王怡嘉,馮五金

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原030024;2.山西省中醫(yī)院,山西 太原030012)

馮五金教授,博士、碩士研究生導(dǎo)師,曾任山西省中醫(yī)院副院長,主任醫(yī)師,山西省首批重點學(xué)科帶頭人,中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會委員會委員,山西省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)專業(yè)委員會主任委員,山西省脾胃病專業(yè)委員會副主任委員,山西中醫(yī)藥學(xué)會常務(wù)理事,山西省新藥評審委員會委員,山西醫(yī)學(xué)會消化專業(yè)委員會理事等。從事中醫(yī)科研及臨床教學(xué)40余年,臨床經(jīng)驗豐富,形成了獨具特色的中醫(yī)科研、診療新思路。

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一種發(fā)病率較高的胃腸功能紊亂性疾病,是以腹部疼痛、脹滿、排便習(xí)慣改變及大便性狀異常為臨床表現(xiàn)的胃腸道功能紊亂性疾病,屬于中醫(yī)“泄瀉”“便秘”“腹痛”等范疇。

近年來,有統(tǒng)計研究證明,腸易激綜合征最常見的亞型為腹瀉型[1],其中肝郁脾虛證是本病的常見證型,患者常伴有情緒精神癥狀的改變,飲食失調(diào)、受寒、情志異常是本病常見的加重因素。腹瀉型患者煩躁、精神抑郁、焦慮等精神癥狀越重,腹痛、腹瀉等消化道癥狀越明顯。腹瀉型患者多有腹痛即瀉、瀉后痛減等癥狀,符合肝郁脾虛證的辨證要點。痛瀉要方為臨床治療腹瀉型腸易激綜合征肝郁脾虛證的經(jīng)典方,本方具有調(diào)和肝脾、補(bǔ)脾柔肝、祛濕止瀉之功效。近年來動物實驗研究亦表明,痛瀉要方可降低腸組織及脊髓中P物質(zhì)、血管活性腸肽免疫反應(yīng)水平、增加腸道容量閾值及減少腸道收縮反射次數(shù)[2]。由此推斷痛瀉要方的作用機(jī)制可能為調(diào)節(jié)脊髓后角SP、VIP的分泌,減弱背角神經(jīng)興奮性,調(diào)節(jié)腸道初級感覺神經(jīng)纖維,提高內(nèi)臟痛閾,降低腸道敏感性,從而緩解腹痛、腹瀉等癥狀。馮五金教授經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗總結(jié),在痛瀉要方的基礎(chǔ)上加減用藥,自擬經(jīng)驗方“緩急止痛方”治療腹瀉型腸易激綜合征的肝郁脾虛證型,療效顯著?，F(xiàn)舉1例如下。

患者,女,55歲,2017年6月29日初診。主訴：大便次數(shù)增多、不成形伴腹痛1個月?；颊?個月前因情緒激動出現(xiàn)左下腹隱痛,腹痛即瀉,瀉后痛減,大便不成形,日行2～3次。偶伴頭暈、反酸、打嗝、腰困、四肢乏力等癥,患者發(fā)病以來心煩易怒,胡思亂想,食欲不振,眠差。舌淡紅,苔白厚膩,脈弦。既往體健,無過敏史,結(jié)腸鏡檢查未見異常。馮五金教授詳詢病情后診斷為腸易激綜合征。屬中醫(yī)“泄瀉”范疇,證屬肝郁脾虛,當(dāng)以健脾柔肝,祛濕止瀉。處自擬方緩急止痛方。組成：黨參片15 g,白芍15 g,荔枝核15 g,防風(fēng)10 g,青皮15 g,肉桂10 g,九香蟲6 g,葛根15 g,川椒5 g,石榴皮15 g,烏藥15 g,木香15 g,14劑。每日1劑,水煎200 mL,早晚分2次口服。中成藥予以舒肝解郁膠囊0.72 g口服,每日兩次;西藥予以復(fù)方枸櫞酸阿爾維林軟膠囊口服,每次2粒,每日3次;氟哌噻噸美利曲辛片口服,每次1片,每日1次。

2017年9月7日二診：患者述服藥后腹痛減輕,大便次數(shù)減少至日行1～2次,成形,納寐可,心煩易怒較前減輕。舌淡紅,苔白膩,脈沉。效不更方,續(xù)予緩急止痛方14劑以鞏固療效,隨訪3個月未見復(fù)發(fā)。

按語：本案患者發(fā)病受情緒波動影響明顯,問診得知其平素心煩易怒、睡眠較差。肝主疏泄,起調(diào)暢氣機(jī)的作用,肝失條達(dá),肝郁氣滯則情志失調(diào)?？紤]本患者病程較長且癥狀易反復(fù)發(fā)作,脾胃必虛,脾虛日久生濕,下注大腸則致瀉。該患者屬肝郁脾虛證型,本證病機(jī)為疏泄太過(肝強(qiáng)),且運(yùn)化不及(脾弱),清陽不得升,水谷并入大腸而至泄瀉,治宜健脾柔肝,祛濕止瀉,升陽止瀉。治療本證的經(jīng)典方——痛瀉要方源自《景岳全書》,可調(diào)和肝脾,補(bǔ)脾柔肝,祛濕止瀉以治療痛瀉。方中白術(shù)甘苦而溫,補(bǔ)脾燥濕以扶土,為君藥。白芍酸涼,養(yǎng)血柔肝,緩急止痛,兼斂脾陰以止瀉,與君藥合用,扶土抑木為臣藥。陳皮辛苦而溫,理氣燥濕,醒脾和胃,助白術(shù)以加強(qiáng)脾運(yùn),為佐藥。防風(fēng)辛香,散肝舒脾,升陽勝濕,即助白術(shù)以祛濕止瀉,又合白芍使其斂而勿過,疏泄復(fù)常,兼為佐使。四味相合,扶脾助運(yùn),養(yǎng)血柔肝,舒調(diào)氣機(jī),使升降自復(fù),痛瀉可愈,即抑木扶土之法。馮五金教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗在痛瀉要方基礎(chǔ)上加減用藥,自擬“緩急止痛方”,方用黨參以健脾益氣,以青皮代替并加強(qiáng)陳皮之功,加葛根、石榴皮澀腸止瀉。本型多伴有程度不等的腹痛,腹痛部位一般位于兩少腹、小腹等肝經(jīng)循行部位,患者多伴有怕冷、得暖則舒等特征,其病機(jī)痛者,寒氣多也,有寒故痛也。若肝氣郁滯,疏泄不及,脾胃升降之氣隨之壅阻,中焦氣機(jī)梗塞不通,不通則痛;若肝郁日久,暗耗陰血,或肝陰素虛,或脾陽不振,健運(yùn)無權(quán),經(jīng)脈失養(yǎng),不榮則痛;肝脾經(jīng)脈虛寒,寒性凝滯收引致氣機(jī)脈絡(luò)不通,不能溫煦,寒引絡(luò)脈,攣縮而痛,導(dǎo)師認(rèn)為用木香、荔枝核、九香蟲理氣溫中止痛效果好。患者病程較長,往往有不同程度的陽虛表現(xiàn),因此在疏肝健脾的基礎(chǔ)上,應(yīng)當(dāng)振奮陽氣,加烏藥、肉桂以溫中祛寒,共奏宣陽達(dá)氣、溫通止痛之功。

本病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,神經(jīng)胃腸病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),腦-腸軸的痛覺高敏感與IBS模型內(nèi)臟敏感性的變化趨勢有一定聯(lián)系。腸神經(jīng)叢初級感覺神經(jīng)元的激活會導(dǎo)致內(nèi)臟高敏感,長期精神緊張、焦慮、煩躁會通過腦-腸軸使胃腸道應(yīng)激性增強(qiáng),而應(yīng)激反應(yīng)可引起組織胺釋放增多,加快腸蠕動導(dǎo)致腸痙攣,從而引發(fā)或加重IBS。近年研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)臟敏感性增加及胃腸功能亢進(jìn)時血清內(nèi)5-羥色胺(5-HT)水平升高[3],5-HT影響胃腸動力和內(nèi)臟敏感性的機(jī)制是通過調(diào)節(jié)胃腸蠕動和胃酸分泌實現(xiàn)的,同時5-HT也是誘發(fā)腹瀉的重要因素;在腸神經(jīng)系統(tǒng)中,P物質(zhì)作為一種神經(jīng)遞質(zhì),具有參與痛覺信息傳遞、增加胃腸動力、加快結(jié)腸推進(jìn)、刺激小腸和結(jié)腸分泌水和電解質(zhì)的作用,因此其為引起糞便含水量增加的因素之一;血管活性腸肽也同樣具有促進(jìn)腸道水分和電解質(zhì)分泌的作用,同時又可舒張腸道平滑肌。

研究指出,負(fù)性情志因素對IBS的發(fā)生發(fā)展具有重要影響[4],在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合調(diào)節(jié)神經(jīng)類藥物可明顯提高療效。氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新)主要成分包括神經(jīng)阻滯劑鹽酸氟哌噻噸和雙向抗抑郁劑鹽酸美利曲辛。其中小劑量的氟哌噻噸可作用于突觸前膜多巴胺自身調(diào)節(jié)受體,增加多巴胺遞質(zhì)的合成與釋放,豐富突觸間隙中的多巴胺,從而起到抗焦慮抑郁的作用。小劑量的美利曲辛作用于突觸前膜,抑制去甲腎上腺素和5-HT的再攝取,使突觸間隙中去甲腎上腺素和5-HT的含量增加,從而達(dá)到抗抑郁的作用。研究表明,黛力新還可調(diào)節(jié)胃腸道激素的分泌及降低內(nèi)臟的敏感性,分析其原因可能與本藥調(diào)控神經(jīng)肽Y、5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)素分泌有關(guān)。

綜上所述,腦-腸肽表達(dá)紊亂是腸易激綜合征主要的分子生物學(xué)基礎(chǔ)之一,情志因素對IBS的產(chǎn)生與加重有明顯的影響。馮五金教授運(yùn)用自擬中藥湯劑緩急止痛方聯(lián)合黛力新治療IBS-D療效顯著,為臨床治療腹瀉型腸易激綜合征提供了一種安全、有效的治療方案。