袁 靜，江 遜，尚 磊

(1.空軍軍醫(yī)大學衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室，陜西 西安 710032；2.中國人民解放軍第960醫(yī)院信息科,山東 濟南 250031；3.空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院兒科，陜西 西安 710038)

有研究表明，飲食習慣通常在4歲左右形成，且一旦形成將會持續(xù)到成年期[1-2]，而兒童及其成年期的飲食行為受兒童期照護人的喂養(yǎng)行為影響，盡早識別兒童照護人的不合理喂養(yǎng)行為并及時干預，對培養(yǎng)健康的飲食習慣、預防兒童期超重和肥胖具有重要意義。

喂養(yǎng)行為內(nèi)涵豐富，表現(xiàn)形式多樣，且影響因素復雜，借鑒心理學中的行為測量思想，用問卷或量表對其進行測量與評價是切實可行的。本文對國內(nèi)外有關(guān)喂養(yǎng)行為問卷的研制與應(yīng)用情況進行綜述分析，旨在通過比較國內(nèi)與國外同類研究的差距，為喂養(yǎng)行為評價工具的選擇或開發(fā)提供參考依據(jù)。

1國外研究進展

國外學者已經(jīng)開發(fā)了一些關(guān)于照護人喂養(yǎng)行為的評價工具，這些問卷或量表從不同的角度對喂養(yǎng)行為進行測量，均具有較好的信度和效度，可用于本國或本地區(qū)兒童照護人喂養(yǎng)行為的評價。根據(jù)研究目的和側(cè)重點的不同，可大致歸納為兩大類。

1.1對喂養(yǎng)行為、觀念、態(tài)度的評價

1.1.1兒童喂養(yǎng)問卷

Birch等人[2]于2001年編制的兒童喂養(yǎng)問卷(child feeding questionnaire，CFQ)主要測量父母的喂養(yǎng)行為、觀念和態(tài)度，是目前應(yīng)用最為廣泛的喂養(yǎng)行為評價工具。CFQ共包括31個條目、7個維度，其中，4個維度用來測量與兒童肥胖相關(guān)的照護人認知，包括對喂養(yǎng)責任、自身體重、兒童體重的認知、對兒童體重的擔憂；另外3個維度評價父母的控制措施和對兒童喂養(yǎng)的態(tài)度，包括限制喂養(yǎng)、逼迫喂養(yǎng)和監(jiān)督喂養(yǎng)。很多學者將CFQ修訂和翻譯成不同語言，并在不同種族、不同收入的人群中進行了信度、效度檢驗，主要包括低收入拉美裔母親[3]、希伯來人[4]、瑞典人[5]、西班牙人[6]、土耳其人[7]、華裔美國人[8]等，除個別維度外，檢驗結(jié)果均基本令人滿意。由于CFQ較好的測量可靠性及其版本的多樣性，Hughes等人多次將其作為評價其他喂養(yǎng)行為問卷的效標使用。該問卷的局限性在于它側(cè)重于評價照護人的消極喂養(yǎng)行為(如限制喂養(yǎng)、逼迫喂養(yǎng)和監(jiān)督喂養(yǎng)等)，缺少對積極喂養(yǎng)行為(如教育、示范喂養(yǎng)等)的評價。

1.1.2學齡前兒童喂養(yǎng)問卷

Baughcum等人[9]開發(fā)的學齡前兒童喂養(yǎng)問卷(preschooler feeding questionnaire，PFQ)由32個條目組成，通過喂養(yǎng)困難、擔心兒童過度進食或超重、逼迫兒童多吃、用食物安撫兒童、擔心兒童低體重、兒童掌控的喂養(yǎng)關(guān)系、喂養(yǎng)互動期間的結(jié)構(gòu)、與年齡不相稱的喂食8個維度對父母喂養(yǎng)行為、觀念和態(tài)度進行評價。Jain等人于2004年將PFQ用于2～5歲非裔美籍兒童母親的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，受試者對其中3個維度(喂養(yǎng)困難、強迫兒童多吃、用食物安撫兒童)的理解不一致，進行修訂后提高了該問卷的信效度。Seth等人于2007年將PFQ修訂為西班牙語版本后，探索性因子分析結(jié)果與其原始維度結(jié)構(gòu)并不一致，且其中3個維度(兒童掌控的喂養(yǎng)關(guān)系、喂養(yǎng)互動期間的結(jié)構(gòu)、瓶子喂養(yǎng))的內(nèi)部一致性信度不高(Cronbach’sα系數(shù)小于0.40)，說明原始問卷語言和文化背景的差異使受試者對條目的理解產(chǎn)生歧義，影響了調(diào)查結(jié)果。

1.1.3綜合性喂養(yǎng)實踐問卷

Musher-Eizeman等人[10]認為現(xiàn)有問卷對家長的喂養(yǎng)行為涵蓋并不全面，于是結(jié)合CFQ和PFQ構(gòu)建了綜合性喂養(yǎng)實踐問卷(comprehensive feeding practices questionnaire，CFPQ)。CFPQ包含49個條目、12個維度(監(jiān)督飲食、情感調(diào)節(jié)、食物獎勵、兒童控制、示范行為、體重限制、健康限制、營養(yǎng)教育、鼓勵平衡、逼迫進食、健康環(huán)境、參與食物準備)。新西蘭的Haszard等人[11]，巴西的Warkentin等人[12]針對本國人群對該問卷進行了修訂，均獲得較滿意的信、效度。CFPQ比其他問卷評價內(nèi)容更加全面，特別是納入了積極喂養(yǎng)行為的評價，如示范、教育性喂養(yǎng)、鼓勵均衡營養(yǎng)等，研究者可以通過CFPQ更好地理解照護人喂養(yǎng)行為，尋找影響喂養(yǎng)行為的各種因素，以便對喂養(yǎng)行為進行及時干預和指導。

1.2對喂養(yǎng)方式與策略的評價

1.2.1父母喂養(yǎng)方式問卷

Wardle等人[13]編制的父母喂養(yǎng)方式問卷(parental feeding style questionnaire，PFSQ)包含27個條目、4個維度，將家長的喂養(yǎng)方式區(qū)分為情感性、方法性、鼓勵性、控制性喂養(yǎng)四種。其中，情感性喂養(yǎng)是指為調(diào)節(jié)兒童情感而進行的喂養(yǎng)，方法型喂養(yǎng)則是在喂養(yǎng)過程中把食物作為獎勵兒童的一種方法。Heather等人于2008年對PFSQ問卷進行了修訂，擴充了“限制性喂養(yǎng)”維度，形成了包含32個條目、5個維度的修訂版問卷，調(diào)查結(jié)果表明，不同地區(qū)、不同社會經(jīng)濟水平和不同教育程度的照護人，其喂養(yǎng)方式是不同的。

1.2.2照護者喂養(yǎng)方式問卷

Hughes等人[14]針對低收入人群(如西班牙裔、非裔)的喂養(yǎng)方式評價編制了照護者喂養(yǎng)方式問卷(caregivers’feeding style questionnaire，CFSQ)。該問卷共有19個條目，通過對兒童要求和相應(yīng)的不同程度，將照護人喂養(yǎng)方式區(qū)分為權(quán)威(高要求高響應(yīng))、專制(高要求低響應(yīng))、縱容(低要求高響應(yīng))、置之不理(低要求低響應(yīng))4種類型，其后期的信效度檢驗研究驗證了CFSQ的可靠性，并證明了喂養(yǎng)方式與照護人的種族相關(guān)。

1.2.3顯性與隱性控制問卷

Ogden等人[15]編制了顯性與隱性控制問卷(overt and covert control questionnaire，OCCQ)，主要評價家長對兒童吃零食行為的顯性和隱性控制程度。該問卷共有9個條目，2個維度，其中，顯性控制(overt control)維度包含4個條目，是指喂養(yǎng)過程中兒童能夠感知到的比較明顯的控制行為；隱性控制(covert control)維度包含的5個條目，用于檢測照護人通過對家庭飲食環(huán)境改變實現(xiàn)的兒童不易感知到的比較隱性的控制行為。同時，Ogden以CFQ問卷中測評喂養(yǎng)控制行為的三維度(限制喂養(yǎng)、逼迫進食、監(jiān)督喂養(yǎng))為效標測試了OCCQ與CFQ的相關(guān)性，證明了它們對喂養(yǎng)控制行為測量的針對性不同，說明OCCQ是對CFQ的有益補充。Brown等人于2008年將該問卷擴充為12個條目、4個維度，將控制行為進一步細化為對零食和正餐的顯性和隱性控制，研究其對兒童飲食方式和體重的影響，證實了照護人控制行為與兒童飲食方式的相關(guān)性，但未發(fā)現(xiàn)照護人控制行為與兒童身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)的相關(guān)性。

1.2.4喂養(yǎng)需求問卷

喂養(yǎng)需求問卷(the feeding demands questionnaire，F(xiàn)DQ)是意大利的Faith等[16]編制的基于照護人報告的問卷，包含8個條目、3個維度(憤怒/沮喪喂養(yǎng)、食物數(shù)量的要求、食物類型的要求)，調(diào)查結(jié)果表明該問卷能有效評估照護人對于兒童就餐依從性的需求和控制信念，不同的需求和信念會導致不同的喂養(yǎng)行為。

1.2.5父母喂養(yǎng)實踐控制

美國Murashima等人[17]為了更全面地評估低收入家庭中母親對兒童的各類控制行為開發(fā)了父母喂養(yǎng)實踐控制(control in parental feeding practices，CPFP)。該量表包含24個條目、7個維度，較全面地評價了照護人對兒童喂養(yǎng)的各種控制行為，如直接控制、間接控制和對飲食環(huán)境的控制。

1.2.6喂養(yǎng)策略問卷

美國的Berlin等人[18]編制的喂養(yǎng)策略問卷(feeding strategies questionnaire，F(xiàn)SQ)，共包含32個條目、6個維度(用餐結(jié)構(gòu)、一致的用餐時間安排、兒童控制的進食、家長控制的進食、餐間進食、鼓勵光盤)。他們結(jié)合Davies等[19]人的AYCE(about your child’s eating)量表對其所在社區(qū)和某兒科診所的2～6歲兒童進行了調(diào)查，證實了FSQ 6因子結(jié)構(gòu)的合理性和可接受的內(nèi)部一致性信度。

1.2.7照護人喂養(yǎng)實踐問卷

Tschann等人[20]針對具有肥胖高風險的墨西哥裔美國人編制了照護人喂養(yǎng)實踐問卷(parental feeding practices questionnaire，PFPQ)，主要圍繞照護人對兒童飲食的控制行為和以兒童為中心的喂養(yǎng)實踐來創(chuàng)建條目池。問卷最終保留了63個條目，14個維度，共識別出4種喂養(yǎng)方式：積極參與喂養(yǎng)、逼迫進食、使用食物控制兒童行為、限制食物數(shù)量，該研究結(jié)果表明父親與母親在喂養(yǎng)實踐中存在差異，且4種喂養(yǎng)實踐方式均與兒童BMI相關(guān)。

1.2.8喂養(yǎng)實踐和結(jié)構(gòu)問卷

澳大利亞的Jansen等人[21]針對2歲兒童(21～27月齡)的母親開發(fā)了包含9個維度、40個條目的喂養(yǎng)實踐和結(jié)構(gòu)問卷(the feeding practices and structure questionnaire，F(xiàn)PSQ)。其中4個維度(不信任食欲、行為獎勵、飲食獎勵、說服性喂養(yǎng))反映了非響應(yīng)的喂養(yǎng)實踐；另外5個維度(結(jié)構(gòu)膳食設(shè)定、結(jié)構(gòu)膳食定時、家庭膳食設(shè)定、顯性限制和隱性限制)反映了膳食環(huán)境和限制結(jié)構(gòu)。Jansen等[22]在其后續(xù)的研究中將該量表簡化為7個維度(舍棄了不信任食欲和家庭膳食設(shè)定維度)、28條目的FPSQ-28版本，并驗證了該量表的測量穩(wěn)定性[23]，表明該量表能有效評估2～5歲兒童7種喂養(yǎng)構(gòu)成的變化。

1.2.9父母喂養(yǎng)結(jié)構(gòu)和控制問卷

美國Savage等[24]編制的父母喂養(yǎng)結(jié)構(gòu)和控制問卷(the structure and control in parent feeding,SCPF)主要評價父母積極的喂養(yǎng)行為，如怎樣通過設(shè)定合理的飲食范圍和路線來激發(fā)兒童的自我調(diào)節(jié)能力。通過對334名1～3歲兒童照護人的調(diào)查，探索性因子分析得到包括2個維度、22個條目的結(jié)構(gòu)模型和2個維度、12個條目的控制模型，4個維度分別定義為：基于結(jié)構(gòu)因子的限制接觸、規(guī)律喂養(yǎng)和基于控制因子的限制進食、逼迫進食，各維度Cronbach’sα系數(shù)均大于0.70，說明SCPF能夠客觀評價照護人的喂養(yǎng)行為。

2國內(nèi)研究進展

近年來，隨著我國超重和肥胖兒童的增加，照護人喂養(yǎng)行為對兒童飲食行為及體重的影響得到了國內(nèi)專家的普遍關(guān)注。他們對喂養(yǎng)行為的評價與測量研究多是對國外量表的漢化修訂或采用自行設(shè)計的問卷，如陳琴和黃萍等人于2017年分別采用自行設(shè)計的喂養(yǎng)方式調(diào)查問卷對青少年兒童肥胖的影響進行了調(diào)查。由于研究目的和側(cè)重點不同，問卷結(jié)構(gòu)差異較大，難以對測量結(jié)果進行比較和評判。謝健等人于2007年對CFSQ進行漢化修訂后，對我國5個城市的3～5歲兒童照護人進行的測試結(jié)果顯示，雖然漢化版CFSQ具有可接受的信度，但驗證性因子分析結(jié)果并不理想。Liu等人[25]對CFQ進行了漢化修訂，選取CFQ問卷中的21個條目對254名中國和澳大利亞1～4歲兒童的照護人進行了調(diào)查，但是其調(diào)查結(jié)果與原始問卷的維度不完全一致。Ma等人[26]以CFQ和CFPQ為參考，編制了包括28個條目、10個因子結(jié)構(gòu)的幼兒喂養(yǎng)問卷(young child feeding questionnaire，YCSQ)，并對上海某社區(qū)197名6～18月齡的嬰幼兒照護人進行了調(diào)查，結(jié)果表明，超重嬰兒BMI的快速增加與不合理的喂養(yǎng)態(tài)度和行為有關(guān)，但他們未報道是否按照標準流程編制量表并進行嚴格的信效度評價。鄭麗霞等人也對CFQ進行了漢化修訂，選取CFQ的31個條目中的26個條目對上海市198名3～7歲兒童的家長進行了調(diào)查，其驗證性因子分析結(jié)果得到量表的8因子結(jié)構(gòu)，與原始問卷的維度差別較大。2017年，尚磊等人采用標準的量表編制流程，開發(fā)了適合我國文化背景的《學齡前兒童照護人喂養(yǎng)行為量表》(Chinese preschooler’s caregivers feeding behavior scale，CPCFBS)，共35個條目，分為責任喂養(yǎng)、體重擔憂、飲食內(nèi)容限制、飲食觀念限制、飲食行為限制、逼迫喂養(yǎng)、監(jiān)督喂養(yǎng)7個維度，并對其信度、效度、跨組測量穩(wěn)定性、區(qū)分度進行了全面評價，量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.91，7因子累計方差貢獻率為59.27%，信度、效度和區(qū)分度均達到了統(tǒng)計學要求。

3現(xiàn)狀分析及下一步研究重點

目前國內(nèi)學者對于喂養(yǎng)行為的評價和測量仍處于起步階段。部分學者對國外問卷進行漢化修訂后的調(diào)查結(jié)果證明了由于生活環(huán)境、文化背景、飲食習慣等的巨大差異，這些問卷難以直接在我國使用，但他們開發(fā)的思路和評價的內(nèi)容對于分析中國人的喂養(yǎng)行為具有重要的參考價值。根據(jù)文獻分析，我國喂養(yǎng)行為評價研究應(yīng)當通過學習現(xiàn)行的研究方法，集合本國的研究力量，開發(fā)適合本國國情的評價工具，具體可以從以下兩方面展開研究：①喂養(yǎng)行為評價的復雜性要求評價工具必須基于準確的概念模型，能夠綜合各種表現(xiàn)和影響因素進行全面測量。目前國內(nèi)外尚未形成普遍接受的喂養(yǎng)行為概念模型，嚴重制約了評價問卷的編制。②由于我國地域廣闊，民族眾多，不同地區(qū)、民族的飲食習慣和文化存在差異，且喂養(yǎng)行為隨年齡、環(huán)境、健康狀態(tài)的變化而變化，編制能夠體現(xiàn)不同地域、民族等飲食文化與習慣特點及適用于不同特征人群的量表，能夠使喂養(yǎng)行為評價的針對性更強。