過(guò)前述方法取出精液，體外處理后通過(guò)夫精人工授精的方法來(lái)獲得妊娠。對(duì)于無(wú)法通過(guò)手淫或電按摩取出精液的患者，則需要通過(guò)附睪穿刺取精、體外受精后胚胎移植來(lái)獲得妊娠。

逆行射精：指性交時(shí)可以達(dá)到性高潮并發(fā)生射精，但精液逆行進(jìn)入膀胱而不是排出體外。在正常射精過(guò)程中，尿道括約肌關(guān)閉以防止精液逆向進(jìn)入膀胱，若尿道括約肌的功能不全或喪失，射精時(shí)精液則會(huì)首先進(jìn)入膀胱而非尿道。由于膀胱中的尿液是酸性的，對(duì)精子具有毒性作用，因而進(jìn)入膀胱的精子很快就會(huì)死亡或者失活。這些患者的藥物治療效果欠佳，一般需要采用射精后立即從尿液中分離精子，然后行人工授精來(lái)獲得妊娠。但是需要注意的是，這一類(lèi)患者需要在精液處理前堿化尿液，以盡量減輕尿液酸性環(huán)境對(duì)精子的毒性作用。

（4）特發(fā)性病因引起的男性不育

特發(fā)性病因是指臨床上找不到明確、具體的不育病因，需要通過(guò)排除法來(lái)確立的診斷，即特發(fā)性不育。其影響生殖的環(huán)節(jié)可能涉及睪丸前、睪丸、睪丸后的某個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)，目前多認(rèn)為與遺傳或環(huán)境等因素有關(guān)。這類(lèi)患者在男性不育門(mén)診中占了最大部分，由于對(duì)特發(fā)性不育的病理生理機(jī)制缺乏清晰的了解和闡述，目前臨床上的治療多為“經(jīng)驗(yàn)性治療”，特別在藥物治療周期、聯(lián)合用藥、治療順序等方面缺乏足夠的合理性解釋，因此急需進(jìn)行相關(guān)治療的循證醫(yī)學(xué)隨訪對(duì)照研究。

①特發(fā)性少精子癥

精子濃度低于15×106/mL，而多于0.0，并且患者具有正常的勃起和射精功能，無(wú)其他可適用的診斷，可以診斷為特發(fā)性少精子癥。

②特發(fā)性弱精子癥

精子濃度正常，但活動(dòng)力低（前向運(yùn)動(dòng)精子PR比例小于32%），并且患者具有正常的勃起和射精功能，無(wú)其他可適用的診斷，可以診斷為特發(fā)性弱精子癥。

③特發(fā)性畸形精子癥

精子濃度和活動(dòng)力正常，但形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)低于正常值（正常形態(tài)精子比例低于4%），并且患者具有正常的勃起和射精功能，無(wú)其他可適用的診斷，可以診斷為特發(fā)性畸形精子癥。

④特發(fā)性無(wú)精子癥

當(dāng)患者精液常規(guī)檢查無(wú)精子，睪丸體積小或FSH升高，排除其他各項(xiàng)導(dǎo)致無(wú)精子的原因，而無(wú)睪丸活檢之指征或睪丸活檢顯示在曲細(xì)精管中無(wú)精子，可以診斷為特發(fā)性無(wú)精子癥。

當(dāng)患者精液常規(guī)檢查無(wú)精子，睪丸體積小或FSH升高，排除其他各項(xiàng)導(dǎo)致無(wú)精子的原因，而無(wú)睪丸活檢之指征或睪丸活檢顯示在曲細(xì)精管中無(wú)精子，可以診斷為特發(fā)性無(wú)精子癥。

特發(fā)性不育的治療以藥物治療為主，治療藥物的選擇、治療周期、治療順序均與醫(yī)師的臨床治療經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。常用藥物有人絨毛膜促性腺激素/人絕經(jīng)期促性腺激素（hCG/hMG）、促性腺激素釋放激素（GnRH）、重組卵泡刺激素（FSH）、抗雌激素藥物（克羅米芬、他莫昔芬）、芳香化酶抑制劑（來(lái)曲唑等）、雄激素等。

如藥物治療后仍未孕，可以采用輔助生殖技術(shù)如夫精人工授精（AIH）、體外受精（IVF）、卵泡漿內(nèi)單精子注射（ICSI）等方法助孕。

特發(fā)性不育的治療以藥物治療為主，治療藥物的選擇、治療周期、治療順序均與醫(yī)師的臨床治療經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。常用藥物有人絨毛膜促性腺激素/人絕經(jīng)期促性腺激素（hCG/hMG）、促性腺激素釋放激素（GnRH）、重組卵泡刺激素（FSH）、抗雌激素藥物（克羅米芬、他莫昔芬）、芳香化酶抑制劑（來(lái)曲唑等）、雄激素等。

男性不育發(fā)病原因的思考

與女性不同，在自然界，男性的遺傳也正在承受著越來(lái)越大的壓力。

大家都知道女性染色體核型是46XX，男性是46XY，決定男性性別的是Y染色體，只要看過(guò)染色體核型報(bào)告單的一定會(huì)發(fā)現(xiàn)Y染色體僅有X染色體1/3大小，Y染色體就像一只可憐的小鳥(niǎo)一樣依附在高大的X染色體邊上。據(jù)科學(xué)家研究，在1600多萬(wàn)年前X和Y染色體擁有共同的來(lái)源，各自擁有1400個(gè)（也有研究認(rèn)為有1669個(gè)）基因，也就是說(shuō)在那時(shí)Y染色體和X染色體幾乎是一樣大小的。然而在過(guò)去的1600多萬(wàn)年來(lái)，Y染色體不僅長(zhǎng)度在不斷縮小，而且所擁有的基因也在不斷丟失，目前Y染色體中僅擁有基因231個(gè)（也有研究認(rèn)為不到50個(gè)），絕大部分的基因已經(jīng)丟失了！雖然對(duì)這一現(xiàn)象科學(xué)家們有不同的看法，但是部分科學(xué)家們根據(jù)自己的研究結(jié)果仍然表達(dá)了對(duì)Y染色體未來(lái)結(jié)局的擔(dān)憂，Y染色體中僅存的基因在未來(lái)的歲月中會(huì)不會(huì)繼續(xù)減少、丟失，成為科學(xué)家們關(guān)心的焦點(diǎn)。

值得注意的是，由于每個(gè)男性的Y染色體都是完全從父親一方繼承的，不能像其他染色體那樣通過(guò)與“同伴”染色體相互交換基因修復(fù)損傷、維持穩(wěn)定，因此一旦Y染色體發(fā)生變異則無(wú)法自行修復(fù)。科學(xué)家們研究發(fā)現(xiàn)，每一代人中都有1%男性的Y染色體會(huì)產(chǎn)生基因變異，從而影響他們10%的生育能力。一旦這些男性擁有后代，那么就會(huì)將攜帶有變異基因的Y染色體遺傳至子代，影響子代的生育能力和健康。

與全球的趨勢(shì)相似，我國(guó)男性的精液質(zhì)量也呈現(xiàn)下降之勢(shì)。

1992年國(guó)外有學(xué)者用Meta分析法研究了1938～1990年世界各地發(fā)表的有關(guān)61篇文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)50年來(lái)全球性的精液質(zhì)量正在下降。其中男性平均每次射精液量由1940年的3.4mL下降到1990年的2.7mL；精子濃度由1940年的113×l06/mL下降到1990年的66×106/mL。

1999年原國(guó)家人口計(jì)生委科研所張樹(shù)成等對(duì)我國(guó)1981～1996年有生育力男性精液質(zhì)量的變化分析發(fā)現(xiàn)，精子濃度從103.02 ×106 /mL下降至83.84×106 /mL；精子活動(dòng)率從75.11%降低至67.27%。

2008年另一項(xiàng)對(duì)1980～2005年我國(guó)有生育力男性精液參數(shù)變化的回顧性研究發(fā)現(xiàn)， 我國(guó)男性平均精子濃度從1980～1995年的80.46×106 /mL降低至2001～2005年的62.48×106 /mL。2011年則有研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)入2000年以來(lái)，我國(guó)男性精液中精子濃度的下降速率逐步趨緩。

因此，近30年來(lái)我國(guó)正常男性的精子密度呈下降趨勢(shì)，需要引起大家的關(guān)注。

由于經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，環(huán)境污染物也逐步增多。環(huán)境污染物中的環(huán)境激素對(duì)男性生育力造成了負(fù)面影響。

大量研究表明環(huán)境污染物中的環(huán)境激素對(duì)男性生殖功能的影響主要通過(guò)：

（1）直接作用于生殖器官，影響睪丸的支持細(xì)胞和精子發(fā)生過(guò)程。

（2）破壞血—睪屏障，對(duì)生殖細(xì)胞直接產(chǎn)生細(xì)胞毒作用。

（3）作用于下丘腦—垂體—睪丸性腺軸，導(dǎo)致對(duì)性腺刺激減弱，影響精子發(fā)生和性激素產(chǎn)生。

通過(guò)上述三個(gè)方面的影響，導(dǎo)致精液體積減少、液化時(shí)間延長(zhǎng)，精子數(shù)量、活力下降、畸形率增加等，引起男性生育能力下降；同時(shí)也可以引起精子遺傳物質(zhì)完整性受損，導(dǎo)致精子染色體非整倍性，胎兒早產(chǎn)和出生缺陷的增加。

近十多年來(lái)，青少年中罹患生殖系統(tǒng)先天性畸形的比例逐步上升。有作者對(duì)青島大學(xué)2409名入校新生進(jìn)行男科體檢發(fā)現(xiàn)包莖人數(shù)為324人（占13.45%），其中城市來(lái)源新生為17.06%、農(nóng)村為7.55%；對(duì)上海和海南等地的多所中小學(xué)的學(xué)生進(jìn)行調(diào)查也發(fā)現(xiàn)生殖系統(tǒng)畸形中的睪丸鞘膜積液患者的比例上升明顯。2011年6月筆者曾經(jīng)參加對(duì)蕭山區(qū)一所農(nóng)民工子弟學(xué)校1～6年級(jí)250名男性小學(xué)生外生殖器的體檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些學(xué)生中有包莖61人（其中手術(shù)后3人，24.4% ）、睪丸鞘膜積液2人（0.8%）、外生殖器嚴(yán)重畸形2人。

與此同時(shí)，近年來(lái)在我國(guó)艾滋病病人和病毒感染者（AIDS/HIV）中青少年（特別是高校男性大學(xué)生）的比例上升明顯。2014年我國(guó)（AIDS/HIV）艾滋病新發(fā)現(xiàn)病例中，性傳播途徑感染的構(gòu)成比達(dá)到92.2%，其中異性傳播為66.4%，而同性傳播達(dá)25.8%（同性傳播主要為男男同性戀），15～24歲青年病例比2013年同期增加20.0%，其中青年學(xué)生增加58.8%（男男同性性行為感染者達(dá)81.6%）。

雖然男性生殖系統(tǒng)畸形和男男同性戀的發(fā)生原因復(fù)雜，涉及生物學(xué)、生理學(xué)、胚胎發(fā)育學(xué)、社會(huì)和生長(zhǎng)環(huán)境等因素，但是環(huán)境激素引起男性體內(nèi)雄激素水平的改變，是否也會(huì)成為這一類(lèi)現(xiàn)象的推手，值得進(jìn)行研究和關(guān)注。

各類(lèi)腫瘤、疾病的年輕化趨勢(shì)以及治療干預(yù)后生存時(shí)間的延長(zhǎng)在影響男性生育力的同時(shí)，也將如何進(jìn)行男性生育力保護(hù)這一問(wèn)題擺在了社會(huì)的面前。

近年來(lái)各類(lèi)腫瘤的發(fā)病率有所上升，而且出現(xiàn)了年輕化趨勢(shì)，如前列腺癌原來(lái)大部分在老年男性中發(fā)現(xiàn)，然而現(xiàn)在在年輕男性中也時(shí)有發(fā)現(xiàn)。腫瘤治療較為多見(jiàn)的為手術(shù)切除、化學(xué)藥物治療和放射治療，隨著醫(yī)療技術(shù)手段的提高，許多腫瘤患者經(jīng)過(guò)治療后往往能夠治愈或帶癌生存。據(jù)研究，放療與化療會(huì)對(duì)男性性腺造成損傷，也有研究認(rèn)為化療藥物會(huì)引起精液中精子質(zhì)量下降，這些都將導(dǎo)致男性生育力的下降。如果為生殖系統(tǒng)腫瘤（如睪丸癌），一旦進(jìn)行手術(shù)切除將會(huì)使男性永久失去生育力。因此，對(duì)預(yù)后良好的年輕男性腫瘤患者，如何在治療前后制定相關(guān)方案進(jìn)行生育力保護(hù)，也應(yīng)該引起全社會(huì)和主治醫(yī)師的重視。

那該如何通過(guò)日常生活降低男性不育的發(fā)病率，提升自己的生育能力？

在日常生活中通過(guò)健康生活的倡導(dǎo)，減少不育的發(fā)病率，提升自己的生育能力。具體來(lái)說(shuō)主要有以下幾個(gè)方面：

①潔身自好、抵制誘惑，降低生殖道感染概率。

要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，潔身自好，抵制誘惑，拒絕同性戀和“一夜情”，減少生殖道感染的概率。

②養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，提升生育能力。

A.戒煙限酒。許多研究發(fā)現(xiàn)，香煙中的尼古丁對(duì)精液質(zhì)量有負(fù)面影響，其中對(duì)精子活力的影響尤為明顯。過(guò)量飲酒，則會(huì)導(dǎo)致男性勃起功能障礙，而且一旦受孕則有可能導(dǎo)致后代的出生缺陷，所以我國(guó)古人有“酒后不入室”之說(shuō)。

B.加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，降低體重。肥胖對(duì)男性生育力的影響已經(jīng)被許多研究所證實(shí)，當(dāng)體重指數(shù)在25以上時(shí)，精液質(zhì)量就會(huì)下降。因此對(duì)于肥胖的男性，需要加強(qiáng)鍛煉、控制飲食來(lái)降低體重，從而達(dá)到改善精液質(zhì)量提高生育能力的目的。

C.改掉不良習(xí)慣，生活規(guī)律。當(dāng)一個(gè)人長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)（如熬夜、作息不規(guī)律）容易造成骨質(zhì)疏松、記憶減退等，而且不利于防止感染和疾病，因此在日常生活中需要生活規(guī)律，習(xí)慣良好。

D.平素注意平衡飲食。減少食用含糖量高的食物，多吃富含蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)和多種維生素的食物（如雞、魚(yú)、豆類(lèi)、新鮮蔬菜、蜂蜜等），多吃一些能改善神經(jīng)系統(tǒng)和心腦血管功能的食物（如山藥、核桃仁、大棗、龍眼等）。另外，老年男性也可以多吃一些能改善增強(qiáng)性腺功能的食物（如蝦、羊肉、羊腎、韭菜和核桃等）。

③營(yíng)造良好的有利于男性成長(zhǎng)的家庭環(huán)境。

人類(lèi)對(duì)異性的選擇和愛(ài)好不是與生俱來(lái)的，而是后天獲得的行為。因此需要在男性的成長(zhǎng)過(guò)程中不斷地強(qiáng)化其男性的認(rèn)同感，按照其性別特征來(lái)進(jìn)行教育、培養(yǎng)，強(qiáng)化其作為男性的認(rèn)同感、自豪感、責(zé)任感，這有利于男孩的成長(zhǎng)。

對(duì)于有男孩的家庭，如果孩子患了流行性腮腺炎、結(jié)核病、生殖道感染等疾病需要盡早到正規(guī)醫(yī)院就診，防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生。孩子如果有外生殖器畸形，需要盡早進(jìn)行手術(shù)矯正；如果有隱睪、鞘膜積液、精索靜脈曲張者也需要盡早手術(shù)治療。

綜上所述，在社會(huì)、自然界等諸多方面，男性生育力正面臨著許多困境和挑戰(zhàn)，需要引起全社會(huì)的關(guān)注和重視。為此應(yīng)加強(qiáng)男性生殖健康方面的研究，深入了解我國(guó)男性精液質(zhì)量改變的深層次原因和趨勢(shì)，探討環(huán)境激素對(duì)男性精液質(zhì)量影響的機(jī)制及其干預(yù)方法；支持開(kāi)展Y染色體微缺失、基因突變等對(duì)男性生育力影響的研究；對(duì)與男性生育力相關(guān)的臨床病癥盡早進(jìn)行干預(yù)、預(yù)防和治療。

徐惠明

浙江省婦幼和生殖保健中心男性研究室主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。國(guó)家婦幼健康研究會(huì)安全避孕專委會(huì)常委；浙江省性學(xué)會(huì)性中醫(yī)學(xué)專委會(huì)常委；浙江省性學(xué)會(huì)優(yōu)生優(yōu)育專委會(huì)常委；浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)專委會(huì)委員；杭州市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)專委會(huì)副主委等。擅長(zhǎng)男性不育、性功能障礙和各種男科相關(guān)疾病等的診斷與治療，尤其擅長(zhǎng)通過(guò)綜合分析，對(duì)不育夫婦雙方的生育能力進(jìn)行綜合評(píng)估并判斷引起不育的主要病因，從而有針對(duì)性地進(jìn)行治療。多次獲得國(guó)家級(jí)和省級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng)。