王小鶴

(山東省濟(jì)南市章丘區(qū)中醫(yī)院,山東 濟(jì)南250200)

足內(nèi)側(cè)楔骨骨折合并舟楔關(guān)節(jié)半脫位多為局部遭受復(fù)雜暴力所致,發(fā)生率較低,臨床報(bào)道少。目前大多數(shù)研究將其歸為L(zhǎng)isfranc骨折[1],手術(shù)治療方式較多,效果不盡相同[2]。筆者應(yīng)用手法整復(fù)、點(diǎn)狀復(fù)位鉗夾持、空心釘內(nèi)固定治療12例,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2016年5月至2017年5月濟(jì)南市章丘區(qū)中醫(yī)院足內(nèi)側(cè)楔骨骨折合并舟楔關(guān)節(jié)半脫位患者12例,男7例,女5例;年齡19～36歲;傷后就診時(shí)間為最短30 min,最長(zhǎng)2 d;均為直接暴力的運(yùn)動(dòng)損傷,均屬閉合性骨折,腫脹、疼痛并畸形,均未合并神經(jīng)血管損傷。X線片均示：內(nèi)側(cè)楔骨基底部外側(cè)骨折,骨塊呈三角形,遠(yuǎn)端骨塊和第1跖骨向內(nèi)側(cè)移位,內(nèi)側(cè)楔骨與中間楔骨間隙加大。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行,常規(guī)應(yīng)用止血帶。常規(guī)消毒、鋪單后,在第2跖骨基底外側(cè)和內(nèi)側(cè)、楔骨內(nèi)側(cè)基底皮外安放點(diǎn)狀復(fù)位鉗兩個(gè)尖端,暫不收緊。術(shù)者一手牽引拇趾,另一只手拇指將內(nèi)側(cè)楔骨向外側(cè)遠(yuǎn)端方向推頂,出現(xiàn)骨折復(fù)位感后,助手收緊點(diǎn)狀復(fù)位鉗暫時(shí)固定。通過(guò)C型臂X光機(jī)透視,確定復(fù)位后,從內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)中下1/3部位向第2楔骨方向打入第1枚導(dǎo)針并貫穿第2楔骨,從第1跖骨基底部位內(nèi)側(cè)向第2跖骨方向打入第2枚導(dǎo)針并貫穿第2跖骨。C型臂X光機(jī)透視復(fù)位良好后,經(jīng)皮應(yīng)用空心鉆順導(dǎo)針鉆入,選擇相應(yīng)長(zhǎng)度的3.5 mm空心釘沿空心鉆的皮膚孔道旋入。透視復(fù)位固定良好后,無(wú)菌輔料包扎,石膏托或支具外固定,送回病房。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后7～10 d釘孔愈合后,應(yīng)用自擬術(shù)后外洗方熏洗。組成：伸筋草30 g,透骨草30 g,川芎12 g,海桐皮15 g,三棱10 g,莪術(shù)10 g,丹參30 g,紅花10 g,每日1劑,水煎外洗,每日2次。熏洗過(guò)程中,適度進(jìn)行功能鍛煉;熏洗完畢繼續(xù)應(yīng)用外固定。4周后去除外固定,積極進(jìn)行功能鍛煉;6～8周后負(fù)重鍛煉;12周后去除內(nèi)固定。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后12周拆除內(nèi)固定后,按照Maryland足踝評(píng)分系統(tǒng)[3]從患者對(duì)疼痛的主觀感覺(jué)、功能恢復(fù)、運(yùn)動(dòng)情況和手術(shù)局部外觀等方面進(jìn)行評(píng)分。優(yōu)：90～100分;良：75～89分;可：50～74分;差：50分以下。

3.2 結(jié)果 12例患者均手法復(fù)位成功,復(fù)位后空心釘固定牢固。術(shù)后C型臂透視下均示骨折及關(guān)節(jié)脫位復(fù)位良好,6～8周骨折愈合。12例患者中優(yōu)8例,良4例,優(yōu)良率為100.00%。典型病例圖片掃描文章標(biāo)題處二維碼。

4 討論

楔舟關(guān)節(jié)由舟骨的前關(guān)節(jié)面和3個(gè)楔骨的后關(guān)節(jié)面構(gòu)成,關(guān)節(jié)囊附著于關(guān)節(jié)的周緣,關(guān)節(jié)腔與第2、3跗跖及第1、2跖骨間關(guān)節(jié)相通[4]。關(guān)節(jié)周圍有舟楔背側(cè)韌帶和舟楔跖側(cè)韌帶。這兩條韌帶為起于舟骨止于楔骨背側(cè)、跖側(cè)的短小而堅(jiān)固的韌帶,維持舟楔關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,從而使舟楔關(guān)節(jié)脫位少有發(fā)生。足內(nèi)側(cè)楔骨骨折合并舟楔關(guān)節(jié)半脫位從廣義上講屬于Lisfranc關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷[5]。該損傷類型受傷機(jī)制類似于Lisfranc韌帶斷裂有間接損傷,為足跖屈時(shí)受軸向暴力的同時(shí),足部產(chǎn)生反向的旋轉(zhuǎn)暴力所致,這種復(fù)合暴力致舟楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)從而導(dǎo)致半脫位狀態(tài)[6]。臨床表現(xiàn)為足腫脹、疼痛、不能負(fù)重,并伴有嚴(yán)重軟組織挫傷、血管損傷,可導(dǎo)致骨筋膜室綜合征及缺血性足壞死[7-9]。本研究中的12例患者經(jīng)詢問(wèn)、分析病史,均為運(yùn)動(dòng)中前足被突然固定,身體繼續(xù)運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致前足遭受旋轉(zhuǎn)暴力,跗中關(guān)節(jié)受力,導(dǎo)致跗骨骨折,而力量繼續(xù)作用,跗骨向內(nèi)或者向外移動(dòng),由于韌帶比較堅(jiān)固,導(dǎo)致半脫位的發(fā)生[10]。

足舟骨位于內(nèi)側(cè)縱弓的最高點(diǎn),是構(gòu)成縱弓的關(guān)鍵結(jié)構(gòu),舟楔關(guān)節(jié)脫位后,對(duì)內(nèi)側(cè)縱弓的穩(wěn)定性影響較大,因此要盡早解剖復(fù)位、固定,使周圍的韌帶等組織得到良好修復(fù)[11-12]。手術(shù)治療中關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位和穩(wěn)定的固定支持是預(yù)后的關(guān)鍵,復(fù)位不佳將引起中足的退變,良好的復(fù)位是成功治療的前提[13]。第1楔骨脫位向內(nèi)或者向外脫位后,因楔骨形態(tài)不規(guī)則,單純手法復(fù)位困難,且不易維持,目前治療多選擇切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定[14-15]。而足部外傷后腫脹常較嚴(yán)重,不利于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,一般需要等待4～7 d腫脹消退后進(jìn)行,否則容易造成切口愈合不良甚或皮膚壞死;但等待時(shí)間較長(zhǎng)后,復(fù)位難度也會(huì)加大。筆者實(shí)施手法整復(fù)后,利用點(diǎn)狀復(fù)位鉗夾持復(fù)位,經(jīng)皮打入空心釘內(nèi)固定,可以在完善檢查后早期即行手術(shù),避免了皮膚壞死等切開(kāi)復(fù)位并發(fā)癥;經(jīng)皮手術(shù)切口小、術(shù)前等待時(shí)間短,可縮短患者平均住院時(shí)間5～7 d。在內(nèi)固定材料的選擇上,既往應(yīng)用克氏針實(shí)施內(nèi)固定,但克氏針無(wú)加壓作用易于松動(dòng)滑出,造成復(fù)位不良或內(nèi)固定失效,使療效欠佳。筆者應(yīng)用3.5 mm空心釘固定,與克氏針固定相比,具有復(fù)位后固定牢固、強(qiáng)度高、不易松動(dòng)、可以早期功能鍛煉等優(yōu)勢(shì)。

刀口愈合后早期應(yīng)用筆者自擬的術(shù)后外洗方進(jìn)行中藥熏洗,該方廣泛應(yīng)用于足踝外傷患者,療效顯著。方中伸筋草、透骨草、川芎、三棱、莪術(shù)可通絡(luò)、破瘀散結(jié);丹參、紅花可活血祛瘀;海桐皮可引藥透里,使藥達(dá)病所。諸藥合用,具有活血化瘀、舒筋通絡(luò)、消腫止痛的作用,促進(jìn)受傷筋骨的愈合和修復(fù)。

但該治療方式目前缺少大樣本的長(zhǎng)期觀察,還需進(jìn)一步研究,以期為治療足內(nèi)側(cè)楔骨骨折合并舟楔關(guān)節(jié)半脫位提供更多的臨床依據(jù)。