武英楷 劉 超

（寧陽縣第一人民醫(yī)院，山東 寧陽 271000）

膝關(guān)節(jié)由股骨遠(yuǎn)端、脛骨平臺(tái)、髕骨及周圍的韌帶組成，是人體活動(dòng)范圍最大、運(yùn)動(dòng)最復(fù)雜的負(fù)重關(guān)節(jié)。各種原因?qū)е孪リP(guān)節(jié)軟骨磨損、脫落，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、退變甚至出現(xiàn)內(nèi)外翻畸形，當(dāng)病變繼續(xù)加重，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)夜間疼痛難忍無法睡眠、屈伸活動(dòng)受限影響日常生活的情況。此時(shí)大部分患者只能將全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）作為其終末治療方式。全膝關(guān)節(jié)置換是通過截骨及軟組織平衡恢復(fù)下肢正常的機(jī)械力線，并使用人工膝關(guān)節(jié)假體替代已經(jīng)受損的關(guān)節(jié)，以此來緩解患者疼痛、改善患者膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，恢復(fù)患者的日常生活能力，提高患者的生活質(zhì)量。隨著老齡化進(jìn)程的加劇以及人們對膝關(guān)節(jié)置換接受程度的提高，越來越多的患者愿意接受全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)[1].全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后可能出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成、假體松動(dòng)、感染以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及疼痛無緩解等并發(fā)癥[2]。其中全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染是一種災(zāi)難性的手術(shù)并發(fā)癥，發(fā)生假體周圍感染后需要長期使用抗生素，并且治療費(fèi)用高昂、治療周期較長，顯著增加了患者、家庭以及社會(huì)的負(fù)擔(dān)，所以如何更有效的預(yù)防假體周圍感染一直都是關(guān)節(jié)科醫(yī)師們關(guān)注的焦點(diǎn)。許多學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)脊柱融合手術(shù)中在植物物周圍撒入萬古霉素粉末能夠更有效的降低術(shù)后感染率[3]。但是，局部應(yīng)用萬古霉素在預(yù)防假體關(guān)節(jié)感染中應(yīng)用的報(bào)道較少。本研究共選擇2016年1月至2019年1月在我科進(jìn)行初次全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者126例，用于探討全膝關(guān)節(jié)置換中局部注射萬古霉素預(yù)防感染的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2016年1月至2019年1月在我科進(jìn)行初次全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者126例。

1.2 分組情況：常規(guī)組：圍手術(shù)期采用頭孢曲松（2.0 g 配250 mL鹽水）bid 48 h（n=46）；萬古霉素組：常規(guī)預(yù)防感染方案聯(lián)合切口局部注射萬古霉素（1.0 g配20 mL鹽水）（n=80）。

1.3 治療方案：萬古霉素組除同常規(guī)組同樣使用頭孢曲松外，在關(guān)閉切口后，沿引流管注入萬古霉素（1.0 g配20 mL鹽水）。術(shù)后6 h內(nèi)切口引流管夾閉。

1.4 數(shù)據(jù)收集：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、感染類型及原因。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述。組間比較采用t檢驗(yàn)；分類變量資料用百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 例患者出現(xiàn)感染，總感染率為2.3%，其中常規(guī)組為2 例（4.3%），萬古霉素組為1例（1.2%）。兩組間感染率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

3 討 論

人口老齡化社會(huì)的進(jìn)展，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者越來越多，同時(shí)隨著人們對膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)接受程度的提高，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的數(shù)量逐年增多。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后伴隨而來的假體周圍感染給患者帶來了嚴(yán)重的不良影響，同時(shí)也成為關(guān)節(jié)科醫(yī)師面臨的一項(xiàng)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。目前針對假體術(shù)后感染的治療措施包括長期抗感染治療，單純清創(chuàng)保留假體，一期再置換術(shù)（去除假體、徹底清創(chuàng)、充分沖洗、再安裝新的翻修假體），二期再置換術(shù)（取出假體、徹底清創(chuàng)、置入骨水泥間隔物、系統(tǒng)抗菌藥物治療、再置入新的假體），切除成形術(shù)，關(guān)節(jié)融合術(shù)，截肢[4]。不論以上哪種治療方法，都會(huì)增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)，所以如何更有效的預(yù)防關(guān)節(jié)置換后假體周圍感染已經(jīng)成為所有關(guān)節(jié)科醫(yī)師所關(guān)心的首要問題。目前膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期一般均通過靜脈方式進(jìn)行給藥，少有學(xué)者通過局部應(yīng)用抗生素預(yù)防假體周圍感染。但是在脊柱外科手術(shù)中，已經(jīng)有越來越多的學(xué)者開始局部使用萬古霉素粉末預(yù)防感染，并取得了良好的效果。國外學(xué)者Sweet等[5]回顧性分析了1 732例實(shí)施胸腰椎融合術(shù)的患者，通過研究發(fā)現(xiàn)局部應(yīng)用萬古霉素粉末，可以使術(shù)后感染率由2.6%降至0.2%。在該實(shí)驗(yàn)過程中，Sweet等局部應(yīng)用萬古霉素的方法是：將1 g萬古霉素粉末與骨移植物相混合，而另外1 g在關(guān)閉手術(shù)切口過程中均勻撒在深部組織和傷口表面。并且通過術(shù)后平均約2.5年的隨訪期后發(fā)現(xiàn)局部使用萬古霉素并沒有提高融合術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率。國內(nèi)學(xué)者李修璨等[3]通過研究發(fā)現(xiàn)局部使用萬古霉素粉末可以顯著降低脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后的感染發(fā)生率，感染發(fā)生率由7.1%降至2.9%。目前根據(jù)2015版抗生素預(yù)防應(yīng)用指南，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)一般使用一、二代頭孢，對于MRAS高發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可使用（去甲）萬古霉素，對于圍手術(shù)期常規(guī)使用的一、二代頭孢其對感染常見菌群的覆蓋率不足50%[3].萬古霉素因可廣泛覆蓋革蘭陽性菌等感染得到臨床醫(yī)師的青睞。但是在靜脈應(yīng)用萬古霉素時(shí)，血液中的藥物濃度達(dá)到其平均抑菌濃度時(shí)對MRSA的治愈率為9%～56%，隨著血液中藥物濃度的增大，其他部位細(xì)菌的耐藥性可能隨之增加，有時(shí)甚至帶來低血壓和腎毒性等并發(fā)癥[3]。萬古霉素的分子量較大，局部使用時(shí)其通過局部組織進(jìn)入血液循環(huán)的能力大大降低，使得局部用藥時(shí)萬古霉素的血藥濃度顯著低于靜脈用藥時(shí)的血藥濃度。并且Sweet等[5]研究發(fā)現(xiàn)局部用藥可使切口周圍的萬古霉素的藥物濃度達(dá)到平均抑菌濃度的數(shù)千倍。正是由于局部應(yīng)用萬古霉素可以降低高血藥濃度對人體的危害，方才使得通過局部使用萬古霉素的方式預(yù)防感染的優(yōu)勢得到了充分的顯現(xiàn)。有研究表明[6]局部應(yīng)用萬古霉素可以在短時(shí)間內(nèi)使成骨細(xì)胞的增值率減少，可能會(huì)延遲或者阻礙骨骼的愈合。在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，我們使用的骨水泥假體是通過骨水泥的填充和其錨固定達(dá)到即刻的穩(wěn)定并不需要骨骼長入或者愈合，所以在全膝關(guān)節(jié)置換中局部應(yīng)用萬古霉素比在脊柱融合手術(shù)中應(yīng)用更加具有優(yōu)勢。綜上研究結(jié)果表明，局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射萬古霉素可降全膝置換術(shù)后感染率。并且萬古霉素局部應(yīng)用簡單、可操作性強(qiáng)、費(fèi)用低，我們建議，全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者術(shù)中局部應(yīng)用萬古霉素1.0 g預(yù)防感染