梁 雁，黃 君

(暨南大學附屬第一醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510630)

精索靜脈曲張(varicocele， VC)是男科臨床常見疾病，也是導致男性不育的常見原因之一。超聲檢查對診斷VC及分度具有重要價值，其診斷敏感度和特異度可達97%和94%[1]。近年來，隨著對VC與不育癥關系研究的不斷深入，臨床已經(jīng)意識到對VC進行正確分度并實施個體化精準治療有助于改善預后，并可在一定程度上提高患者的生育能力；但目前對于VC的超聲診斷標準及分度標準仍有爭議。本文針對相關研究進行綜述，旨在探討適用于中國人精索靜脈曲張的超聲診斷及分度標準。

1 VC的臨床診斷與分度

VC是指精索內蔓狀靜脈叢不同程度異常擴張、伸長和紆曲，在男性人群中發(fā)病率約為15%[2]。VC被認為是導致男性不育的最常見原因之一，在原發(fā)性不育患者中VC占35%，在繼發(fā)性不育患者中VC占80%[3]。目前VC導致男性不育的機制尚未完全清楚，可能與陰囊溫度升高、精液活性氧水平升高及精子DNA損傷增加等有關[4-5]。

目前體格檢查仍然是診斷VC的重要手段。根據(jù)WHO的分類標準，在適宜環(huán)境溫度下，患者以站立位接受體格檢查時，VC分可為3度：Ⅰ度，僅在瓦氏動作中觸及曲張靜脈；Ⅱ度，視診正常，但在靜息狀態(tài)下觸診可觸及曲張靜脈；Ⅲ度，靜息狀態(tài)下視診可見曲張靜脈[4]。但WHO分類標準中亦指出，體格檢查診斷VC的敏感度僅約50%，假陽性率約23%；若患者有陰囊手術史、伴發(fā)水腫、病態(tài)肥胖等，可進一步降低體格檢查的敏感度。美國生殖醫(yī)學會(American Society for Reproductive Medicine, ASRM)[5]建議采用影像學手段來評估體格檢查無法診斷的VC。近年來，超聲檢查以其實時、無創(chuàng)、可重復性等優(yōu)點被廣泛用于輔助診斷VC。此外，超聲檢查還能對VC進行更精準的分度，為進一步臨床治療提供依據(jù)。

2 VC的超聲檢查條件

超聲檢查應在溫暖的室內進行，使用預熱的超聲波凝膠，并確保受檢者處于良好的狀態(tài)。研究[6]報道，具備7～14 MHz頻率的線陣探頭和具有實時彩色多普勒功能的高頻探頭是超聲評估VC的最基本硬件設備。操作過程中須避免超聲探頭過度擠壓陰囊，以免影響血管內徑及血流動力學指標測量的準確性。

目前有關VC超聲檢查的常規(guī)體位國內外均無統(tǒng)一標準。過去常以單純仰臥位作為檢查陰囊的標準體位，但之后發(fā)現(xiàn)單純仰臥位掃查忽略了重力等因素的影響，故提出增加站立位掃查[7]。Kim等[8]對87例VC患者進行回顧性分析，認為患者站立位時進行VC檢測更精確，并因此提出站立位時靜息狀態(tài)及瓦氏動作下陰囊超聲檢查是VC的新輔助診斷方法。Karami等[9]通過對103例VC患者進行分析，亦有相似的發(fā)現(xiàn)：站立位時進行瓦氏動作是診斷VC的最佳體位，同時認為在附睪頭水平測量精索靜脈內徑較于腹股溝管、附睪體部及尾部等處測量結果更為準確。但也有研究[10-11]認為，超聲檢查診斷VC的最佳體位是聯(lián)合應用站立位及仰臥位，并在靜息狀態(tài)及瓦氏動作下分別進行掃查。

3 VC的超聲診斷標準

對于超聲診斷VC，目前并無達到共識的標準。早期認為擴張精索靜脈內徑>3 mm且瓦氏動作時擴張的精索靜脈可見反流是診斷VC的關鍵[11]，但此標準并未考慮體位等因素對靜脈內徑的影響以及檢測反流無量化指標等問題。準確測量精索靜脈內徑及反流的定性定量指標是目前VC診斷標準的研究重點。

Pilatz等[12]通過對217例VC患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)根據(jù)精索靜脈靜息狀態(tài)下最大內徑(maximum venous diameter in rest， DR)>2.45 mm或瓦氏動作下最大內徑(maximum venous diameter during Valsalva maneuver， DV)>2.95 mm預測臨床型VC的敏感度和特異度分別為84%和81%；但該研究均于仰臥位進行掃查，并未提供站立時精索靜脈內徑的數(shù)據(jù)。近期另1項研究[13]指出，根據(jù)站立位時DV>2.65 mm預測臨床型VC的敏感度和特異度分別為91%和89%。

對于超聲診斷VC，除測量靜脈內徑外，觀察血流動力學指標亦相當重要，其中最常用的指標是瓦氏動作時精索靜脈出現(xiàn)反流的持續(xù)時間(reflux time，TR )[14-15]。Goren等[16]評估TR與治療效果的關系，發(fā)現(xiàn)曲張靜脈切除術后，術前TR>4.5 s的VC患者精子質量得到了明顯改善，提示TR可能成為評估VC手術適應證的一項新的指標。

部分疑似VC患者臨床觸診時無相應癥狀，但超聲可見擴張的精索靜脈，稱為亞臨床型VC。研究[17-18]指出，亞臨床型VC對患者的危害與臨床型VC相同，早發(fā)現(xiàn)、早診斷亞臨床型VC亦是影響患者預后的關鍵。測量精索靜脈內徑及檢測瓦氏動作時精索靜脈反流也是診斷亞臨床型VC的關鍵[19]。有報道[20]指出,精索靜脈DR>3.5 mm時，94%～100%能檢測到反流，DR為2.5～3.5 mm時，65%～85%能檢測到反流；DR<2.5 mm時，1.6%～4.1%存在明顯反流。當精索靜脈DR較小(3.0～3.5 mm)時，檢測精索靜脈反流和TR可能有助于亞臨床VC的診斷。

目前國內普遍認同的VC超聲診斷標準如下[21]：①亞臨床型VC，DR≥1.8 mm或瓦氏動作時精索靜脈出現(xiàn)反流，且TR≥1 s；②臨床型VC，靜息狀態(tài)下，超聲于精索靜脈叢中檢出3支及以上精索靜脈，且其中至少1支DR>2 mm，或增加腹壓時內徑明顯增加，或瓦氏動作時精索靜脈明顯存在反流。此標準結合了精索靜脈的最大內徑及反流TR兩種診斷指標，為診斷VC提出了可靠的思路。

4 VC的超聲分度標準

超聲檢查時，精索靜脈的DR及瓦氏動作時的血管內反流不僅是診斷VC的關鍵，更是VC分度的關鍵指標。研究[22-23]指出，在靜息狀態(tài)或瓦氏動作下，精索靜脈內徑均隨臨床分度增加而增加。Karami等[9]報道，站立位瓦氏動作時，在附睪頭水平測量精索靜脈DV：Ⅰ度時DV>2.35 mm，診斷敏感度87%，特異度87%；Ⅱ度時DV>3.15 mm，診斷敏感度58%，特異度70%；Ⅲ度時DV>3.75 mm，診斷敏感度83%，特異度70%。有學者[24]發(fā)現(xiàn)，超聲測量無VC、亞臨床型VC及Ⅰ度VC的DR之間存在重疊，難以對其進行鑒別診斷，提示單純依靠測量精索靜脈DR可能難以對VC進行精準分度。

除精索靜脈擴張外，瓦氏動作下精索靜脈存在反流是VC的另一項重要超聲表現(xiàn)。研究[25]指出，TR越長，精子質量越差，VC越嚴重。因此，對反流進行定量評價可作為VC分度的另一重要依據(jù)，但如何對反流進行定量目前仍未統(tǒng)一。目前基于精索靜脈反流進行VC超聲分度的方法多種多樣。最早提出的超聲分度系統(tǒng)為將擴張的精索靜脈內反流與睪丸形態(tài)學改變相結合，利用兩種指標進行分度；但睪丸形態(tài)學改變與VC反流的相關性并未得到廣泛認同。目前提出在瓦氏動作時以精索靜脈的反流速度或TR為指標對VC進行超聲分度，可充分反映VC臨床表現(xiàn)、臨床狀態(tài)與疾病發(fā)生發(fā)展過程之間的相關性[26]。此外，Kozakowski等[27]還提出了對青少年VC患者的評估方案，采用的指標為瓦氏動作時精索靜脈的反流速度及靜息狀態(tài)下與瓦氏動作時擴張靜脈內徑的差異：瓦氏動作時精索靜脈反流速度>38 cm/s以及靜息狀態(tài)下與瓦氏動作時擴張靜脈內徑差異>20%提示青少年患者睪丸生長停滯的風險顯著增加，應盡早對其進行手術治療；而對瓦氏動作時精索靜脈反流速度≤38 cm/s以及靜息狀態(tài)與瓦氏動作時靜脈內徑差異≤20%、隨訪期間出現(xiàn)顯著的睪丸生長停滯或睪丸萎縮的患者可選擇保守治療及定期復查。Patil等[28]采用TR作為觀察指標研究VC患者，仰臥位進行瓦氏動作時，TR<1 000 ms為VC 0度(亞臨床狀態(tài))， TR 1 000～2 500 ms為VCⅠ度，TR >2 500～4 000 ms為VC Ⅱ度，TR>4 000 ms為VC Ⅲ度。

因DR和TR易測量，且結果的可重復性好，目前專家共識[21]推薦以其作為超聲分度診斷VC的指標；該共識將臨床型VC分為3度：Ⅰ度為臨床觸診陽性，超聲檢查精索靜脈DR為2.2～2.7 mm，瓦氏動作時有反流，且TR為2～4 s；Ⅱ度為臨床觸診陽性，超聲檢查DR為2.8～3.1 mm，瓦氏動作時有反流，TR為4～6 s；Ⅲ度為臨床觸診陽性，且超聲檢查DR>3.1 mm，瓦氏動作時有反流，TR>6 s。

5 問題與展望

雖然體格檢查仍是診斷VC的重要手段，但隨著超聲檢查對VC診斷及分度價值研究的不斷深入，其在VC診斷中的地位逐漸升高，甚至有報道[22]指出超聲將會成為診斷VC的“金標準”。但超聲檢查仍存在一些局限性，如檢查的最佳體位、部位并未統(tǒng)一，超聲診斷及分度的標準尚未完善，對多普勒模式下的VC血流動力學的定性定量指標尚無標準等。

通過對相關文獻進行分析，筆者認為超聲檢查VC時，宜在患者仰臥位及站立位下分別于靜息狀態(tài)下測量精索靜脈內徑，于瓦氏動作時測量TR。目前國內專家共識提供的超聲診斷及分度指標符合國內外研究現(xiàn)狀，且操作簡單易行，可在一定程度上為VC的超聲檢查提供可靠的診斷及分度標準，但尚缺乏足夠大量的實踐數(shù)據(jù)支持，仍有待進一步完善。

目前認為其他影像學檢查如CT、MRI及增強MR等均能評估腹膜后間隙及睪丸損傷情況，甚至直接觀察精索靜脈[29-30]，可作為VC的補充影像學診斷手段。彈性成像評估睪丸損傷情況已成為超聲檢查VC患者的新手段[31-32]，將來或可應用于VC超聲診斷及分度，更精準地評估VC病情，減少不必要的手術干預，提高患者的生活質量。