王真紅 安 健 謝 熙*

（福建省婦幼保健院，福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，福建 福州 350001）

子宮內(nèi)存在骨性結(jié)構(gòu)是一種十分罕見的臨床現(xiàn)象，其病因主要有子宮內(nèi)膜化生，異型增生，營養(yǎng)不良鈣化和胎骨殘留[1]。其中，既往中期妊娠流產(chǎn)鉗刮術(shù)后導(dǎo)致的胎骨殘留是最常見的病因，國內(nèi)外偶有個案報道。宮腔內(nèi)胎骨殘留常見的臨床表現(xiàn)包括繼發(fā)性不孕，月經(jīng)過多，不規(guī)則子宮出血，慢性盆腔疼痛，陰道分泌物增多和陰道骨質(zhì)碎片排出等，缺乏特異性[2-3]。即便利用B超、宮腔鏡檢查等輔助檢查能夠協(xié)助診斷，臨床上胎骨殘留仍常被誤診為其他疾病，難以及時準(zhǔn)確診斷并進(jìn)行臨床處理?；诖耍疚膶ξ以航陙硎罩蔚膶m內(nèi)胎骨殘留患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),探討其臨床特征及診療策略，以期指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2012年11月至2018年2月，福建省婦幼保健院收治并確診為宮內(nèi)胎骨殘留患者,收集所有患者的既往病史、臨床表現(xiàn)、婦科檢查、超聲檢查、磁共振檢查、治療情況（手術(shù)方式）、組織病理結(jié)果和隨訪結(jié)果。

1.2 診治方法：根據(jù)臨床表現(xiàn),有中期妊娠引產(chǎn)鉗刮術(shù)史,宮腔鏡下或全子宮切除標(biāo)本見宮腔內(nèi)有骨樣組織并經(jīng)病理確診即可明確診斷。治療方式包括宮腔鏡下直視取出骨組織并刮出內(nèi)膜組織送病理檢查或行全子宮切除術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。所有病例均住院觀察,術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染。隨訪主要采用定期門診復(fù)查、電話隨訪相結(jié)合的方式，以手術(shù)時間為隨訪起始時間，隨訪截止時間為2019年9月。隨訪內(nèi)容包括：臨床癥狀改善情況，婦科檢查，盆腔彩超或磁共振檢查等。

2 結(jié)果

2.1 胎骨殘留的臨床特征：其中4例典型患者平均年齡44.25歲，2例為絕經(jīng)后女性，2例為育齡期女性。所有患者均有中期妊娠引產(chǎn)、鉗刮史。在臨床癥狀上，1例為陰道排液1次；1例為輕度慢性盆腔痛10余年，未重視及診治，于體檢時發(fā)現(xiàn)宮腔病變；2例為繼發(fā)不孕。彩超上，所有患者均提示宮腔內(nèi)強(qiáng)回聲，其中2例據(jù)超聲聲像及病史即擬診胎骨殘留；1例初步考慮診斷子宮內(nèi)膜息肉；1例考慮占位性病變，腫瘤待排除，其進(jìn)一步行盆腔磁共振檢查提示子宮右側(cè)壁團(tuán)塊影，考慮肌瘤伴脂肪變性，初步擬診宮腔病變性質(zhì)待查：子宮黏膜下肌瘤？子宮內(nèi)膜惡性病變？治療上，3例行宮腔鏡檢查+宮腔內(nèi)容物取出術(shù)；1例行全子宮+雙附件切除術(shù)。所有患者均手術(shù)順利，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后隨訪：對其中4例典型患者術(shù)后隨訪至2019年9月，平均隨訪時間46.75個月，最長82個月。其中2例婦科檢查及彩超未見明顯異常，復(fù)查血清腫瘤標(biāo)志物正常范圍；2例繼發(fā)不孕患者在術(shù)后均成功自然受孕并足月順娩。

3 討 論

在臨床上，宮腔內(nèi)胎骨殘留病史長短不一，其診斷基于詳細(xì)的病史詢問，并結(jié)合彩超、子宮輸卵管造影及磁共振協(xié)診，最后通過宮腔鏡檢查方可明確診斷[4-9]。傳統(tǒng)的治療方法主要為刮宮或子宮切開甚至子宮切除，隨著宮腔鏡手術(shù)的開展，宮腔鏡直視下取出胎骨已成臨床治療的首選方法。

宮腔內(nèi)胎骨殘留大多可無癥狀，國內(nèi)外的病例報道中，此類患者多數(shù)因繼發(fā)不孕就診。其致不孕的可能機(jī)制是殘留宮腔的胎骨作為異物起到類似于宮內(nèi)節(jié)育器的作用，并引起子宮內(nèi)膜發(fā)生輕度慢性非細(xì)菌性炎性反應(yīng)，阻礙受精卵著床而致使患者不孕。但這種改變往往是可逆的，患者常在取出胎骨后成功妊娠。本文中2例患者因繼發(fā)不孕就診，均有明確中期妊娠引產(chǎn)后清宮史，結(jié)合彩超聲像及病史，均在初步診斷時即考慮本病，給予宮腔鏡治療后均成功自然受孕并足月順娩。由于本病罕見，育齡期患者容易因診治延誤而錯過最佳生育年齡，因此對于多年不孕并有中期妊娠引產(chǎn)后清宮史的患者，應(yīng)考慮到本病，及時診治。

宮內(nèi)胎骨殘留也可表現(xiàn)為異常的陰道流血或排液。在絕經(jīng)后女性中，宮腔內(nèi)胎骨殘留可能因彩超及磁共振掃描結(jié)果不典型而被疑診或誤診為“子宮內(nèi)膜癌”[2]。晚期本文中1例患者因絕經(jīng)后異常陰道排液就診我院，初步診斷考慮宮腔病變性質(zhì)待查：子宮黏膜下肌瘤？子宮內(nèi)膜惡性病變？行全子宮+雙附件切除術(shù)，術(shù)后病理排除子宮內(nèi)膜病變并確診為胎骨殘留。本例中全子宮+雙附件切除術(shù)是基于患者的年齡、臨床表現(xiàn)并充分知情同意后決定的，但考慮到本病并非惡性病變，且無潛在致子宮內(nèi)膜惡性病變證據(jù)，子宮切除顯然是不必要或不合理的。因此，對本病充分認(rèn)識，與子宮內(nèi)膜惡變鑒別，從而避免不必要的全子宮切除術(shù)，這在臨床工作中值得重視。

此外，本病還是慢性盆腔痛的病因之一，國內(nèi)外亦有相關(guān)個案報道[10-12]。其可能的機(jī)制是持續(xù)存在的宮內(nèi)骨化物質(zhì)可能導(dǎo)致子宮激惹和炎性反應(yīng)，引起局部的前列腺素水平升高，從而造成慢性盆腔疼痛。本文中1例患者表現(xiàn)為輕微的慢性盆腔痛，癥狀持續(xù)時間達(dá)10余年，在宮腔鏡手術(shù)后慢性盆腔痛癥狀得到明顯改善。慢性盆腔痛雖非致死性疾病，但若癥狀綿延，久治不愈，則對患者工作、生活影響巨大。臨床上，對于有中期妊娠引產(chǎn)清宮史的慢性盆腔痛患者，及時排除或確診本病，去除病因，能夠有效減輕患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量。總而言之，宮腔內(nèi)胎骨殘留作為一種罕見疾病，其診斷存在一定難度。其繼發(fā)于中期妊娠引產(chǎn)清宮術(shù)后的患者，彩超、磁共振等影像學(xué)檢查有很高的診斷價值，且具備方便、無創(chuàng)傷等特點(diǎn)。治療方面，宮腔鏡直視下殘留胎骨取出是簡單、有效的治療手段。臨床工作中，本病臨床表現(xiàn)不典型，主要應(yīng)與子宮內(nèi)膜病變相鑒別，同時，需要在診治不孕癥及慢性盆腔痛患者時考慮到本病。在明確診斷并去除病因后，多數(shù)患者能有良好的臨床預(yù)后。