俞國雨 徐 杰

（福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 福建省立醫(yī)院骨二科，福建 福州 350001）

一期雙髖置換能夠減少麻醉和住院次數(shù)，減少總費(fèi)用，使患者更早的康復(fù)。而直接前入路（DAA）下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)符合快速康復(fù)理念，將其應(yīng)用在一期雙髖置換手術(shù)中，臨床報(bào)道較少?，F(xiàn)回顧性分析2014年11月至2017年9月福建省立醫(yī)院骨科采用平臥位DAA入路一期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)27例（54髖）患者的臨床資料，探討其可行性及臨床療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2014年11月至2017年9月福建省立醫(yī)院骨科采用平臥位DAA入路一期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)27例（54髖）其中男性15例，女性12例，年齡28～65歲，平均（45.1±7.2）歲，麻醉分級(jí)為Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)，均無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。雙側(cè)股骨頭缺血壞死17例（ARCO分期Ⅲ～Ⅳ期），強(qiáng)直性脊柱炎累及雙髖6例，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良伴骨性關(guān)節(jié)炎4例（CroweⅠ型2例，CroweⅡ型2例）。術(shù)前Harris評(píng)分為15～53分，平均（37.5±8.6）分。

1.2 手術(shù)方法：手術(shù)均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師完成。麻醉方式均為全身麻醉，切皮前15 min與手術(shù)結(jié)束時(shí)各靜脈滴注氨甲環(huán)酸1.0g?；颊呷∑脚P位，恥骨聯(lián)合置于手術(shù)床折疊部，消毒雙下肢，在髂前上棘外、下各2 cm，闊筋膜張肌中部做一長6～12 cm的切口，切開闊筋膜張肌表面肌膜，鈍性分離后進(jìn)入Hueter 間隙?！肮ぁ毙颓虚_關(guān)節(jié)囊，按照術(shù)前模板計(jì)劃位置截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭。清理髖臼周圍骨贅及盂唇，逐號(hào)磨挫，以髖臼橫韌帶走向?yàn)閰⒄?，打入髖臼杯，裝入內(nèi)襯。松解后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，折疊手術(shù)床，使髖關(guān)節(jié)過伸，同時(shí)內(nèi)收外旋位，顯露股骨近端。用自制拉鉤“Lifttop”頂住股骨近端，充分松解大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)面關(guān)節(jié)囊，降床使股骨近端充分抬離。依次擴(kuò)髓，安裝股骨柄，試模滿意后，裝入球頭復(fù)位。沖洗后打入“雞尾酒（含氨甲環(huán)酸1.0 g）”，常規(guī)不放置引流管，縫合傷口。同法行對(duì)側(cè)置換。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后3、6、9 h再給予氨甲環(huán)酸1.0 g各1次。術(shù)后第1天早晨給予抗凝藥抗凝，48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵止痛，后改為塞來昔布口服。術(shù)后當(dāng)天即可在床上行股四頭肌鍛煉及踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第1天可拄拐下地行走。

療效評(píng)估指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間、失血量、住院天數(shù)等臨床指標(biāo)。觀察有無血管神經(jīng)損傷、股骨近端骨折、傷口愈合不良或感染、下肢血栓、假體脫位等并發(fā)癥。術(shù)后第2天拍攝雙髖關(guān)節(jié)正位片，并分別在術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，并記錄Harris評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前術(shù)后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

本組27例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間16～45個(gè)月，平均（22.0±9.1）個(gè)月。手術(shù)時(shí)間平均（115.1±15.5）min，術(shù)中失血量平均（481.3±112.0）mL，住院天數(shù)平均（6.6±2.7）天，末次隨訪Harris 評(píng)分平均（94.5±2.6）分，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后8 例患者出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀，隨訪2～6個(gè)月后好轉(zhuǎn)。3例傷口延遲愈合。未發(fā)生股骨近端骨折、感染等其他并發(fā)癥。影像學(xué)末次隨訪見假體位置良好，無假體周圍明顯透亮線。

3 討 論

Wykman和Olsson對(duì)雙髖病變患者進(jìn)行步態(tài)分析后認(rèn)為，除非雙側(cè)都接受了手術(shù)，否則無法恢復(fù)正常的行走[1]。若一期完成手術(shù)，不但可以更快康復(fù)，還可減少麻醉和住院次數(shù)，降低總費(fèi)用。但Ritter等[2]認(rèn)為一期雙髖置換術(shù)后早期活動(dòng)困難，異位骨化發(fā)生率高，住院時(shí)間及康復(fù)時(shí)間延長。也有一些報(bào)道認(rèn)為一期較分期手術(shù)具有更高血栓發(fā)生率、輸血率、再住院率，且出院后需要去康復(fù)機(jī)構(gòu)的比例明顯增加[3]。一項(xiàng)瑞典髖關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示對(duì)于年齡大于75歲、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、ASA分級(jí)大于Ⅱ級(jí)的患者行一期雙髖置換90天內(nèi)的病死率增加[4]。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的提高，快速康復(fù)理念的普及和應(yīng)用，使得手術(shù)創(chuàng)傷減少，康復(fù)加快，圍手術(shù)期血栓等并發(fā)癥降低，越來越多醫(yī)師愿意嘗試一期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。Kim等[5]研究認(rèn)為對(duì)雙側(cè)股骨頭壞死患者行一期置換在控制下肢長度、術(shù)后關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量等方面優(yōu)于分期置換。最近一項(xiàng)Meta分析納入了共13項(xiàng)研究，其中一期置換17762例，分期置換46147例，結(jié)果顯示一期置換具有更低的嚴(yán)重全身并發(fā)癥、更少深靜脈血栓發(fā)生、更短的手術(shù)時(shí)間[6]。本組在病例選擇上較為嚴(yán)格，平均年齡（45.1±7.2）歲，ASA分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)，均無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，故術(shù)后均無出現(xiàn)心、腦、肺等全身并發(fā)癥。在一期雙髖置換中我們特別注重氨甲環(huán)酸全身及局部應(yīng)用，故本組患者平均失血量較少。我們認(rèn)為，選擇合適的患者，結(jié)合應(yīng)用快速康復(fù)理念，能夠減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，一期置換安全可行。

DAA是一個(gè)真正的神經(jīng)、肌肉間隙入路，符合現(xiàn)代微創(chuàng)及快速康復(fù)理念，近年來得到越來越多關(guān)節(jié)醫(yī)師的關(guān)注。Zawadsky等[7]將DAA與后路入路進(jìn)行了比較，顯示DAA組出住院天數(shù)明顯縮短，疼痛控制要求明顯降低，術(shù)后功能評(píng)分增加。徐杰等[8]研究對(duì)比了DAA與后外側(cè)保留梨狀肌微創(chuàng)入路，發(fā)現(xiàn)DAA術(shù)后不用體位限制使得早期功能恢復(fù)快。傳統(tǒng)一期雙髖置換術(shù)常采用后外側(cè)入路，術(shù)中需更換體位，不但增加手術(shù)時(shí)間和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，也增加手術(shù)器械暴露時(shí)間，增加感染機(jī)會(huì)。我們認(rèn)為平臥位DAA結(jié)合一期雙髖置換可能具有以下幾方面優(yōu)點(diǎn)：①DAA的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，能夠彌補(bǔ)一期置換創(chuàng)傷大、康復(fù)困難的不足，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院天數(shù)；②采取平臥位，術(shù)中方便透視，髖臼假體安放更加精準(zhǔn)，雙下肢長度能夠獲得更好的控制，使手術(shù)更加精確；③術(shù)中不用更換體位，減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)時(shí)間，增加了手術(shù)的安全性。本組大部分患者術(shù)后第1天即可拄拐下地行走，平均住院天數(shù)較短（6.6±2.7）d。術(shù)后護(hù)理簡單，無需去康復(fù)機(jī)構(gòu)，末次隨訪Harris評(píng)分平均（94.5±2.6）分，臨床療效好。因此，我們認(rèn)為DAA作為一種微創(chuàng)手術(shù)入路，將其與一期置換相結(jié)合，能夠發(fā)揮比傳統(tǒng)后外側(cè)入路更大的優(yōu)勢。

DAA最常見的并發(fā)癥是股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，但不會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙，且隨時(shí)間推移癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，不存留后遺癥。本組患者有9例患者出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，隨訪2～6個(gè)月后好轉(zhuǎn)。本組出現(xiàn)3例傷口愈合不良，究其原因可能是術(shù)中過度牽拉或擠壓傷口，筆者認(rèn)為，DAA手術(shù)不應(yīng)過度追求小切口，縫合前若皮膚及脂肪挫傷明顯，可修整后再縫合。DAA手術(shù)難點(diǎn)在于股骨側(cè)松解，若松解不足，近端顯露不充分容易導(dǎo)致股骨近端骨折。DAA具有一定的學(xué)習(xí)曲線，在學(xué)習(xí)曲線過程中不但手術(shù)時(shí)間長，而且容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，若此時(shí)行一期雙髖置換必然會(huì)導(dǎo)致更多并發(fā)癥，給患者帶來傷害。因此我們建議行DAA一期雙髖置換的術(shù)者應(yīng)當(dāng)要已渡過學(xué)習(xí)曲線，且仍常規(guī)開展DAA術(shù)，這樣才能充分發(fā)揮DAA的優(yōu)勢。另外我們可以選擇一些合適的患者，配合適當(dāng)?shù)墓ぞ吆图袤w，有利于手術(shù)操作和假體的植入，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，直接前入路（DAA）下行一期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有良好的臨床效果，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢。但術(shù)者需具有良好的DAA經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格把控適應(yīng)證，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，以減少手術(shù)并發(fā)癥。