李茹+蘇杰

（河北省滄州市滄縣醫(yī)院麻醉科，河北滄縣 061000）

[摘 要] 目的：探討不用劑量右美托咪定聯(lián)合神經(jīng)阻滯用于上肢手術(shù)的麻醉效果。方法：擇期或急診在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯下行上肢手術(shù)患者120 例，隨機(jī)分為A、B、C組，每組各40例，3組分別將右美托咪定0.5 μg/ kg（A組）、0.75 μg/ kg（B組）、1.0 μg/ kg（C組）混合入0.375%羅哌卡因15ml進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯。記錄3組患者感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)中OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分及術(shù)后首次疼痛VAS評(píng)分，記錄每組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果：B、C兩組患者感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間較A組顯著縮短，感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間較A組顯著延長(zhǎng)，B、C兩組患者術(shù)中OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分及首次疼痛VAS評(píng)分較A組均顯著降低（p﹤0.05）。B、C兩組患者感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、術(shù)中OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分和首次疼痛VAS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p﹥0.05）。A、B兩組患者心動(dòng)過緩的發(fā)生率顯著低于C組（p﹤0.05）。結(jié)論：0.75 μg/ kg的右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢手術(shù)能在增強(qiáng)局麻藥物麻醉效果的同時(shí)降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；臂叢神經(jīng)阻滯；上肢手術(shù)

中圖分類號(hào)：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）04-049-03

DOI：10.11876/mimt201704020

上肢手術(shù)操作精細(xì)而復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，在麻醉方面不僅要求鎮(zhèn)痛良好，而且需要患者患肢相對(duì)靜止，上肢外傷的手術(shù)患者常選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉[1-2]。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明α2腎上腺素受體激動(dòng)劑聯(lián)合局麻藥行鞘內(nèi)注射或外周神經(jīng)阻滯可延長(zhǎng)局麻藥物的作用時(shí)間[3-4]。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感神經(jīng)等作用，已有研究表明該藥物鞘內(nèi)注射可有效延長(zhǎng)局麻藥的感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果，但是這種增強(qiáng)局麻藥物的阻滯效應(yīng)具有一定的劑量依賴性[5]。關(guān)于右美托咪定聯(lián)合神經(jīng)阻滯用于上肢手術(shù)最佳用藥劑量的研究尚不多見[6]。本研究將探討不同劑量右美托咪定聯(lián)合神經(jīng)阻滯用于上肢手術(shù)的麻醉效果，為上肢手術(shù)患者的臨床麻醉提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年4月至2016年10月于我院在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯下行上肢手術(shù)治療的患者120例，ASA I～I(xiàn)I級(jí)，18～60歲。隨機(jī)分為3組，分別將右美托咪定0.5 μg/ kg（A組）、0.75 μg/ kg（B組）、1.0 μg/ kg（C組）混合入0.375%羅哌卡因15mL行臂叢神經(jīng)阻滯。排除有嚴(yán)重心、肺疾病、肝腎功能不全、對(duì)局麻藥過敏、局部穿刺禁忌證、高血壓、竇性心動(dòng)過緩、精神病患者、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥或抗交感神經(jīng)藥物史等患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。3組患者一般情況（年齡、性別、體重指數(shù)）、手術(shù)種類和手術(shù)時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，見表1。

1.2 方法

患者清醒入室后，鼻導(dǎo)管吸氧（2～3L/min），持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、袖帶血壓、脈搏氧飽和度，開放上肢外周靜脈通道，給予乳酸林格式液補(bǔ)充生理需要量。兩組患者均取平臥位，頭部向健側(cè)偏轉(zhuǎn)30°左右，對(duì)手術(shù)側(cè)的肌間溝進(jìn)行識(shí)別標(biāo)記。采用超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)，超聲均采用高頻線陣探頭10～20 Hz（Sonosite，Sonosite Inc.USA），常規(guī)使用碘伏紗布消毒、鋪巾后將探頭頻率調(diào)至合適頻率套上無菌保護(hù)膜，將超聲探頭貼近于需要穿刺的部位，在探頭表面涂上耦合劑來調(diào)整圖像的清晰度，輕微調(diào)整探頭，控制掃描的深度，直至圖像上可以清晰顯現(xiàn)出臂叢神經(jīng)，用平面內(nèi)技術(shù)引導(dǎo)穿刺針進(jìn)行上、中、下3點(diǎn)注射阻滯臂叢神經(jīng)，每點(diǎn)注射5 mL右美托咪定與羅哌卡因混合液，總劑量控制在15mL左右，由同一人完成操作，直至麻醉藥物完全覆蓋神經(jīng)周圍。3組患者均由同一組外科醫(yī)生施行手術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后安返病房。

1.3 觀察指標(biāo)

臂叢神經(jīng)阻滯完成30min內(nèi)及手術(shù)結(jié)束后每2min測(cè)定一次感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯效果。記錄3組患者感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)間及首次疼痛的VAS評(píng)分。麻醉醫(yī)師通過針刺臂叢神經(jīng)支配區(qū)域皮膚的VAS評(píng)分變化來評(píng)價(jià)感覺阻滯效果，感覺阻滯起效時(shí)間為結(jié)束注藥至VAS評(píng)分<4分的時(shí)間、維持時(shí)間為結(jié)束注藥后至VAS評(píng)分≥4分的時(shí)間；運(yùn)動(dòng)阻滯效果采用Bromage運(yùn)動(dòng)分級(jí)來評(píng)價(jià)（0級(jí)為無麻痹，1級(jí)為不能曲肘關(guān)節(jié)，2級(jí)為無法抬起上肢，3級(jí)為無法曲屈指關(guān)節(jié)），運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間為注藥結(jié)束至Bromage評(píng)分達(dá)1級(jí)的時(shí)間、維持時(shí)間為Bromage分級(jí)從1級(jí)恢復(fù)到0級(jí)的時(shí)間；鎮(zhèn)痛時(shí)間為結(jié)束注藥后至患者首次訴說切口疼痛的時(shí)間[7]。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分表示無痛；1～3分為輕微疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。術(shù)中鎮(zhèn)靜深度評(píng)價(jià)采用OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分， OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5分表示患者對(duì)正常聲音喚醒反應(yīng)迅速，完全清醒；4分表示患者對(duì)正常聲音喚醒反應(yīng)遲鈍，安靜合作；3分表示患者僅在大聲或反復(fù)喚醒后有較遲鈍反應(yīng)，語速較慢；2分表示對(duì)輕推輕拍有反應(yīng)，不能分辨其言語；1分表示患者對(duì)輕推輕拍無反應(yīng)，昏睡；0分表示對(duì)強(qiáng)刺激無反應(yīng)。3～5分為鎮(zhèn)靜滿意，0～2分為鎮(zhèn)靜過度。記錄患者術(shù)中出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況（躁動(dòng)、心動(dòng)過緩、低血壓、呼吸抑制及局麻藥中毒）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組神經(jīng)阻滯起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間的比較

B、C2組患者感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間較A組顯著縮短，感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間較A組顯著延長(zhǎng)，術(shù)中OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分較A組顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；B、C2組患者感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間及術(shù)中OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，見表2。

2.2 3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況的比較

B、C2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間較A組患者顯著延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05；B、C2組患者術(shù)后首次疼痛VAS評(píng)分較A組顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見表3。

2.3 3組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況比較

C組患者術(shù)中心動(dòng)過緩7例，17.5%的發(fā)生率顯著高于A組7.5%和B組5.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。3組患者其他不良反應(yīng)（躁動(dòng)、低血壓、呼吸抑制和局麻藥中毒）的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是骨科上肢手術(shù)最常選用的麻醉方式，該麻醉方式通過向臂叢神經(jīng)干周圍區(qū)域注入局麻藥而達(dá)到阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)的目的[8-9]。隨著可視化B超技術(shù)在神經(jīng)阻滯麻醉中的廣泛運(yùn)用，臂叢神經(jīng)阻滯的精確性、安全性和有效性得到廣泛的提高，但是患者在神經(jīng)阻滯過程中緊張和焦慮的情緒仍會(huì)對(duì)阻滯效果造成不同程度的影響，甚至干擾正常的手術(shù)進(jìn)程[10-11]。國內(nèi)外已有研究表明右美托咪定聯(lián)合局麻藥行鞘內(nèi)注射或行外周神經(jīng)阻滯在產(chǎn)生一定程度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)還能夠劑量依賴性地延長(zhǎng)羅哌卡因的作用時(shí)間[12-14]。本研究通過比較三種不同劑量右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯的臨床效果，探討右美托咪定聯(lián)合神經(jīng)阻滯用于上肢手術(shù)的最佳劑量。

本研究中右美托咪定使用劑量為0.75μg/kg和1.0μg/kg

的患者，感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間較使用劑量為0.5μg/kg的患者顯著縮短，感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間均顯著延長(zhǎng)，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；而使用0.75μg/kg和1.0μg/kg兩種劑量患者的感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明右美托咪定增強(qiáng)羅哌卡因阻滯效果具有一定的封頂效應(yīng)，達(dá)到封頂劑量后繼續(xù)增加右美托咪定的使用劑量并不會(huì)增強(qiáng)羅哌卡因阻滯效果。較大劑量2組患者的術(shù)中OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分和首次疼痛VAS評(píng)分均顯著低于低劑量組，這表明增加右美托咪定的使用劑量可以在一定程度上增強(qiáng)術(shù)中鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)減輕術(shù)后疼痛程度；較大劑量2組患者的術(shù)中OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分和首次疼痛VAS評(píng)分差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明0.75μg/kg和1.0μg/kg劑量的右美托咪定加強(qiáng)術(shù)中鎮(zhèn)靜及減弱術(shù)后疼痛的作用效果沒有差異。使用1.0μg/kg劑量的右美托咪定患者心動(dòng)過緩的發(fā)生率顯著高于其他2組。有研究表明外周注射右美托咪定是通過收縮血管，延長(zhǎng)局部麻醉藥物吸收時(shí)間以及直接作用外周血管和神經(jīng)而發(fā)揮與血管內(nèi)注射相類似的臨床作用[15-16]。

綜上所述，0.75 μg/ kg的右美托咪定輔助羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢手術(shù)能在獲得較好麻醉效果的同時(shí)降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得臨床推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

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第一作者：李茹，本科，主治醫(yī)師，研究方向：麻醉臨床，Email：599355066@qq.com。