張曉南

（本溪鋼鐵（集團）總醫(yī)院血液科，遼寧 本溪 117000）

經(jīng)外周靜脈植入中心靜脈置管（PICC）是一種由外周靜脈穿刺的中心靜脈導管，其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈[1]。PICC導管留置時間可長達1年，減輕了患者多次靜脈穿刺的痛苦和操作者的壓力[2]，也避免了反復靜脈穿刺或化療藥物外滲引起的靜脈炎[3]，尤其適用于腫瘤化療患者，具有使用方便、留置時間長等優(yōu)點。PICC導管在留置期間可能出現(xiàn)導管滑脫、移位、感染、血栓形成等并發(fā)癥。并發(fā)癥的發(fā)生除與患者的年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、原發(fā)病的嚴重程度、患者依從性、家庭的支持及經(jīng)濟狀況等有關(guān)外，導管能否安全、長期使用，與置管后的日常維護密不可分。我院自2013年成立PICC?？菩〗M，門診設(shè)立PICC導管室，血液科、腫瘤內(nèi)、外科分別安排經(jīng)專業(yè)培訓的PICC?？谱o士?，F(xiàn)將我血液科PICC導管維護的體會綜述如下。

1 資料與方法

自2015年12月至2017年2月，我科室留置PICC導管的患者共24例，其中男11例，女13例，年齡32～72歲，平均52歲；其中白血病患者9例，非霍奇金淋巴瘤患者8例，淋巴瘤患者5例，骨髓瘤患者1例；經(jīng)頭靜脈留置者3例，肘正中靜脈留置者7例，貴要靜脈留置者11例，于肘上超聲引導下留置者3例。期間因病情變化患者死亡2例，發(fā)生PICC導管相關(guān)感染患者1例，靜脈血栓形成1例，導管脫出1例。

2 護 理

患者行PICC導管置管后首次更換敷料（穿刺后24 h）在PICC導管室進行，其后住院期間維護由科室PICC?？谱o士進行，維護頻率視患者具體情況每周維護1～2次。

維護方法：①維護前，觀察穿刺點有無紅腫、滲血、滲液，敷料有無潮濕、脫落，觀察導管外露長度，測量臂圍（用皮尺測量肘正中上方10 cm處臂圍）。取新正壓接頭，用0.9%生理鹽水預沖接頭待用，卸下舊接頭，用75%酒精棉簽消毒導管接頭外壁共3次（螺旋式消毒，每次環(huán)形消毒10周），順序：順時針-逆時針-順時針，連接新接頭，用15 mL生理鹽水，15 mL肝素鈉溶液分別脈沖式?jīng)_洗導管。②更換透明敷料 首先在四周以0°角平拉透明敷料，用拇指輕壓穿刺點，自下而上除去原有透明敷料，評估穿刺點有無異常，導管有無移位，洗手，打開PICC換藥包，戴無菌手套，左手持紗布覆蓋在正壓接頭上，提起導管，右手持75%酒精棉球擦拭皮膚，注意避開穿刺點直徑1 cm處，去脂消毒3次，方法：由內(nèi)向外，順序：順時針-逆時針-順時針，消毒范圍10 cm以上，待干后夾取碘伏棉球以穿刺點為中心順時針消毒皮膚導管，取第二個碘伏棉球逆時針消毒皮膚導管，同時左手翻轉(zhuǎn)導管，取第3個碘伏棉球順時針消毒皮膚導管至導管連接器翼形部分，消毒范圍直徑10 cm以上；待干后以75%酒精棉球脫碘，避開穿刺點直徑1 cm處；待干，調(diào)整導管位置，S形固定導管于思樂扣上，無張力放置透明敷料，用手按壓導管邊緣及透明敷料四周，使其緊貼皮膚，用免縫膠帶貼于透明敷料下緣，標注維護日期，導管植入長度及操作者，填寫PICC維護記錄單。

3 PICC導管維護異常時的處理

3.1 PICC導管相關(guān)感染：我科室留置PICC導管的24名患者中，發(fā)生PICC導管感染1例，患者女性，45歲，診斷為急性早幼粒細胞白血病M3型、乳腺惡性腫瘤術(shù)后，PICC導管為彩超引導下肘關(guān)節(jié)上留置，患者依從性好，能每周維護PICC導管1次，導管留置第6個月患者住院化療期間，于化療第15天發(fā)生間斷高熱（體溫39 ℃）伴寒顫，導管穿刺處細菌涂片查到革蘭陽性細菌，血培養(yǎng)回報生長黑色埃希菌，考慮為PICC導管相關(guān)感染，給予萬古霉素1000 mg每日2次靜滴、頭孢他啶2.0 g每日2次靜滴抗炎治療，拔出PICC導管，后患者體溫恢復正常，病情好轉(zhuǎn)后出院。分析原因：患者女性，應從性好，經(jīng)濟狀況可，能定期維護導管，PICC導管留置于肘關(guān)節(jié)上，受肢體活動影響小，導管無移位、脫出，患者定期化療，白細胞少，免疫功能低下，考慮患者感染主要原因為免疫功能低下所致。

3.2 靜脈血栓形成：24例留置PICC導管的患者中，發(fā)生靜脈血栓1例，患者女性，50歲，診斷為急性早幼粒細胞白血病，化療前在頭靜脈處留置PICC導管，留置導管第42天，留置側(cè)肢體出現(xiàn)紅腫，患者述疼痛，沿導管走行有條索狀硬結(jié)，觸之皮溫高，考慮為靜脈血栓形成，行彩色超聲檢查，提示靜脈血栓形成，給予低分子肝素鈣4100抗Ⅹa因子日2次皮下注射抗凝治療，局部行50%硫酸鎂日3次局部濕敷，治療5 d，肢體紅腫、條索狀硬結(jié)明顯減輕，因患者要求，拔出PICC導管，留置導管處紅腫消退，患者化療結(jié)束病情好轉(zhuǎn)出院。原因分析：PICC相關(guān)血栓是指導管外壁或血管內(nèi)壁血凝塊的形成[4]，臨床上PICC置管后血栓形成的概率很小，發(fā)生率為2.47%，導管留置在頭靜脈處是發(fā)生靜脈血栓的主要原因。

3.3 PICC導管脫出：24例留置PICC導管的患者中，1例患者發(fā)生PICC導管滑脫，患者女性，65歲，診斷為彌漫大B細胞淋巴瘤，化療前于貴要靜脈留置PICC導管，置管后第2天，患者夜間不慎將導管脫出8厘米，考慮導管脫出較長，將導管拔出。原因分析：患者老年女性，診斷為淋巴瘤，心理壓力大，初次留置PICC導管，對PICC導管缺乏了解，自覺不適，夜間睡眠中無意識狀態(tài)脫出導管。護理方面：護士告知不夠詳細，3M貼外周稍有開啟未引起重視，心理護理尚有不足。對留置PICC導管的患者應做好心理護理，加強對患者和家屬使用導管注意事項的告知，發(fā)現(xiàn)3M貼有開啟、滲血、潮濕及時更換敷料，妥善固定，夜間要加強巡視。

4 討 論

PICC導管作為近年來興起的臨床輸液新途徑，為腫瘤化療患者及長期輸液的患者減輕了液體外滲、化療藥物刺激及多次穿刺帶來的痛苦，但PICC 導管使用過程中導管相關(guān)感染、血栓形成、導管脫出等并發(fā)癥的預防也不容小覷，臨床上我們要規(guī)范維護導管，做好留置導管注意事項的告知，加強對導管使用情況的觀察，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理，最大程度上避免并發(fā)癥發(fā)生的可能性，從而充分發(fā)揮PICC導管的優(yōu)點，使其在臨床上廣泛、有效的應用。