尚海峰

（遼寧省鞍山市臺安縣恩良醫(yī)院普外科，遼寧 鞍山 114100）

肝臟是人體最大的實質(zhì)性器官，質(zhì)地脆，在受到外力作用時容易出現(xiàn)損傷，尤其是嚴(yán)重的肝破裂患者，如果診治不及時，患者很快會出現(xiàn)失血性休克，危及患者的生命。有關(guān)統(tǒng)計顯示，外傷性肝破裂在腹部臟器損傷中僅次于脾破裂和腎挫傷，占腹部臟器損傷的5%～20%[1]。肝破裂程度Ⅲ級及以上者為嚴(yán)重肝破裂，此類患者往往合并有嚴(yán)重的顱腦及肢體損傷，患者病死率極高，有效的控制出血是提高預(yù)后和降低病死率的關(guān)鍵。很多報道也指出，手術(shù)治療肝破裂能徹底清除淤血和凝固的血塊，止血迅速徹底，在提高患者預(yù)后和降低并發(fā)癥方面優(yōu)于保守治療，適用于各種肝破裂程度患者[2]。我科通過手術(shù)治療嚴(yán)重外傷性肝破裂，取得了顯著的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我科從2016年1月至2017年12月收治的37嚴(yán)重外傷性肝破裂患者為研究對象，所有患者均通過手術(shù)治療。其中男性21例，女性16例，年齡19～71歲，平均年齡（41.42±7.69）歲；車禍傷21例，高空墜落傷8例，鈍器砸傷3例，擠壓傷3例，銳器扎傷2例，其中17例有不同程度的休克。

1.2 手術(shù)方法：患者開腹后用吸引器快速吸除腹腔內(nèi)的積血和血凝塊，找到肝破裂位置，觀察肝臟損傷程度，清理創(chuàng)口。損傷程度較輕者，可先壓迫止血，然后采用間斷褥式縫合關(guān)閉法縫合創(chuàng)口；損傷程度重、出血兇猛者，需先結(jié)扎斷裂的膽管和血管，然后在創(chuàng)口處填塞大網(wǎng)膜或者凝膠海綿止血縫合，術(shù)后留置引流管引流。

2 結(jié)果

37例患者中29例病情好轉(zhuǎn)出院，總有效率78.4%。死亡7例，其中嚴(yán)重顱腦損傷死亡3例，嚴(yán)重血氣胸死亡1例，失血性休克死亡2例，多器官功能衰竭死亡1例。轉(zhuǎn)院1例。37例患者中術(shù)后再出血3例，膽漏1例，腹部切口感染1例，肝膿腫1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.2%。

3 討 論

外傷性肝破裂往往出血迅猛，病情復(fù)雜，若不及時診治會危及患者生命，有統(tǒng)計顯示肝破裂的總病死率在10%～20%，而肝損傷程度在Ⅲ級及以上的嚴(yán)重肝破裂患者其病死率更是高達(dá)50%。肝破裂6 h內(nèi)的病死率最高，其原因主要為失血性休克[3]，因此早發(fā)現(xiàn)，早治療，盡早手術(shù)止血是提高患者生存率的關(guān)鍵。本研究中，我們對37例嚴(yán)重肝破裂患者早期行手術(shù)治療，總有效率為78.4%，病死率18.9%，臨床療效滿意。

外傷性肝破裂可分為保守和手術(shù)兩種治療方式。有專家指出：肝損傷程度Ⅰ級和Ⅱ級的患者可先采用藥物提高凝血功能和預(yù)防感染的方法保守治療，觀察患者腹腔內(nèi)出血情況，止血效果不佳者可轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)；肝損傷程度在Ⅲ級及以上者，要及早行手術(shù)治療，開腹手術(shù)能迅速清除腹腔內(nèi)積血，減少了有毒物質(zhì)的吸收，同時能迅速找到出血部位后縫合止血，在止血效果和患者恢復(fù)方面明顯優(yōu)于保守治療[4]。也有研究認(rèn)為開腹手術(shù)治療后患者并發(fā)癥發(fā)生率高于保守組，但手術(shù)患者肝臟損傷程度要明顯高于保守治療組，不能排除并發(fā)癥發(fā)生率與肝臟損傷程度有關(guān)[5]。肝臟創(chuàng)緣周圍組織的損傷屬于可逆性損傷，內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定能加快創(chuàng)傷修復(fù)，因此肝破裂患者要及早應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，采取營養(yǎng)支持和保肝治療，減少藥物對肝臟造成的二次損傷，同時要有效預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等其他并發(fā)癥的發(fā)生[6]。本組中術(shù)后再出血3例，膽漏1例，腹部切口感染1例，肝膿腫1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.2%。

損傷控制性手術(shù)在創(chuàng)傷外科領(lǐng)域已經(jīng)提出20余年，它與傳統(tǒng)外科手術(shù)的不同之處在于不一次性完成復(fù)雜的手術(shù)，而是根據(jù)患者病情緊急程度，初期先進(jìn)行必要的、簡單快速的手術(shù)操作，如清除淤血、止血等，然后快速關(guān)腹，在用簡單操作控制病情進(jìn)展的情況下保留進(jìn)一步手術(shù)的條件，患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室后進(jìn)一步通過止血藥物、抗生素、營養(yǎng)支持、糾正休克等使患者獲得復(fù)蘇時間，然后再選擇適當(dāng)?shù)臅r機(jī)進(jìn)行二期手術(shù)，對損傷部位實施確切性治療[7]。肝破裂患者往往合并有其他組織器官的嚴(yán)重?fù)p傷，此時患者處于衰竭狀態(tài)，生理功能紊亂，此時進(jìn)行大型復(fù)雜的手術(shù)會使患者的生理紊亂進(jìn)一步加重，增加復(fù)蘇難度，單純手術(shù)成功并不意味著搶救成功，相反可能因為患者的不耐受而加速死亡，因此損傷控制性手術(shù)的理念在外傷性肝破裂的手術(shù)治療中也具有較高的指導(dǎo)意義。