王 叢,趙 坤

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450000)

尼曼-匹克病(Niemann-Pick disease,NPD)又稱鞘磷脂沉積,該病患者神經(jīng)鞘磷脂累積量為正常人的20～60倍,酶活性為正常人的5%～10%,最低＜1%[1]。NPD為罕見(jiàn)型的常染色體隱性遺傳病,其特點(diǎn)是全單核巨噬細(xì)胞和神經(jīng)系統(tǒng)有大量的含有神經(jīng)鞘磷脂的泡沫細(xì)胞[2],常表現(xiàn)為腦發(fā)育倒退、呼吸系統(tǒng)反復(fù)感染、肝脾腫大、眼底櫻桃紅斑。重癥肺炎除呼吸衰竭外,還可發(fā)生神經(jīng)、心血管和消化等系統(tǒng)嚴(yán)重的功能障礙,起病急、變化快、病情重、并發(fā)癥多,?？晌＜盎純荷?是導(dǎo)致5歲以下兒童死亡的主要原因,日益升高的發(fā)病率和病死率已經(jīng)引起臨床工作者的高度重視。有關(guān)研究表明,ICU中重癥肺炎患者的30 d病死率高達(dá)27%～47%。西醫(yī)治療重癥肺炎多根據(jù)致病菌抗生素的敏感性選擇抗生素,但隨著抗生素耐藥性愈演愈烈,治療效果并不理想,在這種背景下,中醫(yī)藥對(duì)于重癥肺炎的治療越來(lái)越受重視[3]。趙坤教授出生于中醫(yī)世家,為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī),擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療呼吸系統(tǒng)危重疾病及疑難雜癥?，F(xiàn)以尼曼-匹克病重癥肺炎患兒病案1例,介紹趙坤教授治療重癥肺炎的經(jīng)驗(yàn),希望引起臨床醫(yī)師的重視,在診療疾病時(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色。

1 病例介紹

患兒,男,1歲,2018年5月14日初診,以“反復(fù)咳喘、發(fā)熱6個(gè)月”為代主訴就診?？滔掳Y：精神差,咳嗽,喘息,氣促,痰多,色白質(zhì)稀,發(fā)熱,熱峰體溫：39.0℃,納眠差,易嗆奶,腹脹,大便費(fèi)力,質(zhì)干,小便量偏少,汗出如珠。體瘦,舌淡白,苔少,脈沉弱,面色蒼白,口唇發(fā)紺,呼吸三凹征陽(yáng)性,氧氣袋持續(xù)吸氧狀態(tài),至今不會(huì)翻身、坐立、言語(yǔ)交流、認(rèn)人。聽(tīng)診雙肺滿布細(xì)濕啰音、喘鳴音、痰鳴音。外院診斷：尼曼-匹克病?？紤]患兒長(zhǎng)期應(yīng)用大量高級(jí)抗生素及激素,導(dǎo)致菌群紊亂,身體極度虛弱,中醫(yī)辨為陽(yáng)氣虛弱,肺脾腎虧虛,痰瘀阻絡(luò);治則以溫陽(yáng)益氣、止咳化痰、納氣平喘為主,兼顧滋陰清熱、活血化瘀。以麻黃附子細(xì)辛湯加味,處方如下：蜜麻黃6 g,淡附片6 g,細(xì)辛3 g,生石膏30 g(先煎),紫菀12 g,款冬花12 g,代赭石30 g(先煎),茶樹(shù)根15 g,紫蘇子10 g,炒苦杏仁10 g,葶藶子12 g,蘆根15 g,干魚(yú)腥草15 g,南沙參15 g,北沙參15 g,肉蓯蓉10 g,赤芍10 g,紅花10 g,枳殼10 g,桃仁10 g,地龍10 g,西洋參6 g,生龍骨15 g(先煎),生牡蠣15 g(先煎),一枝黃花15 g,炙甘草6 g,3劑,每?jī)扇?劑,水煎服。建議停用抗生素,減少影像學(xué)檢查。

2018年5月21日二診：服上藥精神好轉(zhuǎn),咳嗽、喘息、氣促緩解;體溫波動(dòng)于38.0℃左右,痰多,色白質(zhì)稀,納眠差,易嗆奶,排便困難,腹脹,大便質(zhì)可,小便量少?？砷g斷撤離癢氣。聽(tīng)診雙肺細(xì)濕啰音、喘鳴音、痰鳴音減少。家長(zhǎng)訴患兒體溫反復(fù)波動(dòng),汗出仍多,納差,蓋因患兒虛不受補(bǔ),初方中減肉蓯蓉、龍骨、牡蠣、西洋參,加太子參10 g,陽(yáng)起石6 g,桂枝6 g,白芍10 g,4劑,每?jī)扇?劑,水煎服。紅參單煎少量頻服。囑患兒適量添加輔食。

2018年6月2日三診：患兒前一晚無(wú)誘因突發(fā)高熱,熱峰39.3℃,喘息加重。刻下癥：精神差,嗜睡,咳嗽,喘息,氣促,呼吸困難,喉間痰鳴,痰液色白質(zhì)稀,發(fā)熱,溫度39.0℃,納眠差,易嗆奶,大便可,小便量少。持續(xù)吸氧狀態(tài),呼吸三凹征陽(yáng)性,聽(tīng)診雙肺滿布濕啰音、痰鳴音、喘鳴音。以自擬方“大葉1號(hào)”加味,處方如下：大青葉15 g,蜜桑白皮10 g,蘆根20 g,魚(yú)腥草15 g,金蕎麥15 g,天花粉15 g,紫菀12 g,款冬花12 g,枇杷葉10 g,僵蠶10 g,橘紅10 g,赤芍10 g,蟬蛻6 g,橘絡(luò)6 g,紅花6 g,川芎6 g,川貝6 g,煅蛤殼15 g(先煎),海浮石15 g(先煎),兩面針15 g,生龍骨15 g(先煎),生牡蠣15 g(先煎),冬瓜子10 g,桃仁10 g,葶藶子12 g,茶樹(shù)根10 g,炙甘草6g,7劑。每?jī)扇?劑,水煎服。并予呋塞米霧化減輕心臟負(fù)荷。囑密切觀察患兒病情。

2018年6月19日四診：服上藥喘息、氣促明顯緩解,呼吸困難減輕,體溫下降,波動(dòng)于37.5～37.7℃,喉間痰液減少,偶可咯吐白黏痰,納可,眠差,嗆奶明顯好轉(zhuǎn),大便質(zhì)可,排便困難,小便量可,出汗較前緩解。呼吸三凹征弱陽(yáng)性,聽(tīng)診雙肺喘鳴音明顯減少,以痰鳴音為主。家長(zhǎng)訴吸氧基本已停,稍認(rèn)人。以麻黃細(xì)辛附子湯合黑錫丹加減,處方如下：淡附片6 g(先煎),蜜麻黃6 g,細(xì)辛3 g,苦杏仁10 g,生石膏40 g(先煎),生龍骨15 g(先煎),生牡蠣15 g(先煎),沉香6 g,陽(yáng)起石6 g,胡蘆巴6 g,紫菀12 g,款冬花12 g,山萸肉10 g,青礞石20 g(先煎),蘆根15 g,魚(yú)腥草20 g,川楝子10 g,白芍12 g,肉桂粉1 g,金蕎麥15 g,兩面針15 g,煅蛤殼15 g(先煎),海浮石15 g(先煎),地龍10 g,僵蠶10 g,蟬蛻6 g,葶藶子15 g,茶樹(shù)根16 g,赤芍10 g,甘草片6 g,3劑。每?jī)扇?劑,水煎服。囑勤曬太陽(yáng)。

2018年6月26日五診：服上藥患兒喘息、氣促明顯緩解,呼吸困難明顯減輕,體溫基本正常,喉間痰液較前減少,納眠可,大便質(zhì)可,偶有排便費(fèi)力,小便量可。吸氧已撤,交流意識(shí)明顯好轉(zhuǎn),可翻身。聽(tīng)診雙肺較多痰鳴音,喘鳴音明顯減少。繼服二診方加淫羊藿10 g,肉蓯蓉6 g,5劑,每?jī)扇?劑,水煎服。囑患兒定時(shí)復(fù)診。

2 討論

2.1 發(fā)病機(jī)制 重癥肺炎病位在肺,日久傷及心脾腎。明·萬(wàn)全在《萬(wàn)氏家藏育嬰秘訣·五臟證治總論》中首提“三不足,二有余”學(xué)說(shuō),訴：“五臟之中肝有余,脾常不足,腎常虛……人皆曰肝常有余,脾常不足,予亦曰心常有余,肺常不足?！被純呵捌诙啻问褂煤粑鼨C(jī)輔助治療,使原本嬌嫩的肺臟更加?jì)扇?主氣司呼吸功能嚴(yán)重受損,影響肺臟吐故納新,肺失宣降,通調(diào)水道失常,則發(fā)為咳嗽、喘息、氣促、呼吸困難、喉間痰鳴。且肺氣參與宗氣的生成,宗氣可“貫心脈”推動(dòng)血液運(yùn)行,肺氣不足則患兒少氣不足以息。小兒脾常不足,喜燥惡濕,痰飲困遏脾氣,脾氣不能散精,正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所說(shuō)：“清氣在下,則生飧泄,濁氣在上,則生脹?！痹偃缜濉堉韭斪⑨尅端貑?wèn)·五臟生成》所述：“脾主運(yùn)化水谷之精,以生養(yǎng)肌肉,故主肉?！币虼似⒉蛔銊t患兒體瘦、納差、腹脹。本例患兒先天腎陽(yáng)虛衰,前期使用大量激素及抗生素,抑制了患兒自身的腎上腺皮質(zhì)功能,進(jìn)一步損傷腎陽(yáng),腎陽(yáng)虛衰,溫煦、推動(dòng)等功能減退,致患兒排便困難;《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》載：腎“其充在骨”,該例患兒腎陽(yáng)虛衰,故至今不能行走。又《素問(wèn)·五臟生成》言：“諸髓者,皆屬于腦?！币虼?腎精充足,髓海得養(yǎng),腦發(fā)育健全,則思維敏捷,精力充沛;反之,腎精不足,髓?？仗?腦失所養(yǎng),則腦發(fā)育遲緩。故此例患兒意識(shí)交流差,面色白,舌淡白、苔少,脈沉弱,均為陽(yáng)虛之象。

2.2 診療思路

(1)從腎論治,治病求本 中醫(yī)認(rèn)為,重癥肺炎屬“喘證”“肺脹”等范疇,認(rèn)為重癥肺炎的臨床癥狀主要為喘促、呼吸困難、口唇發(fā)紺等,而發(fā)病機(jī)制主要為感受外邪,肺氣上逆,宣降失職,或氣無(wú)所主,腎失攝納,認(rèn)為病位在肺,病根在腎。清·林珮琴《類證治裁·喘證》認(rèn)為“喘由外感者治肺,由內(nèi)傷者治腎”,腎主納氣,為“先天之本”“五臟陰陽(yáng)之本”,如《類證治裁·喘證》言：“肺為氣之主,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣。陰陽(yáng)相交,呼吸乃和。若出納升降失常,斯喘作焉。”故治病求本重在腎。腎納氣的前提重在補(bǔ)陽(yáng)升陽(yáng),重鎮(zhèn)潛陽(yáng)。趙坤教授重用制附子、生黃芪、陽(yáng)起石、肉蓯蓉、胡蘆巴等藥。徐碩等[4]研究表明制附子煎劑具有興奮垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的作用;鄧曉紅等[5]查閱大量文獻(xiàn)表明制附子中的生物堿能夠激活腎上腺素能β2受體,松弛氣管平滑肌,緩解支氣管哮喘癥狀。趙坤教授喜用生龍骨、生牡蠣、代赭石等藥重鎮(zhèn)潛陽(yáng),沉降升舉之陽(yáng)氣,便于腎臟納陽(yáng)氣。一升一降一納,人體之陽(yáng)氣居有定所,喘息癥狀自然緩解。

(2)調(diào)氣治痰,祛病之標(biāo) 明·李中梓《證治匯補(bǔ)·痰證》云：“脾為生痰之源,肺為貯痰之器,腎為生痰之根?！蹦I氣虛衰導(dǎo)致大量痰液阻塞氣道,伏痰每逢外邪引觸,痰隨氣升,氣因痰阻,相互搏結(jié),壅塞氣道,氣道狹窄,肺之宣降失常,則喘息氣促。濕困脾臟,影響脾之運(yùn)化,使之產(chǎn)生大量痰液。趙坤教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),注重調(diào)氣治痰,調(diào)氣常包括宣氣和降氣[6]。宣氣,寒證以麻黃、桂枝、桔梗,熱證以黃芩、桑白皮、地骨皮;降氣以代赭石、苦杏仁、紫蘇子、萊菔子、厚樸。氣順則痰消,痰消則氣暢,氣促胸悶緩解。

(3)活血化瘀,貫穿始終 此例患兒病程長(zhǎng),反復(fù)喘息消耗腎氣,且曾予大量激素和抗生素侵蝕腎陽(yáng),故患兒以虛為主;氣虛運(yùn)血無(wú)力,陽(yáng)虛則脈道失于溫通而滯澀,故必有血瘀,阻滯氣機(jī),影響血脈運(yùn)行,新血生成,如唐宗?！堆C論·男女異同論》曰：“蓋瘀血不行,則新血斷無(wú)生理,而新血不生,則舊血繼瘀?！惫授w坤教授主張加入赤芍、紅花、川芎等活血化瘀,使血脈得通,氣血得行。

2.3 處方用藥 本案初診予麻黃附子細(xì)辛湯合麻杏石甘湯加減。方中淡附片為補(bǔ)腎陽(yáng)之代表藥物,古人有附子溫癸水之寒、續(xù)將斷之陽(yáng)根之義,在此用附子補(bǔ)火助陽(yáng),補(bǔ)命門(mén)之氣,金水相生,補(bǔ)腎以養(yǎng)肺。細(xì)辛溫肺化飲,可鼓動(dòng)腎中真陽(yáng)之氣,協(xié)附子溫里。麻黃與苦杏仁配伍可宣降肺氣,止咳平喘。生石膏清泄肺經(jīng)實(shí)熱。紫菀、款冬花兩者性皆為溫,但溫而不燥,既可化痰,又能潤(rùn)肺,前者重在止咳,后者尤善祛痰,古今之咳喘諸方中,二者多同用,止咳化痰之效益彰。蘆根入肺經(jīng)善清透肺熱,《本經(jīng)逢源》中記載：“蘆根中空,專于利竅,善治肺癰。”佐桃仁、魚(yú)腥草治肺癰,如千金葦莖湯。枳實(shí)行氣化痰消痞;赤芍、紅花活血化瘀;地龍通絡(luò)平喘;一枝黃花、茶樹(shù)根清熱解毒,另茶樹(shù)根有強(qiáng)心、活血的功效;肉蓯蓉補(bǔ)腎陽(yáng);西洋參補(bǔ)氣生津;南沙參、北沙參二藥伍用,相互促進(jìn),養(yǎng)陰生津、潤(rùn)肺止咳的力量增強(qiáng);紫蘇子、葶藶子瀉肺平喘;龍骨、牡蠣、代赭石重鎮(zhèn)潛陽(yáng)。二診患兒體溫時(shí)有波動(dòng),納差,汗出仍多,去西洋參換為性平力薄之太子參益氣健脾;去肉蓯蓉、龍骨、牡蠣換為陽(yáng)起石溫腎壯陽(yáng);加桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。三診患兒合并心力衰竭,趙坤教授予自擬方“大葉1號(hào)”加味,龍骨、牡蠣平肝潛陽(yáng);大青葉、天花粉、蘆根、魚(yú)腥草清熱瀉火;冬瓜子、川貝、紫菀、款冬花同用共奏清熱化痰消癰之功;赤芍、紅花、川芎、兩面針、桃仁活血化瘀;金蕎麥排膿祛瘀;海蛤殼、海浮石、枇杷葉清肺化痰;僵蠶、蟬蛻息風(fēng)止痙;橘紅、橘絡(luò)行氣化痰;桑白皮、葶藶子瀉肺平喘。呋塞米霧化可減輕心臟負(fù)荷。四診患兒精神可,仍喘息,予麻黃細(xì)辛附子湯合黑錫丹加減祛痰定喘。五診患兒體溫穩(wěn)定,精神好轉(zhuǎn),予二診方加淫羊藿、肉蓯蓉繼續(xù)補(bǔ)腎益陽(yáng)。