朱立欣

（海城市中心醫(yī)院，遼寧 海城 114200）

顱內(nèi)感染的發(fā)病率和病死率較高，按照感染部位可以分為腦膜炎、腦炎、室管膜炎。又可以分為先天性和后天性。腦膿腫是腦炎的特殊階段，需要及早的診斷和治療。引起腦膿腫的病原體主要有細(xì)菌、真菌、寄生蟲等。腦膿腫常見病因有鄰近臟器器官及遠(yuǎn)隔部位的感染、頭部外傷、血源性、醫(yī)源性及隱源性等[1]。近年來腦膿腫的患者明顯減少，而且隨著抗生素的普及和不合理使用，導(dǎo)致腦膿腫患者的臨床表現(xiàn)不典型，也導(dǎo)致患者的影像學(xué)正常也不具有典型性[2]。本文收集本院于2013年～2017年診治的13例腦膿腫患者，均行CT及MR檢查，總結(jié)影像學(xué)特征以提高對腦膿腫的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2013年～2017年在本院診治的13例患者，其中男性患者8例，女性患者5例，年齡在9～51歲，平均25.2周歲。全部患者行CT和MR檢查。臨床表現(xiàn)8例早期患者有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身乏力、肌肉酸疼等感染癥狀，其中3伴有其他部位化膿性感染病灶。5例患者上述癥狀不明顯，以顱內(nèi)壓增高和局灶性體征為主，表現(xiàn)為頭痛、惡性、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫、2例患者出現(xiàn)精神意識障礙、感覺運(yùn)動障礙。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增高，以中性粒細(xì)胞為主。

1.2 檢查方法：CT掃描采用SIEMENS雙源CT（SOMATOM Definition Flash）。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流380 mAs，層厚7.0 mm，掃描范圍從聽眥線至顱頂。MR采用GE MEDICAL SYSTEMS Signa HDxt GEHCGEHC（1.5T）和8通道線圈，協(xié)助患者取仰臥位，掃描范圍包括全腦，層厚/層間距=6.0thk/1.0sp。增強(qiáng)檢查時使用高壓注射器（MRDRAD）靜脈團(tuán)注Gd-DTPA0.1mmol/kg。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)：13例患者行CT檢查，8例患者表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)邊緣模糊不清的不規(guī)則形低密度灶，有輕度的占位效應(yīng)，2例患者病灶內(nèi)密度不均，增強(qiáng)后可見斑點(diǎn)狀強(qiáng)化改變。5例患者可見類圓形的低密度膿腔，膿腫壁的CT值與腦組織接近，占位效應(yīng)明顯。其中2例患者膿腫壁均勻完整、內(nèi)緣光滑、較薄，余3例患者膿腫壁略厚而且不均勻，邊緣模糊不清，1例患者可見小的壁結(jié)節(jié)影。增強(qiáng)后可見膿腫壁強(qiáng)化明顯，壁完整、厚度均勻一致，壁結(jié)節(jié)同時強(qiáng)化，灶周水腫帶亦無強(qiáng)化。

2.2 MR表現(xiàn)：13例患者均做MR及增強(qiáng)檢查。8例患者可見病變呈長T1長T2異常信號影，未見包膜及膿腔形成，其中3例患者病變區(qū)內(nèi)膿液信號呈不均勻T1等信號影，占位效應(yīng)較輕。其余5例患者見膿腫壁形成，膿腔和水腫帶表現(xiàn)為長T1長T2信號影，膿腫壁為T1等信號、T2等或低信號的環(huán)形信號。增強(qiáng)后膿腫壁顯著環(huán)形強(qiáng)化，表現(xiàn)為均勻完整的薄壁，膿腔無強(qiáng)化。延遲掃描，可見膿腫壁強(qiáng)化厚度增加，壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度與膿腫壁強(qiáng)化一致。膿腫中央DWI受限高信號，ADC值較低。

3 討 論

腦膿腫是腦實(shí)的局灶性感染，其中85%以上由細(xì)菌感染引起，國內(nèi)主要是鏈球菌和葡萄球菌感染。一半的患者通過鄰近組織的擴(kuò)散進(jìn)入腦內(nèi)，主要位于顳骨及鄰近鼻竇處。血源性感染約占1/3以上，好發(fā)于皮層或皮髓質(zhì)交界處。發(fā)病年齡以兒童和青壯年，男性多于女性[3]。臨床癥狀和影像表現(xiàn)與膿腫的部位、大小、致病菌的毒力和機(jī)體易感狀況有關(guān)。根據(jù)病原體入侵的時間，將腦膿腫分為早期腦炎期、晚期腦炎期，早期包膜期和晚期包膜期4個階段[4]。影像學(xué)分期與病理學(xué)分期稍有區(qū)別，分為3期即腦炎期、化膿期及包膜形成期。腦炎期主要發(fā)生在白質(zhì)區(qū)，因?yàn)槟X白質(zhì)血運(yùn)較少、抵抗力較弱。表現(xiàn)為幕上腦白質(zhì)區(qū)的水腫，伴有微小出血灶和軟化灶。CT典型特征為稍低或低密度灶并且病灶周圍邊緣模糊不清[5-6]。增強(qiáng)后無強(qiáng)化改變，伴有輕度占位效應(yīng)。MR表現(xiàn)為病變范圍較小，呈不規(guī)則形等、長T1長T2信號影，T2Flair高信號，灶周見長T1、T2水腫帶，經(jīng)常有輕到中度的占位現(xiàn)象，增強(qiáng)掃描病灶早期強(qiáng)化不明顯，隨著炎癥的進(jìn)一步發(fā)展可見病灶斑片狀、環(huán)形強(qiáng)化，腦表膿腫鄰近腦組織腦回樣強(qiáng)化是因?yàn)橹車苎仔詳U(kuò)張引起的，晚期腦炎期灶周水腫達(dá)到高峰。由于此時包膜沒有形成，影像表現(xiàn)和腦梗死、高級別膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、脫髓鞘假瘤有相似之處?；撈诤桶ば纬善谑侵覆≡顑?nèi)感染組織壞死液化，逐漸形成膿腔，周圍炎性肉芽組織及膠質(zhì)增生。早期包膜出現(xiàn)在感染10～13 d，患者病灶部位壞死大面積擴(kuò)散，新生血管及纖維母細(xì)胞大面積出現(xiàn)[7]。周圍水腫及占位是最明顯時期。包膜的形成與機(jī)體抵抗力和細(xì)菌毒力有關(guān)。晚期包膜病灶感染部位新生血管、纖維母細(xì)胞及炎性細(xì)胞減少，但膠原纖維及纖維細(xì)胞使得其內(nèi)壁變得更加光滑[8]。此時膿腫開始縮小，水腫及占位相應(yīng)減輕。典型的包膜期腦膿腫組織學(xué)上分為5個帶：①中心壞死帶；②含巨噬細(xì)胞和纖維細(xì)胞的炎性增生帶；③膠原包膜帶；④新生血管和成纖維細(xì)胞炎性增生帶；⑤反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生及腦水腫帶[9]。膿腫內(nèi)部常見為干酪樣壞死組織，包含細(xì)菌、炎性細(xì)胞，大分子蛋白等，由于膿腫的內(nèi)部張力較大，膿腫壁薄弱位置易破潰，膿液向外溢出形成多房膿腫。CT可以顯示位于病灶中心的低密度膿腔，膿腔內(nèi)偶見液氣平面或液液平面。膿腔與水腫帶之間見等密度膿腫壁，壁厚度3～6 mm，厚度均勻，完整。此時病灶周圍的水腫較之前減輕。增強(qiáng)掃面，膿腔內(nèi)壞死組織無強(qiáng)化，膿腫壁顯示不同級別強(qiáng)化[10]。MR可見不規(guī)則形長T1、長T2信號影，其中環(huán)狀等或低信號影。膿腫包膜在T1WI顯示不清，在T2WI為一光滑的、薄壁的低信號“暗帶”，為膿腫包膜的特征性表現(xiàn)[11]。其病理基礎(chǔ)是包膜內(nèi)活動性巨噬細(xì)胞大量堆積。注射對比劑后見膿腫壁明顯均勻環(huán)狀強(qiáng)化，壁薄、厚度均勻，外緣模糊不清，靠近腦室一側(cè)的膿腫壁較薄，與少血供有關(guān)。外側(cè)可見云絮狀強(qiáng)化區(qū)，經(jīng)過治療后可以縮小。延遲強(qiáng)化的膿腫壁厚度增加，表明血腦屏障被破壞。由于膿腔壞死組織為包含蛋白質(zhì)、炎性細(xì)胞等黏稠物質(zhì)，導(dǎo)致水分子的擴(kuò)散運(yùn)動受限，膿腫腔呈長T1長T2，DWI呈受限高信號，表觀彌散系數(shù)（ADC）值低，ADC 圖呈低信號。腦腫瘤壞死囊變區(qū)在DWI上呈低信號，ADC值增高，ADC 圖呈高信號[12-13]，MRS乳酸峰增高。腦膿腫鄰近的腦膜異常強(qiáng)化，長度大于3 cm提示腦膜異常強(qiáng)化。部分小膿腫可見結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，強(qiáng)化結(jié)節(jié)是膿腫壁肉芽組織或未壞死成分中有豐富的毛細(xì)血管和擴(kuò)張增生的小血管。多房性膿腫可見花環(huán)狀強(qiáng)化。此期的影像需要與轉(zhuǎn)移瘤、高級別膠質(zhì)瘤，淋巴瘤、腦膜瘤、腦包蟲病、相鑒別。

綜上所述，CT和MR對診斷腦膿腫有重要的意義，能夠精準(zhǔn)的確定病灶部位及大小，為臨床的分期及治療提供重要的依據(jù)。