高中楷

【摘 要】目的：通過臨床觀察尋找更安全、有效、舒適的小兒麻醉方法。方法：選取我院近一年來3-10歲的小兒上肢手術(shù)采用腋路臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合靜吸全麻，進(jìn)行觀察和比較。結(jié)果：使用腋路臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合靜吸全麻，操作簡單，對患兒生理干擾小，并發(fā)癥少，麻醉效果確切，生命體征平穩(wěn)。結(jié)論：麻醉阻滯效果完善，麻醉深度容易控制，術(shù)中無知曉，患兒術(shù)后煩躁發(fā)生率低，蘇醒快，并發(fā)癥少。具有較高的有效性與安全性，值得臨床進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】臂叢神經(jīng)阻滯；靜吸復(fù)合全麻；小兒上肢手術(shù)

【中圖分類號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2019）01-03--02

引言

臂叢神經(jīng)阻滯在小兒上肢手術(shù)中已廣泛應(yīng)用，但小兒合作差，使得麻醉和手術(shù)操作不能順利進(jìn)行，常需要復(fù)合全麻藥物或靜脈鎮(zhèn)靜。我院近一年來3-10歲的小兒上肢手術(shù)采用腋路臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合靜吸全麻，在小兒上肢手術(shù)中獲得較好臨床麻醉效果，予以以下報(bào)告：

1 資料及方法

1.1 臨床資料

將我院近一年來收治的50例上肢手術(shù)患兒納入臨床資料，女患兒20例，男患兒30例，年齡自3歲到10歲不等，年齡平均值是（7.41±0.64）歲，對其評(píng)估ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)到Ⅱ級(jí)，擇期手術(shù)患兒有40例，急診手術(shù)患兒有10例，手術(shù)時(shí)間為1小時(shí)到3小時(shí)不等。術(shù)前對凝血時(shí)間指標(biāo)、血常規(guī)指標(biāo)、免疫指標(biāo)和ECG指標(biāo)予以檢測，對擇期手術(shù)者在術(shù)前進(jìn)行8小時(shí)禁食，禁乳4小時(shí)，禁飲2小時(shí)[1]。

1.2 方法

患兒清醒入手術(shù)室（不配合的及年幼患兒讓其家長帶到手術(shù)室），入室建立靜脈通道，開展HR、ECG、BP及SPO2等指標(biāo)無創(chuàng)監(jiān)測?；純撼Ｒ?guī)靜脈給予抗膽堿藥物，其目的主要是為了減輕迷走神經(jīng)反射及保持呼吸道干燥，常用硫酸阿托品注射液0.01-0.02mg/Kg，給予鎮(zhèn)靜藥物咪達(dá)唑侖0.1mg/Kg，多數(shù)患兒可以進(jìn)入睡眠狀態(tài)開始全麻誘導(dǎo)，誘導(dǎo)開始給予小劑量丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液1mg/Kg入壺，選擇合適的面罩吸入3L/min氧，以及3%-5%七氟烷，常規(guī)監(jiān)測呼吸末二氧化碳，保留患兒自主呼吸，有舌后墜致呼吸不暢時(shí)置入口咽通氣道，口咽通氣道長度為患兒單側(cè)口角到其下頜角或是耳垂之間的距離長短，開展口咽通氣道放置的時(shí)候避免麻醉過過淺導(dǎo)致患兒屏氣、嗆咳、分泌物增多、呼吸不暢，誘發(fā)咳嗽或喉痙攣，必要時(shí)輔助呼吸。吸入1-2分鐘七氟烷后，根據(jù)年齡調(diào)整七氟烷至2-3%維持。使其保持仰臥位，使其頭偏往健側(cè)，將其患肢保持外展，進(jìn)行屈肘90?，將其前臂保持外旋，讓其手背貼著床，保持“行軍禮”姿勢。對其腋窩實(shí)施消毒處理，麻醉醫(yī)師采取食指或是中指于患兒腋窩頂部的腋動(dòng)脈搏動(dòng)情況最強(qiáng)的一點(diǎn)實(shí)行按壓，于上緣采取6—7號(hào)針頭予以進(jìn)針（保持垂直角度），且穿刺針和動(dòng)脈保持夾角為20?，感覺有刺破紙樣感的時(shí)候?qū)⑨橆^松開，對針尾的擺動(dòng)狀況予以關(guān)注，將深度調(diào)節(jié)為保證擺動(dòng)最為明顯，當(dāng)回抽沒有血液抽出，將局麻藥注射。

全組病人均使用0.33%鹽酸羅哌卡因1ml/kg[2]，麻醉過程中嚴(yán)密觀察生命體征，防止局麻藥毒性反應(yīng)。手術(shù)開始給予丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液0.5mg/Kg，手術(shù)結(jié)束前10分鐘再次給予丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液0.5 mg/Kg入壺，并減小七氟烷至1%，手術(shù)結(jié)束前5分鐘停止吸入七氟烷。

2 結(jié)果

麻醉優(yōu)良率100%。麻醉前后HR、BP和SpO2變化差異無顯著性（P>0.05），注藥后5- 15分鐘麻醉完善。術(shù)畢患兒均無煩躁，手術(shù)結(jié)束10分鐘內(nèi)完全蘇醒，均呈“呼之即醒”狀態(tài)離開手術(shù)室。無一例中毒反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生。靜吸復(fù)合全麻減少靜脈麻醉藥物的使用量，麻醉深度容易控制，患兒術(shù)畢躁動(dòng)少，蘇醒舒適，蘇醒快。

3 討論

（1）常規(guī)小兒上肢手術(shù)多采取氯胺酮予以靜脈麻醉，氯胺酮鎮(zhèn)靜效果較好，鎮(zhèn)痛效果良好等，但用藥后肌張力增高，其劑量偏大或注射過快時(shí)可出現(xiàn)呼吸抑制，恢復(fù)期時(shí)常有精神異常興奮現(xiàn)象，如噩夢、幻覺、意識(shí)模糊、哭鬧、躁動(dòng)、嘔吐等，容易引發(fā)心血管系統(tǒng)出現(xiàn)興奮現(xiàn)象，提升血壓，增快心律。藥物作用的時(shí)間比較短，手術(shù)時(shí)間比較長的時(shí)候應(yīng)將藥量予以追加，易出現(xiàn)藥物蓄積現(xiàn)象，或是發(fā)生呼吸暫停，出現(xiàn)呼吸抑制，引發(fā)蘇醒延遲等[3]，隨氯胺酮藥理學(xué)研究的深入，其對人腦組織發(fā)育的促凋亡性質(zhì)也常需確定，大劑量應(yīng)用于小兒的安全性有待進(jìn)一步研究。若采取靜脈復(fù)合氣管插管全麻方式，相關(guān)麻醉操作比較復(fù)雜，對患兒呼吸循環(huán)帶來的影響比較大。對小兒麻醉首選對其呼吸循環(huán)影響比較小的麻醉方式[4]，與其他入路臂叢神經(jīng)阻滯方法相比較，該入路穿刺操作簡便，腋路臂叢神經(jīng)相關(guān)分支都包于腋血管神經(jīng)鞘中，其位置表淺，且動(dòng)脈搏動(dòng)較為明顯，定位和穿刺均較容易，此入路無氣胸、膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯之憂，也無誤入硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔的危險(xiǎn)，不良反應(yīng)發(fā)生率低，并發(fā)癥少，適用于肘及以下的手術(shù)。而丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液可用于11月以上小兒的麻醉，麻醉效果確切、安全，能減輕小兒麻醉誘導(dǎo)時(shí)注射痛[5]，術(shù)中患兒安靜入睡，減少患兒的緊張。鹽酸羅哌卡因是第一個(gè)純左旋異構(gòu)體長效酰胺類局麻藥，有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)，具有較少的心血管毒性，低濃度的鹽酸羅哌卡因副作用小，毒性反應(yīng)低，作用時(shí)間長，可延緩術(shù)后傷口疼痛，將手術(shù)對小兒心理及生理刺激減少，降低術(shù)后并發(fā)癥狀況。

（2）小兒生理解剖特征。小兒的腋鞘容積比較小，其神經(jīng)鞘膜和結(jié)蹄組織隔膜都比較薄，注入局麻藥之后容易擴(kuò)散；小兒的肝臟組織所占體重之比較高，清除解毒能力比較強(qiáng)，對麻醉藥物的清除速率比成人更快。小兒藥物分布容積比較大，其血藥清除半衰期更長；小兒心輸出量相對較高，血藥峰值出現(xiàn)較早。

（3）腋路臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合靜吸全麻能夠提升麻醉效果，小兒用藥量小，蘇醒平穩(wěn)，蘇醒快。與靜脈全麻相比，該方法術(shù)后煩躁、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)少。采取腋路臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合靜吸全麻方式可以獲得良好麻醉效果，對患兒機(jī)體帶來的影響比較小，患兒的并發(fā)癥比較少，為上肢手術(shù)患兒比較安全有效的一種麻醉方式。

參考文獻(xiàn)

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