王 巖

（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院優(yōu)生優(yōu)育研究所彩超室，遼寧 沈陽 110016）

隨著二胎政策的開放和輔助生殖技術(shù)水平的提高，許多高齡孕產(chǎn)婦呈逐年增多趨勢，隨之，產(chǎn)科急診的發(fā)生率也不斷上升[1]。眾所周知，彩色多普勒超聲在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用極為廣泛[2]，具有較高的準確性及特異性等優(yōu)勢[3]。所以我們要利用超聲的多角度、靈活等優(yōu)勢來為更多的孕產(chǎn)婦服務(wù)，提高診斷水平減少誤診率，為臨床提供更多的有用的信息降低母胎病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年1月至2018年10月在我院夜間急診就診的400名孕婦，年齡在20～45歲，孕周在28～40周。其中無剖宮產(chǎn)史353例，有剖宮產(chǎn)史147例。以上患者檢查方式均取得患者本人或家屬知情同意。

1.2 儀器與方法：應(yīng)用美國GE-S6 彩色多普勒超聲儀，腹式探頭頻率為4.0～8.0 MHz。腹式檢查時，孕婦取仰臥位，必要時充盈膀胱。經(jīng)會陰檢查時，孕婦取截石位，并應(yīng)用消過毒的腹部探頭覆蓋保護套置于孕婦會陰處進行掃查，同時告知此操作為非侵入式十分安全使其放松配合檢查。根據(jù)病情需要，腹式和經(jīng)會陰聯(lián)合檢查提高診斷準確率。常規(guī)產(chǎn)科急診需確定胎兒數(shù)目，胎位，胎心率胎動，測量胎兒大小，是否有臍帶繞頸及臍帶的形態(tài)，觀察胎盤位置及與宮頸的關(guān)系，記錄有效宮頸長度及閉合情況以及羊水量等，存留圖像，并根據(jù)其臨床癥狀查找原因，為臨床提供有用的數(shù)據(jù)，結(jié)束檢查后及時跟蹤其預(yù)后情況。

1.3 診斷標準：晚孕期急腹癥包括：胎盤早剝、兇險性前置胎盤、宮頸功能不全、血管前置、子宮破裂、胎兒窘迫等。①胎盤早剝：是妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，是妊娠晚期比較兇險的并發(fā)癥，起病急驟、發(fā)展迅速，若處理不及時可危及母兒生命[4]。超聲典型聲像圖顯示胎盤異常增厚或胎盤邊緣掀起，胎盤與宮壁間出現(xiàn)邊界不清的液性低回聲區(qū)或混合回聲區(qū)等。②前置胎盤：妊娠28周后，胎盤附著位置較低，其下緣緊鄰或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置在胎先露下方，是孕晚期出血最常見原因。超聲聲像圖表現(xiàn)為胎盤下緣緊鄰或覆蓋宮頸內(nèi)口上方，同時觀察胎盤后間隙與胎盤實質(zhì)及周圍血流情況，注意有無胎盤植入等情況。超聲顯示，在胎膜內(nèi)走行的臍血管橫跨與宮頸內(nèi)口之上，位置固定，彩色多普勒顯示為胎兒血管頻譜。③宮頸功能不全：主要是由宮頸先天發(fā)育不良和后天損傷引起[5]。有效宮頸長度不足2.5 cm，或?qū)m頸管呈“U”“V”形擴張或完全消失可明確診斷，一旦確診應(yīng)及時處理，以降低晚期習慣性流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生率。④前置血管：胎盤血管走形于胎膜，接近或?qū)m頸宮頸內(nèi)口，沒有胎盤或臍帶保護，當有胎盤下緣與宮頸內(nèi)口接近或存在副胎盤及臍帶帆狀附著是應(yīng)格外注意胎盤臍帶插入口的位置，排除前置血管。當腹式超聲顯示宮頸內(nèi)口不滿意時應(yīng)聯(lián)合會陰超聲法，仔細分辨是否存在血管前置并與臍帶先露相鑒別。

2 結(jié)果

經(jīng)產(chǎn)科急診結(jié)果包括：胎膜早破87例，胎盤早剝8例，其中經(jīng)產(chǎn)后正是確診5例，誤診1例，漏診2例；臍帶密螺旋41例，宮頸功能不全47例，其中均經(jīng)會陰聯(lián)合腹式檢查，有效宮頸長度均＜2.5 cm，宮頸管呈“V”或“U”形擴張。前置胎盤21例，中央性前置胎盤6例，邊緣性前置胎盤15例，均經(jīng)會陰聯(lián)合腹式檢查，產(chǎn)后中央性前置胎盤均已確診，邊緣性前置胎盤確診7例，誤診4例，漏診4例。胎兒窘迫心率減速7例，胎死宮內(nèi)9例。

3 討論

晚孕產(chǎn)科急診具有病情變化快、進展迅速、無典型臨床表現(xiàn)等特點，嚴重時可危及母兒生命[6]。經(jīng)會陰超聲具有簡單快速無創(chuàng)，可重復(fù)性強等優(yōu)勢，易于讓孕婦接受。在晚孕期急診檢查中當腹式超聲受到胎頭遮擋等情況時會陰超聲能縮短檢查距離，無需充盈膀胱，可清晰顯示胎盤與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，還能觀察后壁胎盤與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，但穿透深度有限，然而晚孕期如單純采用會陰超聲檢查時對前置胎盤的診斷符合率較低[7]。所以經(jīng)會陰聯(lián)合腹式超聲檢查胎盤位置及宮頸情況，明顯提高了檢查的準確性[8]

胎盤早剝?nèi)菀渍`診和漏診是因為病情存在一定差異性，聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜或檢查人員資歷尚淺經(jīng)驗不足以及受腹壁厚度等因素影響圖像分辨率等，此時，應(yīng)結(jié)合病史及臨床癥狀，擴大掃查范圍，降低干擾因素，做出準確的判斷。診斷前置胎盤時，當子宮前壁下段閉合局部收縮或母體膀胱過度充盈均可能導(dǎo)致前置胎盤的假象，或胎頭下降局部遮擋后壁胎盤下緣以及受母體腹壁等因素均可誤診或漏診情況，此時可聯(lián)合腹式及會陰超聲適當充盈膀胱減少干擾辨別假象，提高診斷的準確率。

綜上表明經(jīng)會陰聯(lián)合腹式超聲具有快速、無創(chuàng)、安全、準確性高等優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于晚孕產(chǎn)科急腹癥中，然而超聲也存在一定的局限性，所以對檢查者也提出了一定的挑戰(zhàn)。不斷積累工作經(jīng)驗降低假陽性，提高診斷準確性，更好的為婦產(chǎn)科臨床提供有利依據(jù)和加強產(chǎn)前超聲的質(zhì)量控制。