吳海嚴(yán) 鄭 鵬 程 文 位志峰 徐 鋒 徐曉峰 婁宏斌 葛京平 張征宇

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院泌尿外科，南京 210002)

輸尿管膀胱壁間段狹窄的原因有很多，如單純先天性輸尿管末端狹窄、巨輸尿管癥、輸尿管異位開口、輸尿管末端囊腫，以及炎癥或結(jié)石等因素[1,2]。不及時(shí)解除狹窄，久之會(huì)導(dǎo)致腎臟積水，進(jìn)一步導(dǎo)致腎功能的損害。既往我們采用腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)治療輸尿管膀胱壁間段狹窄，但再植術(shù)不僅損傷正常膀胱結(jié)構(gòu)，還可導(dǎo)致術(shù)后輸尿管尿液返流和漏尿發(fā)生，且術(shù)式較為復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線較長[3]。2010年1月～2016年1月我們采用經(jīng)尿道膀胱鏡下輸尿管狹窄冷刀切開術(shù)治療輸尿管膀胱壁間段狹窄，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男12例，女14例。年齡30～60歲，(43.7±9.1)歲。發(fā)作性腎絞痛5例，腰部酸脹21例。左側(cè)11例，右側(cè)15例。術(shù)前均行CT尿路成像(CT urography，CTU)和靜脈尿路造影(introvenous urography，IVU)等檢查，顯示輸尿管末端進(jìn)入膀胱處局部狹窄，上段輸尿管擴(kuò)張、迂曲，伴腎積水(輕度8例，中度16例，重度2例)。單純先天性因素所致5例，輸尿管膀胱再植術(shù)后失敗所致2例，膀胱腫瘤電切術(shù)后8例，輸尿管結(jié)石伴息肉、狹窄6例，輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)后5例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的患側(cè)腎區(qū)疼痛癥狀或叩擊痛體征；②影像學(xué)檢查確認(rèn)輸尿管膀胱壁間段存在明確的狹窄；③有明確的腎積水；④狹窄近段輸尿管有明顯擴(kuò)張；⑤尿常規(guī)檢查無明顯感染，患側(cè)腎臟無明顯積膿表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：狹窄完全位于輸尿管膀胱壁間段上方，異位血管壓迫輸尿管，輸尿管腫瘤，泌尿系結(jié)核和活動(dòng)性感染，輸尿管腔完全閉鎖，輸尿管導(dǎo)絲無法通過等。

1.2 方法

腰麻，截石位。經(jīng)尿道置入膀胱鏡，觀察狹窄側(cè)輸尿管口，見輸尿管口有狹窄且狹窄均位于輸尿管膀胱壁間段，直視下將德國Wolf鉤形冷刀[批文號(hào)：國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2014第2223408號(hào))]插入輸尿管口內(nèi)，挑起上唇從遠(yuǎn)側(cè)端逐漸切開，多方位縱行切開，一般切開5～6 mm就能看見明顯噴尿。后改用輸尿管鏡在導(dǎo)絲引導(dǎo)下即可通過輸尿管膀胱壁間段狹窄處。術(shù)后留置F6～F7雙J管2根，留置導(dǎo)尿管1～3 d。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]

取出雙J管后3個(gè)月復(fù)查B超或IVU。臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)：腰部脹痛等癥狀消失，無明顯感染癥狀，B超或IVU示腎臟基本恢復(fù)至正常的外形，即使有輕微積水，但也達(dá)不到輕度腎積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)或腎積水消失，狹窄段上方擴(kuò)張的輸尿管基本恢復(fù)至正常輸尿管管徑大小，狹窄段消失或較治療前增寬。臨床有效標(biāo)準(zhǔn)：癥狀消失或癥狀偶有發(fā)生，但不影響工作或生活，無再感染史，B超或IVU示腎積水較術(shù)前減輕或無進(jìn)一步加重，輸尿管擴(kuò)張減輕，狹窄段消失或較治療前增寬。

2 結(jié)果

26例均順利完成手術(shù)，均一次手術(shù)解除梗阻。手術(shù)時(shí)間(13.4±3.9)min，術(shù)中出血量(24.7±5.1)ml，術(shù)后住院時(shí)間(2.8±0.8)d。術(shù)中、術(shù)后均無并發(fā)癥的發(fā)生。26例隨訪6～25個(gè)月，(16.7±4.4)月，術(shù)后2～3個(gè)月拔除雙J管，臨床治愈22例，臨床有效4例。

3 討論

輸尿管膀胱再植術(shù)現(xiàn)常用于各類輸尿管末端梗阻和返流性疾病。Winfield等[5]1991年首次報(bào)道腹腔鏡輸尿管膀胱吻合術(shù)，該術(shù)式在國外得到迅速開展。腹腔鏡下輸尿管膀胱再植的方法目前主要有輸尿管末端膀胱內(nèi)漂浮法[6]、膀胱內(nèi)黏膜下隧道術(shù)[7]、膀胱外黏膜下隧道術(shù)[8]、Cohen術(shù)[9]及Lich-Gregoir術(shù)[10]等。上述術(shù)式切除蠕動(dòng)障礙的狹窄段輸尿管并進(jìn)行抗返流處理，術(shù)后能達(dá)到改善腎積水、保護(hù)腎功能的效果[11]，但由于其破壞輸尿管膀胱連接部的正常生理結(jié)構(gòu)并影響膀胱黏膜的完整性，導(dǎo)致術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。有研究[12，13]表明輸尿管膀胱再植術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2%～12%，其中膀胱輸尿管返流發(fā)生率為1.10%～2.16%，術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率2.48%～2.80%，血尿發(fā)生率3.60%，漏尿發(fā)生率2.17%～3.40%。故為減少輸尿管膀胱壁段狹窄術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，我們從2010年1月采用經(jīng)尿道膀胱鏡下輸尿管狹窄冷刀切開術(shù)治療輸尿管膀胱壁間段狹窄。

經(jīng)尿道膀胱鏡下輸尿管狹窄冷刀切開術(shù)不僅可以解除輸尿管膀胱壁間段狹窄所導(dǎo)致的輸尿管梗阻，而且與輸尿管膀胱再植術(shù)相比突出的優(yōu)點(diǎn)如下：①不需要對(duì)患側(cè)輸尿管及膀胱進(jìn)行解剖分離、裁剪與縫合；也無須行膀胱輸尿管吻合術(shù)，很大程度縮短手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)中出血量。②僅經(jīng)過尿道對(duì)輸尿管狹窄部位進(jìn)行處理，不經(jīng)過腹腔，減少對(duì)腸道的干擾以及血液和尿液滲透至腹腔內(nèi)導(dǎo)致術(shù)后腸功能恢復(fù)緩慢的發(fā)生。③僅使用冷刀切開輸尿管狹窄部位，避免電熱器械對(duì)組織的損害，最大限度地保護(hù)輸尿管的完整性與血供血運(yùn)，術(shù)后無醫(yī)源性輸尿管缺血性壞死現(xiàn)象的發(fā)生。此外，也維持輸尿管的自然形態(tài)和走向，避免輸尿管膀胱再植術(shù)對(duì)其進(jìn)行裁剪所導(dǎo)致的張力、扭曲、成角等現(xiàn)象，患者術(shù)后易于康復(fù)，能明顯縮短術(shù)后住院時(shí)間。④不破壞輸尿管和膀胱的正常解剖結(jié)構(gòu)，無須行吻合術(shù)，術(shù)后再狹窄、漏尿及膀胱輸尿管返流等并發(fā)癥的發(fā)生率較低。經(jīng)尿道膀胱鏡下輸尿管狹窄冷刀切開術(shù)也存在局限性。對(duì)于輸尿管異位開口導(dǎo)致的輸尿管膀胱壁間段狹窄、狹窄處離輸尿管口較遠(yuǎn)或輸尿管下段狹窄段較長的患者，冷刀切開術(shù)則無能為力。

輸尿管內(nèi)切開術(shù)后常規(guī)放置雙J管可促進(jìn)輸尿管愈合，防止漏尿及狹窄復(fù)發(fā)，但留置雙J管的尺寸仍存在爭議。術(shù)后留置2根雙J管可有效預(yù)防手術(shù)部位粘連并可使輸尿管處于持續(xù)擴(kuò)張狀態(tài)防止狹窄復(fù)發(fā)[14]。Ibrahim等[15]對(duì)55例伴有良性輸尿管狹窄行輸尿管內(nèi)切開術(shù)后留置2根雙J管，手術(shù)成功率高于留置單根雙J。本組26例冷刀切開術(shù)后均留置2根雙J管，隨訪患者腎積水改善或消失且均未發(fā)生狹窄。

輸尿管口切開后部分破壞正常輸尿管口的抗返流機(jī)制，有可能導(dǎo)致膀胱輸尿管返流。返流的發(fā)生與切開長度密切相關(guān)[16]。孫穎浩等[17]認(rèn)為輸尿管口切開長度以解除梗阻為限，結(jié)石梗阻時(shí)長度以取出結(jié)石即可，其他梗阻切至能看見明顯噴尿?yàn)橹?，大? mm有返流的危險(xiǎn)。

經(jīng)尿道膀胱鏡下輸尿管狹窄冷刀切開術(shù)經(jīng)尿道不干擾腹腔，不破壞輸尿管和膀胱的正常解剖結(jié)構(gòu)，具有手術(shù)時(shí)間短、學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)點(diǎn)，值得廣泛開展。