陳志偉,陳 曦

(1.中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)學(xué)院,河北 廊坊065000;2.河北省廊坊市公安消防支隊(duì),河北 廊坊065000)

美國(guó)國(guó)家消防中心報(bào)道,2015年度有68 085人次消防員受傷,其中7 560人次在日常訓(xùn)練過程中受傷[1]。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道,35.2%的消防訓(xùn)練傷為踝關(guān)節(jié)扭傷[2]。WATERMAN B R等報(bào)道每年約有200萬人次出現(xiàn)急性踝關(guān)節(jié)扭傷[3],72%的踝關(guān)節(jié)扭傷患者扭傷后6周到18個(gè)月會(huì)遺留一定的癥狀[4],特別是消防員日常訓(xùn)練頻率高、強(qiáng)度大,如處理不及時(shí)或處理方案不當(dāng),部分患者出現(xiàn)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。無論采取何種治療措施,無論韌帶損傷的數(shù)量,40%外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷的患者會(huì)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[5]。本文通過查閱文獻(xiàn)分析踝關(guān)節(jié)扭傷的機(jī)制,了解國(guó)內(nèi)外治療現(xiàn)狀,探討防治對(duì)策,以利于消防員繼續(xù)訓(xùn)練。

1 踝關(guān)節(jié)扭傷的機(jī)制

消防員日常訓(xùn)練中出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)扭傷的原因主要在于踝關(guān)節(jié)本身解剖特征,易于變形,外側(cè)韌帶相對(duì)弱。消防員日常訓(xùn)練中也以外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷為主,主要由于足的過度扭轉(zhuǎn)和腿的外旋[6],引起踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體損傷,主要包括前距腓韌帶(ATFL)、跟腓韌帶(CFL)和后距腓韌帶(PTFL)。韌帶的損傷情況依賴于損傷的暴力,ATFL最常受損,其次是CFL。研究表明,ATFL損傷后,足受到的內(nèi)旋力明顯增大,使其他未受損傷的韌帶受力增加[7]。單純的PTFL損傷也較少見,常合并踝關(guān)節(jié)骨折、脫位[8]。內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷較為少見,可能由于足部運(yùn)動(dòng)發(fā)生的扭轉(zhuǎn)傷更頻繁,也可能由于內(nèi)側(cè)韌帶“強(qiáng)壯”,三角韌帶較寬,而且是踝周韌帶中最強(qiáng)壯的[9]。急性內(nèi)側(cè)韌帶損傷主要是因于踝關(guān)節(jié)外翻或外旋力[10]。高位踝關(guān)節(jié)扭傷,也稱為韌帶聯(lián)合損傷,在一般人群中較少出現(xiàn),在碰撞運(yùn)動(dòng)中經(jīng)常出現(xiàn)[11],消防員日常訓(xùn)練中亦常出現(xiàn),損傷多是因足部相對(duì)于脛骨的外旋力導(dǎo)致的。踝關(guān)節(jié)扭傷可能導(dǎo)致軟組織損傷和骨折,進(jìn)一步造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[12],但是慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的病理過程與急性扭傷不同[13]。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)可能是急性扭傷后踝關(guān)節(jié)周圍本體感覺受到損傷,另外一個(gè)原因是機(jī)械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn),踝關(guān)節(jié)復(fù)合體中距骨非正?；顒?dòng)[14]。

2 踝關(guān)節(jié)扭傷的診斷

消防員踝關(guān)節(jié)體格檢查包括仔細(xì)望診、觸診、確定患者負(fù)重能力和特定損傷診斷動(dòng)作。首先,檢查腫脹和瘀斑。觸診應(yīng)包括整個(gè)腓骨、脛骨遠(yuǎn)端、足部和跟腱。韌帶損傷患者常出現(xiàn)明顯的腫脹,觸診時(shí)出現(xiàn)疼痛,韌帶結(jié)構(gòu)的壓痛是一種非特異性的發(fā)現(xiàn),但往往與結(jié)構(gòu)損傷有關(guān)。1992年STIELL提出的渥太華踝關(guān)節(jié)規(guī)則(OARs)規(guī)定的區(qū)域的壓痛可能表明出現(xiàn)骨折,這些區(qū)域包括外踝后緣或尖端、內(nèi)踝后緣或尖端、第5跖骨底部和舟狀骨。整個(gè)腓骨的觸診是很重要的,特別是在合并損傷中,因?yàn)殡韫墙颂弁纯赡苁请韫墙薓aisonneuve骨折的標(biāo)志。有腫脹、血腫、觸診局部疼痛是外踝扭傷的標(biāo)志[15],局部觸診疼痛加上血腫變色提示90%的可能性是韌帶急性損傷[16]。常用的體格檢查有前抽屜試驗(yàn)、距骨傾斜試驗(yàn)、外翻應(yīng)力試驗(yàn)、外旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、擠壓試驗(yàn)等。前抽屜試驗(yàn)陽性是高度敏感和特異的,當(dāng)與疼痛、血腫的存在相結(jié)合時(shí),診斷更為明確。距骨傾斜試驗(yàn)陽性可能表明撕裂向后延伸至CFL[17]。內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷會(huì)表現(xiàn)出腫脹和疼痛,內(nèi)踝、三角韌帶的壓痛。下脛腓聯(lián)合損傷可能有局部疼痛并伴有觸診AITFL、PITFL和內(nèi)踝的壓痛。消防員踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷應(yīng)把握以下要點(diǎn)：詳細(xì)的病史問診和仔細(xì)捕捉患者的臨床表現(xiàn)。結(jié)構(gòu)性功能不全患者的臨床體格檢查,如距骨傾斜試驗(yàn)或前抽屜試驗(yàn)呈陽性,但功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,這些測(cè)試結(jié)果可能是陰性的[18]。

3 防治對(duì)策

3.1 消防員訓(xùn)練致踝關(guān)節(jié)軟組織損傷的預(yù)防 消防員應(yīng)當(dāng)樹立牢固的預(yù)防訓(xùn)練傷理念,定期向消防員講授踝關(guān)節(jié)的簡(jiǎn)單解剖知識(shí),使消防員了解踝關(guān)節(jié)在什么位置易于扭傷等。訓(xùn)練前熱身必不可少,熱身可興奮消防員神經(jīng)、肌肉系統(tǒng),應(yīng)循序漸進(jìn)、充分、適量的并根據(jù)不同的科目進(jìn)行針對(duì)性的訓(xùn)練,如拋水帶訓(xùn)練易于扭傷踝關(guān)節(jié),應(yīng)重點(diǎn)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。消防員日常應(yīng)加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)力量的訓(xùn)練,日常健身時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)踝部健身,使踝關(guān)節(jié)韌帶更有力量。日常可進(jìn)行單腳或雙腳跳繩,增加踝周肌肉力量,從而增加踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。實(shí)踐證明,技術(shù)動(dòng)作錯(cuò)誤可造成踝關(guān)節(jié)損傷,踝關(guān)節(jié)落地時(shí)應(yīng)保持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定,消防員日常訓(xùn)練中,地面可能并不平整,踝關(guān)節(jié)無法保持穩(wěn)定的情況下,如身體失去重心時(shí),消防員應(yīng)順勢(shì)倒下,以減少對(duì)踝部的扭轉(zhuǎn)力,避免或減輕踝關(guān)節(jié)損傷。消防員穿著戰(zhàn)斗服后,本身重量增大,而靈活度降低,因此應(yīng)當(dāng)穿適合自己鞋碼的戰(zhàn)斗靴。同時(shí),盡量選擇低、寬的鞋跟,低跟可使后足在發(fā)生扭傷時(shí)減少勢(shì)能,降低踝部扭傷傷害,寬鞋跟可提高后足在運(yùn)動(dòng)中的穩(wěn)定性。杜絕盲目增加訓(xùn)練強(qiáng)度,疲勞與踝關(guān)節(jié)扭傷有一定的相關(guān)性,按照訓(xùn)練大綱科學(xué)、合理地安排運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,盡量避免運(yùn)動(dòng)量過大導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)扭傷。

3.2 消防員訓(xùn)練致踝關(guān)節(jié)軟組織損傷的治療 1978年,GABEMIRKMI醫(yī)生首次提出急性損傷的處理RICE原則,后又發(fā)展為PRICE原則,越來越多的臨床醫(yī)師開始關(guān)注踝關(guān)節(jié)扭傷后的生物力學(xué)改變,RICE原則和PRICE原則可能忽略關(guān)節(jié)活動(dòng)度等。

消防員急性踝關(guān)節(jié)扭傷的治療分為兩個(gè)階段：急性期和早期逐漸康復(fù)期。急性期治療從受傷開始后,并持續(xù)到疼痛和腫脹的消失。急性治療的重點(diǎn)是盡量減少踝關(guān)節(jié)周圍腫脹,控制疼痛,保護(hù)踝關(guān)節(jié)免受進(jìn)一步傷害。早期康復(fù)的目標(biāo)包括恢復(fù)運(yùn)動(dòng)范圍(特別是背屈)、恢復(fù)力量(特別是腓側(cè)的肌肉)、本體感覺恢復(fù)、安全恢復(fù)活動(dòng)。早期逐漸康復(fù)期可進(jìn)行力量訓(xùn)練、游泳和騎自行車等活動(dòng),有助于在保持心血管功能的同時(shí)提高力量、運(yùn)動(dòng)范圍和本體感覺,確保腳踝完全康復(fù)后,心血管動(dòng)能能夠支撐患者活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)練習(xí)范圍包括足底屈曲和背屈和內(nèi)翻或外翻運(yùn)動(dòng),只要患者無疼痛,抗阻力活動(dòng)帶亦可納入康復(fù)訓(xùn)練。完全康復(fù)后,患者可逐漸恢復(fù)體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)員應(yīng)該以簡(jiǎn)單的訓(xùn)練開始,運(yùn)動(dòng)范圍無限制時(shí)方可拆掉支具,支架允許在運(yùn)動(dòng)過程中提高本體感受反饋[19-22]。消防員踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療指征：經(jīng)保守治療癥狀無緩解的患者可以考慮手術(shù)治療(有解剖修復(fù)與非解剖腱固定術(shù)兩類),特別是患者有持續(xù)不穩(wěn)定、反復(fù)的踝關(guān)節(jié)扭傷及疼痛,職業(yè)活動(dòng)受到限制,手術(shù)的目的是重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,減少未來踝關(guān)節(jié)扭傷的風(fēng)險(xiǎn),從而減少對(duì)軟骨的損害[23]。