張瑞娟

(重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院,重慶400080)

醫(yī)圣張仲景所著《傷寒雜病論》《金匱要略》同是中醫(yī)四大經(jīng)典著作,一直被歷代醫(yī)家奉為中醫(yī)必讀必用之書。筆者從醫(yī)十多年,一直潛心學(xué)習(xí),從大學(xué)教材到仲景原文再到各大醫(yī)家的注解講說,均有涉獵。在實際臨床運用中,若能做到準(zhǔn)確辨證,選用經(jīng)方治療,往往能桴鼓相應(yīng),迅速見效。筆者選擇經(jīng)方臨證驗案4則,與同道同酌,望能為經(jīng)方的學(xué)習(xí)與現(xiàn)代應(yīng)用之橋梁添磚加瓦。

1 眩暈

患者,女,79歲,于2018年6月14日就診。既往史：冠心病、高血壓病、糖尿病、慢性胃炎、腔隙性腦梗死、頸椎病等多種慢性病史。6 d前因胸悶、心悸再發(fā)住院,主管醫(yī)師當(dāng)時辨證為氣虛血瘀證,以益氣活血化瘀為法,處方用黃芪、葛根、桃仁、川芎、防風(fēng)等藥物。但患者癥狀改善不明顯。當(dāng)日筆者查房時患者訴前日受涼后頭昏明顯,忽冷忽熱(體溫正常),熱則出汗,汗后背心冷,腹脹、胃脘嘈雜,口干苦,口渴喜飲,伴活動后心悸、胸悶,舌體胖大質(zhì)黯紅,苔薄白,脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：眩暈病,少陽證。治以和解少陽為法,方選小柴胡湯,具體方藥如下：柴胡9 g,法半夏15 g,黨參片15 g,炙甘草10 g,黃芩片12 g,生姜6 g,大棗15 g,3劑。每日1劑。服藥2劑后患者癥狀已大減,3 d后順利出院。

按語：《傷寒雜病論》第96條載：“傷寒五六日,中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩,喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之?！钡?7條載：“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下,正邪分爭,往來寒熱,休作有時,嘿嘿不欲飲食……小柴胡湯主之?！钡?9條載：“傷寒四五日,身熱,惡風(fēng),頸項強(qiáng),脅下滿,手足溫而渴者,小柴胡湯主之?！被颊吣昀?臟腑氣血漸衰,正氣不足,衛(wèi)表不固,邪犯少陽,樞機(jī)不利,開闔失施,故往來寒熱、出汗,升降失調(diào),故頭昏時作;少陽郁熱,膽火循經(jīng)上炎,故見口干口苦、胃脘嘈雜。治以和解少陽為法,方選小柴胡湯原方治療。方中柴胡苦平升散,入肝膽經(jīng),黃芩苦寒降瀉,兩藥合用,透解少陽邪熱;法半夏、生姜和胃降逆,黨參、大棗健脾補中,炙甘草扶助正氣。諸藥共用,使邪氣得解,少陽得和,上焦得通,津液得下,胃氣得和,有汗出熱解之功效。

2 眩暈

患者,女,63歲,于2018年8月6日就診。主訴：反復(fù)頭暈1年余,嚴(yán)重時有視物旋轉(zhuǎn)。既往曾診斷“多發(fā)腔隙性腦梗死、頸動脈粥樣硬化、慢性胃炎、頸椎病”,間斷口服腦心通膠囊治療。本次勞累后受涼,再次發(fā)作持續(xù)性頭暈,以頭頂為甚,感惡心,頸部犟痛不適,舌淡黯,舌下瘀點,舌邊齒痕,苔白厚膩,脈弦滑。診斷為眩暈,乃外感風(fēng)邪,引動內(nèi)停之痰飲所致。治宜解表和營,祛風(fēng)化痰為法。方選桂枝加葛根湯合五苓散加味,藥物如下：桂枝10 g,白芍10 g,生姜6 g,大棗15 g,炙甘草10 g,葛根20 g,白術(shù)20 g,茯苓15 g,鹽澤瀉20 g,法半夏15 g,天麻15 g,3劑。每日1劑。服藥后患者癥狀明顯減輕,未再發(fā)作眩暈。

3 肺脹

患者,男,71歲,于2018年8月9日住院。既往有慢性阻塞性肺疾病20余年,有冠心病、高血壓病、膀胱癌手術(shù)切除病史。5個月前因腦出血遺留失語、偏癱,長期臥床。因4 d前受涼后再次出現(xiàn)咳喘癥狀而就醫(yī)。查房時癥見患者神清,面色微紅,言語不利,喃喃不休,躁擾不寧,咳嗽、氣喘,咯白色黏痰,痰黏難咯,伴發(fā)熱(體溫38.5℃),呼氣無明顯異味,舌黯紅,舌邊瘀點,苔薄白膩,脈浮弦滑數(shù)。聽診雙肺呼吸音稍低,可聞及散在濕啰音及哮鳴音。中醫(yī)診斷：肺脹,風(fēng)寒化熱證。治以解表清熱,止咳祛痰,方選大青龍湯加味,處方如下：麻黃10 g,桂枝10 g,炙甘草10 g,苦杏仁12 g,生石膏20 g,生姜6 g,大棗15 g,法半夏12 g,當(dāng)歸10 g,炒萊菔子15 g,炒紫蘇子15 g,炒芥子10 g,2劑。每日1劑,水煎服。8月11日復(fù)診時家屬代訴服藥后患者已不發(fā)熱,仍咳嗽、氣喘,咯白黏痰,舌黯紅,舌邊瘀點,苔薄白,脈浮弦滑。聽診雙肺呼吸音稍低,仍可聞及散在濕啰音及哮鳴音?？直碜C仍未解,原方再服2劑。8月13日三診時患者未再發(fā)熱,表情從容,咳嗽、氣喘減輕,咯白涎痰,舌黯紅,舌邊瘀點,苔白,脈弦滑。聽診雙肺呼吸音稍低,可聞及少量濕啰音,無哮鳴音。表證已解,現(xiàn)癥以痰濕為主夾有郁熱,治以清熱燥濕化痰,方選溫膽湯合三子養(yǎng)親湯加減,藥物如下：法半夏10 g,陳皮10 g,茯苓15 g,膽南星10 g,竹茹10 g,生姜6 g,炙甘草10 g,炒芥子15 g,炒萊菔子15 g,炒紫蘇子15 g,當(dāng)歸10 g,苦杏仁12 g,3劑。每日1劑,水煎服。服藥后患者咳喘大減,于8月17日痊愈出院。

按語：《傷寒雜病論》第38、39條載：“太陽中風(fēng),脈浮緊,發(fā)熱,惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之……傷寒,脈浮緩,身不疼,但重,乍有輕時,無少陰證者,大青龍湯發(fā)之?！被颊吣昀吓P床,久病體弱,素有伏痰,感風(fēng)邪后起病,正邪相爭,故發(fā)熱;外邪引動伏痰,肺失宣降,故咳嗽、咳痰、氣喘。面色微紅,痰黏難咯,喃喃不休,躁擾不寧,皆為化熱之象。舌脈象為痰熱夾瘀血之征。治以解表清熱,止咳祛痰,方選大青龍湯加味。方中麻黃、桂枝、生姜辛溫發(fā)汗以散風(fēng)寒,能使內(nèi)熱隨汗而泄;甘草、生姜、大棗甘溫補脾胃益陰血,以補熱傷之津,無津不能作汗,又可以充汗源;石膏甘寒清解里熱;杏仁宣降肺氣利于祛邪外出。然患者伏痰日久,痰郁成瘀,故合紫蘇子、芥子、萊菔子取三子養(yǎng)親湯之意溫肺化痰,降氣散結(jié),另佐法半夏燥濕化痰,當(dāng)歸養(yǎng)血活血。二診時,患者已不發(fā)熱,但咳喘明顯,脈象仍浮,示表證尚存,繼用前方固解表之功。三診時患者已無表證,咳嗽、氣喘減輕,仍咯白涎痰,為痰濕郁積在里熱象未清,改用祛痰為主的溫膽湯合三子養(yǎng)親湯加減,以法半夏燥濕化痰為君藥,臣以陳皮理氣行滯燥濕化痰。佐以紫蘇子、芥子、萊菔子、苦杏仁降氣化痰散結(jié),竹茹、膽南星,清熱化痰除煩,茯苓健脾滲濕杜生痰之源,加生姜調(diào)和脾胃,當(dāng)歸養(yǎng)血活血。以甘草為使調(diào)和諸藥。

4 頭痛

患者,女,68歲,因“反復(fù)頭痛4 d”于2018年8月20日就診。癥見形瘦,表情抑郁,陣發(fā)性左側(cè)顳部疼痛,呈針刺樣疼痛,持續(xù)時間不定,休息后可緩解,伴頭昏,往來寒熱,口淡無味,舌淡紅,苔白厚干,脈沉。中醫(yī)診斷：頭痛,邪犯少陽證。治療宜和解少陽,祛風(fēng)化痰,方用小柴胡湯加味,具體方藥組成如下：北柴胡10 g,法半夏12 g,人參片10 g,炙甘草10 g,酒黃芩12 g,生姜6 g,大棗15 g,白術(shù)15 g,天麻15 g,茯苓15 g,川芎10 g,3劑。每日1劑,水煎服。服藥后患者頭痛已大減,囑適寒溫,暢情志。

按語：患者頭痛部位固定于左側(cè)顳部,為足少陽膽經(jīng)循行部位,往來寒熱為邪犯少陽,樞機(jī)不利之典型表現(xiàn),膽氣郁結(jié),故表情抑郁,口淡無味而不欲食。苔白厚干,脈沉為膽郁痰凝之象。故以少陽病之主方小柴胡湯加味治療。方中柴胡與黃芩合用,升降相應(yīng),透解少陽之邪;法半夏、天麻聯(lián)用燥濕化痰息風(fēng);人參、大棗健脾補中;白術(shù)健脾益氣;茯苓健脾滲濕;川芎性溫,入肝膽經(jīng),行氣祛風(fēng),活血止痛,引藥上行頭目;生姜和胃降逆;炙甘草扶助正氣。使樞機(jī)得利,少陽得和。