南奕陽,林紅菊,郝潤璇,袁 林

類風濕關節(jié)炎(rheu matoid arthritis,RA)是一種自身免疫性疾病,其特征為炎癥過程引起關節(jié)嚴重疼痛、腫脹和僵硬,導致骨損傷,致殘致畸[1]。傳統(tǒng)的抗風濕藥因缺乏選擇性而使療效受限[2]。生物制劑對大多數RA患者有效,但該治療會意外地觸發(fā)其他疾病如多發(fā)性硬化的發(fā)生或加重[3]。有研究證實,早期RA患者接受生物治療與傳統(tǒng)疾病修飾抗風濕藥物治療效果無差異[4]。中醫(yī)藥物在治療RA的療效和不良反應方面具有較大前景?！侗静菥V目》記載土家醫(yī)藥在先秦時期就有一定發(fā)展,經過不斷的實踐,土家醫(yī)藥日趨成熟?！耙安轁M山俱入藥,神農強半未知名”,豐富的藥學資源與深厚的實踐經驗為本民族傳統(tǒng)醫(yī)藥的發(fā)展提供了必要性和可能性。

1 土家醫(yī)對RA病因的認識

土家醫(yī)之“腫節(jié)風”特征為風濕寒癥,癥見病處腫脹、冷痛,遇寒加重,得熱痛減,關節(jié)屈伸不利,全身沉重,舌苔淡白,脈沉緊。根據“腫節(jié)風”臨床表現可歸屬于現代醫(yī)學的“類風濕關節(jié)炎”[5]。土家醫(yī)認為“腫節(jié)風”乃因久居陰寒潮濕之地,或勞作后飲寒或過度受涼,而致寒熱不均,濕阻絡脈,痹阻關節(jié),故關節(jié)腫痛。恩施土家族苗族自治州位于鄂、湘、渝、黔交界的武陵山區(qū),山中濕氣彌漫,一年超過三分之二的時間都有降雨,日曬不足。陰濕氣候為RA的高發(fā)病率提供了外部條件。土家醫(yī)認為RA的首要病因為濕,同氣相睦,濕往往與風和寒相兼致病,侵襲三元孔竅。外傷勞損,傷及三元體架,嗜醇酒厚味,聚痰斂濕,釀生酒毒,損傷三元臟器,繼而發(fā)病。

2 土家醫(yī)與RA有關的理論

2.1 唯氣論 土家醫(yī)接受中醫(yī)氣的概念與整體觀,在此基礎上又進行了多方面的發(fā)揮,形成了唯氣論。元氣的化生,宗氣的推動,營氣主導氣、血、精3大物質及其環(huán)流。土家醫(yī)認為病氣是人體疾病產生的原因,疾病由病氣作用于人體所致,病氣不外廢氣聚集和瘟氣所加,人體無時不在產生廢氣。正常情況下,廢氣不斷地經肺從口鼻,或從肛竅、汗液排出體外。若排泄失常,郁積體內,則會致病。而自然界的氣候多變,動植物死亡腐敗都能成為瘟氣,作用于人體即產生疾病[6]。風寒濕之邪侵襲,閉其內行之氣機,膝踝乃空虛之溪壑,最易凝寒集濕,邪氣剽虜而至,元氣耗散,氣道壅滯病氣,寒濕漸生而抑郁生熱,遂成膝踝腫痛之疾。“中氣旋轉生陰陽,二氣上下為周行。陰位于下升于左,是名清陽氣之綱。陽位于上降于右,是名濁陰血之常”“中氣一敗戍已弱,清陷濁逆病剝床”[7]。鄂西名醫(yī)汪古珊在《醫(yī)學萃精》中強調中氣貴為樞機,決定疾病的發(fā)展。

2.2 三元學說 “三元學說”是土家醫(yī)藥的基礎框架。三元學說認為,人體從整體上、臟器上、功能上都分為上、中、下三元;氣、血、精是三元物質,由三元臟器產生。三元臟器基本按中醫(yī)三焦的部位分類,上元腦、心、肺,象天;中元脾、胃、大小腸,象地;下元肝、膽、腎、膀胱,象水。人體的氣在上,即上元所納的清氣;血在中,為中元谷氣、精氣所營造;精在中、下,由中元及下元的水谷精微物質所化生[8]。上元天氣主降,下元水氣主升,中元地氣主和。氣、血、精經上元之天,中元之地,下元之水而循環(huán)往復,灌注全身以維持人體正常的生命活動。中元之地生化不足,中土不運,氣血虧虛凝滯,氣滯血瘀,聚濕生痰,濕阻經絡,痰瘀互結,交結于關節(jié)。下元之水氣化不足,溫煦推動力弱,陰邪寒濕乘虛而生,關節(jié)屈伸之所氣血不榮,寒濕凝滯,久滯蘊毒,痰瘀濕毒膠著骨髓,引起關節(jié)疼痛、腫脹,甚則變形。上元心火上炎抑或下元腎水潤下不能接濟心火,水火不能相交,中元生化不足,亦為病態(tài)。

2.3 唯陽論 土家醫(yī)接受中醫(yī)藥的陰陽理論,但在陰陽相關性、對立性、方向性、相對性4大性質基礎上,賦予陽主陰從的性質,突出陽的主導地位,稱為唯陽論。土家醫(yī)認為人體生命的根本是陰陽二氣相交,陽氣流通,陰氣不滯;陽氣不足,稍有阻滯,陽病叢生。一元之陽氣,人身之關節(jié)竅道,全賴此氣顧護運行,陽氣健旺,則活動矯健,出納有節(jié)[8]。土家醫(yī)認為人體發(fā)病的主要機制是人體上、中、下三元的陽氣不足或受損,毒氣乘虛而入所致。因陽虛而致者,多由素稟不足,則陰邪寒濕乘邪而生,流入下焦關節(jié)屈伸之所;或胃陽不足,過于飲酒,酒濕之邪流入關節(jié)而阻滯不行,故膝踝腫痛。但其證皮色如常,漫腫微痛,實屬陽微不能化陰[7]。土家醫(yī)主要的治療方法是除毒以防損陽,調和三元以諧陽,溫補三元以壯陽,最后通過強陽以補氣血精虧,以通氣血精滯[6]。

2.4 毒氣學說 “毒氣學說”是土家族醫(yī)藥的病因學基礎,指導著土家醫(yī)的臨床實踐。土家族醫(yī)藥注重病因的外因,認為疾病多由外邪中的毒氣而引發(fā),飲食、情志、順應氣候等均為內因,與外邪中的毒氣或瘟氣共同觸發(fā)疾病。土家醫(yī)所說的毒氣分先天即人體自身所挾載的毒氣(即現代醫(yī)學中的先天免疫力)和后天外界自然環(huán)境中存在的毒氣,自然界存在的毒氣可分為水毒、濕毒、寒毒、火毒、熱毒、風毒。素稟不足,寒濕兩氣易相召,水生濕,濕生痰,痰生熱,熱生風,風毒勝極,諸毒引動致病。素稟陽旺,過食醇酒厚味,濕熱毒邪易相裹,侵襲關節(jié),揭郁營衛(wèi),關節(jié)紅腫,痛不可觸。這與現代醫(yī)學中類風濕關節(jié)炎的發(fā)病因素如遺傳、感染、吸煙、寒冷潮濕的環(huán)境因素相吻合。

3 土家醫(yī)對RA的治療及研究

3.1 內治法 土家醫(yī)崇尚唯氣論,將氣作為治療疾病的依據。補氣是提高人體及其臟腑器官功能的基本療法,行氣是治療氣滯血瘀的主要方法,排氣是解毒排毒的主要途徑[6]。以毒制毒,抓住病機根本,毒氣最易傷絡,血絡受傷,必有瘀阻,故遷延難去,故土家醫(yī)常用活血祛瘀藥物及推拿按摩手法內外配合治療,頗見成效。如土家藥三百棒,蕓香科飛龍掌血屬植物飛龍掌血的根,味辛、溫、微苦,小毒,功效活血舒筋,消腫止痛,臨床應用劑量一般為15～30 g。同時實驗研究發(fā)現,三百棒醇提物能降低RA模型大鼠滑膜血管內皮生長因子(VEGF)、基質金屬蛋白酶-3(MMP-3)的表達[9],降低血清與滑膜組織中白細胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-10、腫瘤壞死因子(TNF)-α、前列腺素E2(PGE2)的表達[10],改善RA患者關節(jié)血液循環(huán),減少軟骨基質破壞,控制關節(jié)炎癥。通過抑制TLR/NF-κB信號通路中NF-κB、IL-6、IKK、IRAK-1 mRNA 等相關細胞因子的表達[11],對MH7 A細胞有增殖抑制與誘導凋亡的作用,從而抑制滑膜增殖。諸如此類藥還有江邊一碗水、紅刺老苞、冷水七、血藤等。

土家醫(yī)力推唯陽論,尤其重視下陽。《醫(yī)學萃精》中指出“三元”之陽的關系是“下陽為上中二陽的根,無下陽則無上中二陽”,故土家醫(yī)注重顧護肝腎。20世紀60年代恩施地方收錄的醫(yī)方集《錦方集》中,所有風濕藥方中除補肝腎藥物外均記載同豬蹄煮食,能提高藥效。豬蹄與痹證藥同煮,可健筋骨,助血脈,祛風濕,功效俱佳。臨床觀察顯示,清江風濕藥酒,內服可有效降低RA患者血清類風濕因子(RF)、紅細胞沉降率(ESR)、C-反應蛋白(CRP)、免疫球蛋白G(Ig G)表達,未見明顯不良反應[12]。周義輝等[13]通過臨床觀察認為,金邊祛風飲治療RA能明顯改善關節(jié)功能,抑制滑膜炎癥進一步加重。湖北民族大學附屬民大醫(yī)院自制劑金邊祛風飲是以金邊七(江邊一碗水)等13味民間中草藥為方,具有祛風除濕、活血通絡、強筋健骨的功效,治療類風濕關節(jié)炎常獲良效,該藥具有抗炎、抗風濕、鎮(zhèn)痛等作用,對MMP-3、IL-1、TNF-α等炎性因子有明顯抑制作用[14-15],是治療活動性RA較為理想的藥物。復方竹節(jié)參片由竹節(jié)參、血當歸、淫羊藿、白芍、地蜂子、青風藤、穿山龍等組成,具有益氣活血、通絡止痛、祛風除濕、溫腎壯骨的作用,臨床治療RA效果佳,實驗研究顯示其能明顯抑制IL-6、IL-8、TNF-α病理性的升高,對減輕佐劑性關節(jié)炎小鼠炎癥反應及組織破壞有積極作用[16]。

3.2 外治法 土家醫(yī)采用藥浴、藥敷、按摩等外用療法治療RA,助內服之效。土家民間藥匠用活血蓮、麻七根、鉆鹽風根泡白酒,1周后用藥液外揉患處,具有活血化瘀及止痛作用,也可用鮮藥搗爛擠汁外揉患處,治療風濕痹證。復方獨正桿接骨膏由獨正桿、刺五加、刺老苞3味土家藥以2∶2∶1的比例組成,有活血消腫、祛風除濕的功效。該方來源于湖北省恩施土家族苗族自治州民間接骨醫(yī)生鄭賢群先生“封刀接骨”的經驗方,后由湖北民族大學民大醫(yī)院改良作為院內制劑廣泛應用于臨床,效果良好。譚春瓊[17]發(fā)現,復方獨正桿接骨膏外敷結合西藥治療活動性RA療效優(yōu)于單純應用西藥。土家醫(yī)雷火神針是基于傳統(tǒng)雷火神針的改良版,單純藥灸法升級為無明火物理療法,結合針刺,發(fā)揮針、熱、藥三方面介導作用,從而達到散瘀除濕、活血通絡的目的。在改善RA患者疼痛、腫脹、壓痛等方面優(yōu)于芬必得[18]。土家醫(yī)趕油火療法治療局部疾患,即醫(yī)者用手反復蘸取燒燙的桐油(加入生姜末、蔥末),打在患者患處,復抹、按至患處皮膚發(fā)紅,以患者感覺有透熱感為度。葉豐寧[19]將60名RA患者隨機分為兩組,對照組用電針治療,治療組采用土家趕油火結合電針治療,3個療程后,治療組視覺模擬疼痛評分、晨僵時間、壓痛關節(jié)數目、關節(jié)腫脹改善程度均優(yōu)于對照組,表明土家趕油火對RA治療有效。咸豐縣中醫(yī)院用民族特色風濕藥三百棒特制的木棒擊打體表,點揉穴位結合內服藥方治療寒濕型、血瘀型的風濕病,頗有療效。

4 小結

土家醫(yī)治療RA有自己獨特的實踐性、前景性。土家醫(yī)與中醫(yī)共同發(fā)展,密切聯系,又能保持自己的特色,但同時又有一定的滯后性與局限性。繼承和發(fā)展土家醫(yī),必須形成完整的理論體系,諸如病因病機、診斷、分型診治,同時深度發(fā)掘、拯救失傳的土家醫(yī)古籍,提高土家醫(yī)學術價值,有效大力推廣特色療法,讓土家醫(yī)的應用形成地域特色?？傊?土家藥治療RA的基礎研究由單味藥向復方多層次探索,為治療RA新藥物的開發(fā)提供理論依據,利于民族藥物與國際的接軌。