栗夢曉，趙文霞

(1．河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州450046；2．河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450008)

趙文霞，教授，碩士、博士生導師，現(xiàn)任河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院大內(nèi)科主任、消化科主任，為內(nèi)科學科帶頭人，第5批全國名老中醫(yī)專家學術(shù)經(jīng)驗繼承人.趙文霞教授在35年臨床實踐中講究辨證論治，注重整體治療，對干燥綜合征、郁證、梅核氣等疑難雜病頗有研究.現(xiàn)僅就趙文霞教授對干燥綜合征的認識及治療經(jīng)驗作簡要探析，以饗同道.

干燥綜合征是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫疾病，臨床因唾液腺和淚腺受損、功能下降而出現(xiàn)口干、眼干癥狀，伴呼吸系統(tǒng)、皮膚、陰道等外分泌腺及器官受累的表現(xiàn)[1].流行病學顯示，其男女發(fā)病比例約為1∶9，40歲以上的女性好發(fā)此病[2].現(xiàn)代醫(yī)學對其具體發(fā)病機制尚未完全明確，認為主要與內(nèi)分泌異常、免疫失衡、外分泌腺細胞異常凋亡等因素有關(guān).西醫(yī)治療多采用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等，不良反應較多且臨床療效欠佳.中醫(yī)古籍文獻中并無干燥綜合征的具體病名，目前多將其歸于“燥證”“燥痹”等范疇.歷代醫(yī)家對本病的治療常常用藥單一，收效欠佳[3].趙文霞教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，經(jīng)方與時方靈活化裁，運用生脈散、益胃湯、杞菊地黃湯合方加減治療干燥綜合征，療效顯著，現(xiàn)將其治療該病的經(jīng)驗總結(jié)如下.

1 病因病機

趙文霞教授認為干燥綜合征的發(fā)生主要責之于脾胃，與肝腎密切相關(guān).機體中津液起著濡養(yǎng)滋潤作用，一旦津液的生成、輸布、排泄發(fā)生障礙，會出現(xiàn)一系列津乏液少、臟腑失榮、機體失養(yǎng)的表現(xiàn).中醫(yī)認為全身津液的輸布依賴于肺、脾、胃、肝、腎，《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布.”[4]說明脾胃一升一降，調(diào)節(jié)全身津液輸布，若脾胃受損，無力推動，則水道不利，津液不能上承，出現(xiàn)口干、眼干.《素問·玉機真臟論》曰：“脾為孤臟，中央土以灌四旁.”若中央脾胃健運，津液氣化轉(zhuǎn)輸則周流不息，氣血充沛，四肢百骸方得以充養(yǎng).《太素·臟腑氣液》云：“脾足太陰脈，通于五谷之液，上出廉泉，故名日涎.”提示唾液分泌與脾密切相關(guān).因肝主疏泄，若肝氣條達，則各臟腑經(jīng)絡之氣運行暢達有序，氣能行津，氣行則津布.腎為“先天之本”，是人體生命之本源，五行屬水，育真陰，涵真陽，故腎陰為人體陰液之根.趙文霞教授在總結(jié)前人經(jīng)驗并結(jié)合自己臨床實踐，認為干燥綜合征雖表現(xiàn)為肝腎不足，但卻與脾胃不足、津液不布關(guān)系密切，故強調(diào)辨證從脾胃入手，治療以恢復體內(nèi)津液代謝為本.飲食不節(jié)，嗜食肥甘、辛辣油膩之品，或饑飽失宜，損傷脾胃氣血，則脾失健運，不能為胃行其津液，則津液不能上承，上失滋潤而出現(xiàn)口干、舌干等癥狀.津液生化乏源或久視傷血，則肝內(nèi)貯藏血液減少，濡潤不能，則雙目干澀.若后天失養(yǎng)，加之先天肝腎不足，則可出現(xiàn)口干、眼干、腰膝酸軟、關(guān)節(jié)不利、乏力、耳鳴、夜寐欠安等癥狀.

2 辨治特色

2．1 治“燥”重在氣陰雙補 趙文霞教授認為脾胃氣虛是本病發(fā)病的基礎(chǔ)之一.《脾胃論》曰：“若胃氣本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也.”故在滋養(yǎng)胃陰的同時應調(diào)補脾胃之氣，以達氣陰雙補之效.常用藥物為太子參、黃芪，其中太子參益氣生津且不助熱，為益氣養(yǎng)陰之佳品.《本草備要》中記載黃芪能“益元氣，壯脾胃”，為補養(yǎng)脾氣之上品.兩藥合用，質(zhì)輕清而不滋膩，補脾胃而不助燥.趙文霞教授認為陽明主津液，胃為五臟六腑之海，胃中津液一枯，則臟腑皆失潤澤，故治療采用益胃湯滋養(yǎng)胃陰，方中重用生地黃、麥冬，二者味甘性寒，功擅養(yǎng)陰清熱、生津潤燥、甘涼益胃；沙參、玉竹養(yǎng)陰生津，可加強沙參、麥冬養(yǎng)陰之功.全方一派甘寒潤澤之品，飲入于胃，以復其陰，陰復則燥消.

2．2 調(diào)津兼顧疏理肝氣 氣對津液有化生、推動、固攝作用.肝主疏泄，其性喜條達而惡抑郁，肝氣條達，則氣機調(diào)暢，全身臟腑經(jīng)絡之氣運行有序，氣行則津布.肝氣的疏泄可促進津液的輸布代謝，使氣血調(diào)和，脈絡通利，故趙文霞教授在治療干燥綜合征時強調(diào)兼顧疏理肝臟氣機，常用藥物為醋柴胡、醋郁金、炒白芍等，從氣調(diào)治，以助全身津液之布散.

2．3 酌情加用活血化瘀藥 《醫(yī)學入門》言：“蓋燥則血澀而氣液為之凝滯.”[5]趙文霞教授認為本病病程較長，脾胃陰津虧耗日久，失于運化，則致痰飲水濕內(nèi)聚，氣滯濕阻，血流不暢則成血瘀，即所謂的“氣分失治，則延及于血”.另一方面，瘀血久留，化熱生燥，傷津更甚，燥瘀互結(jié)，故而造成病勢更加纏綿復雜[2].瘀久化熱，更傷津液，日久則口干咽干加重；瘀血阻滯肌肉關(guān)節(jié)，則表現(xiàn)為筋骨肌肉關(guān)節(jié)疼痛、活動不利等，故活血化瘀應貫穿治療全過程[6].趙文霞教授在臨床治療時常酌情加用活血化瘀藥，如桃仁、丹參、川芎、赤芍等，活血通絡，使瘀血得化，助津液通調(diào).

2．4 巧用引經(jīng)藥與專藥 干燥綜合征發(fā)病之基雖在中焦，但病位在上，表現(xiàn)為口干、眼干、舌干等.《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“葛根，味甘，平.主消渴；身大熱，嘔吐；諸痹；起陰氣，解諸毒.”趙文霞教授在治療過程中善用葛根，一者升陽明清氣以治口渴，二者取其通絡之性，以改善肌肉關(guān)節(jié)疼痛之癥.《本草衍義補遺》云：“牛膝能引諸藥下行.”因本病發(fā)病之本在于肝腎不足，趙文霞教授在補肝腎同時常加用牛膝，一者補益肝腎，二者引諸味補肝腎藥下行，三者活血以通利肢節(jié)筋脈.《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“石斛，味甘平.主傷中；除痹，下氣；補五臟虛勞羸瘦，強陰.久服厚腸胃；輕身延年.”趙文霞教授在辨證基礎(chǔ)上常加用石斛，涼而不寒，滋而不膩，為滋胃益腎之上品，與葛根合用，能有效緩解口干癥狀.

3 病案舉隅

患者，女，47歲，主因“口眼干燥兩年余”于2018年4月21日初診.患者2017年3月于當?shù)啬翅t(yī)院診斷為“干燥綜合征”，近6個月口服甲潑尼龍片對癥治療，體重增加5 kg，且效果欠佳，為求中醫(yī)藥診治來診.刻下癥：口舌干燥，咽干，伴兩目干澀無淚，乏力，頭暈耳鳴，心煩潮熱，腰膝酸軟，皮膚干燥，食欲欠佳，饑不欲食，眠一般，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，舌體瘦，舌面光滑無苔，舌下脈絡增粗顯露，脈細.實驗室檢查示：抗核抗體譜(ANA)(＋)，抗SSA(＋)、抗SSB(－)，紅細胞沉降率(ESR)45 mm/第1小時；類風濕因子98 IU/m L；淚流量測定：左眼3 mm，右眼4 mm；角膜熒光染色陽性；頜下腺造影示：雙側(cè)頜下腺攝取及排泌功能降低.唇腺活檢：淋巴細胞浸潤，部分腺體重度萎縮.辨證屬胃陰虧耗、肝腎陰虛型，治以滋養(yǎng)胃陰、補益肝腎為主，予以生脈散、益胃湯、杞菊地黃湯合方加減.組方：生黃芪10 g，太子參15 g，白術(shù)10 g，生地黃15 g，沙參12 g，干石斛12 g，五味子15 g，玉竹15 g，枸杞子15 g，菊花15 g，山藥12 g，澤瀉15 g，葛根12 g，川牛膝10 g，丹參10 g，醋郁金10 g.15劑，水煎服.二診患者自訴口舌干、眼干、目干等癥狀較前好轉(zhuǎn)，一般癥狀減輕，近日眠差，多夢易醒，舌干少苔，脈細數(shù).給予上方加炒酸棗仁15 g，首烏藤15 g，合歡皮10 g，10劑，水煎服.三診患者自覺癥狀較前好轉(zhuǎn)，口中自覺已有少量津液，又取藥10劑，并囑其清淡飲食.服藥治療3個月后口眼干燥癥狀明顯改善，一般癥狀消失.復查淚流量測定示：左眼6 mm，右眼7 mm，角膜熒光染色陽性；實驗檢查示：抗SSA(－)、抗SSB(－)，類風濕因子20 IU/m L，ESR 19 mm/第1小時.隨訪6個月病情穩(wěn)定.

按語：此案患者口舌干燥，咽干，伴兩目干澀無淚，結(jié)合抗核抗體譜、淚流量測定、分泌腺造影等西醫(yī)檢查，明確診斷為干燥綜合征，長期服用激素類西藥雖可暫時緩解部分癥狀，但不良反應大，且效果不佳.患者服用中藥后，癥狀改善明顯，說明中醫(yī)藥在治療干燥綜合征方面具有優(yōu)勢.方中黃芪、太子參、白術(shù)補氣健脾生津；生地黃、干石斛善補腎陰，腎陰足則胃陰足，使生化有源；沙參、玉竹養(yǎng)陰生津，專在肺胃；枸杞子、菊花、山藥平補肝腎，枸杞子、菊花尤可養(yǎng)肝明目，緩解眼干，療效確切；患者舌質(zhì)暗紅，舌下絡脈增粗顯露，病程長久，久病入絡，加入葛根、丹參以活血通絡；葛根、牛膝一升一降，并合用郁金，以疏理全身氣機，可達氣血同調(diào)之效；五味子五味具備，酸味居多，可澀精益氣，與甘味藥合用，酸干化陰；澤瀉氣寒而性沉降，為逐水行濕之要藥，可恢復膀胱氣化，與諸藥合用，相反之中有相成之力.二診時，患者服藥后口舌干、眼干、目干癥狀明顯好轉(zhuǎn)，睡眠欠佳，加入炒酸棗仁、首烏藤、合歡皮以養(yǎng)心安神.三診患者口中已有津液，提示陰液漸復.患者服藥3個月后未再復發(fā)，也佐證了從脾胃著眼是治療干燥綜合征的有效經(jīng)驗.

4 小結(jié)

趙文霞教授治療干燥綜合征靈活運用經(jīng)方及時方，隨證化裁，滋胃陰以生津，補脾疏肝活血以行津，補肝腎以治本化津.由于本病易復發(fā)，且療程長，趙文霞教授常囑患者切勿“稍安即棄”，堅持服藥，并時刻保持情志舒暢，飲食清淡、忌辛辣油膩，方能取得滿意療效.