申俊麗，董 鑫，孫宏新

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

甘遂始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，屬下品，為大戟科植物甘遂的干燥塊根[1]。甘遂味苦，性寒，有毒，歸肺、腎、大腸經(jīng)，具有瀉水逐飲、消腫散結(jié)之功效，用于治療氣逆咳喘、痰飲積聚、胸腹積水、二便不利等癥[2]；且因其逐水之力強(qiáng)，被醫(yī)家譽(yù)為“泄水之圣藥”[3]。常用劑量為0.5～1.5 g[4]。臨床生甘遂多入丸、散劑用，或外用，但入湯劑一般采取炮制后運(yùn)用。為進(jìn)一步掌握甘遂的臨床作用，提升其醫(yī)療價(jià)值，筆者結(jié)合甘遂藥理、毒理、炮制，以及經(jīng)典運(yùn)用中配伍，對(duì)甘遂的臨床運(yùn)用進(jìn)行探討。

1 甘遂的藥理、毒性、炮制研究

1.1 藥 理

甘遂中的化學(xué)成分主要包括二萜、三萜類化合物、甾體化合物等成分，二萜類化合物是其主要的有效成分，包括兩種類型：一類是四環(huán)二萜，以巨大戟烷型為結(jié)構(gòu)母核的二萜醇酯類化合物；另一類為大環(huán)二萜，以假白欖酮型為結(jié)構(gòu)母核的二萜醇酯類化合物[5]。其中巨大戟二萜醇型酯類有顯著的抗癌、抗病毒活性，也是其主要的刺激性和毒性成分?，F(xiàn)代藥理研究[6]發(fā)現(xiàn)：甘遂具有抗腫瘤、抗病毒、抗生育、殺蟲(chóng)、抗氧化、抑制免疫系統(tǒng)等作用，但是從傳統(tǒng)意義上主要表現(xiàn)為瀉下作用。研究發(fā)現(xiàn)：甘遂有效成分不溶于水，溶于乙醇，只有以沫沖服在胃腸道吸收才能發(fā)揮瀉下作用[7]；生甘遂不僅沒(méi)有利尿作用，而且能夠減少尿量，且醋制之后利尿作用減弱，甘遂的瀉下作用主要是通過(guò)腸管刺激產(chǎn)生瀉下[8]。

1.2 毒 性

甘遂全株皆有毒，根據(jù)毒性較大[4]。甘遂中的二萜類成分為其毒效部位，也是其毒性成分。其毒性大小順序和各炮制品中二萜類成分的含量高低一致。曹雨誕等[7]通過(guò)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：甘遂不同炮制品提取液對(duì)斑馬魚(yú)的急性毒性大小順序?yàn)楦仕焐?甘遂清炒品>甘遂醋潤(rùn)品>甘遂醋炙品；甘遂毒性反應(yīng)主要對(duì)黏膜有較強(qiáng)的刺激作用，內(nèi)服引起炎癥、充血及蠕動(dòng)增加，并有凝集、溶解紅細(xì)胞及麻痹呼吸和血管運(yùn)動(dòng)中樞作用[9-11]。外用可引起接觸性皮炎和肌無(wú)力嚴(yán)重者，可造成肢體乏力、呼吸困難、惡心、嘔吐、頭暈等癥狀。

1.3 炮 制

生甘遂藥力峻烈，易傷正氣，臨床運(yùn)用多入丸、散劑，入湯劑則需炮制。歷代甘遂的炮制方法約有20余種，目前運(yùn)用最多、最廣的是醋制法[4]。研究發(fā)現(xiàn)：甘遂醋制后不僅具有減毒作用，能夠降低肝臟和腎臟的毒性損傷[12-15]，還可明顯降低甘遂對(duì)小鼠胃腸道的氧化損傷[16]；甘遂醋制后其有效成分及含量均發(fā)生變化，具體機(jī)制尚不清楚。楊艷青等[12]報(bào)道：甘遂醋制后利尿作用減弱，內(nèi)服可治療肝硬化腹水、腎性水腫，外敷可治療不同疾病引起的小便不利、尿潴留等。

2 經(jīng)典中甘遂的臨床運(yùn)用

漢代醫(yī)圣張仲景善用甘遂，《傷寒論》113方中用甘遂者3方，分別為大陷胸湯、大陷胸丸、十棗湯?！督饏T要略》265 方中亦有2方用之，分別為甘遂半夏湯、大黃甘遂湯。宋代陳無(wú)擇《三因極一病證方論》中關(guān)于控涎丹運(yùn)用臨床可治療多種疾病也是經(jīng)典運(yùn)用的典范。

2.1 大陷胸湯

用法：大黃(去皮，六兩)，芒硝(一升)，甘遂(一錢)。上3味以水六升，先煮大黃取二升，去滓，納芒硝，煮一兩沸，納甘遂末，溫服一升，得快利，止后服。大陷胸湯、大陷胸丸均治療水熱互結(jié)結(jié)胸證。大陷胸湯中甘遂為君藥，《珍珠囊》言：“水結(jié)胸中，非此不能除，故仲景大陷胸湯用之，但有毒，不可輕用?！备仕煊行С煞植蝗苡谒胰爰鍎a下作用減緩，而在此方中不入煎劑，且生用以沫沖服，其瀉水逐飲之力更強(qiáng)。該方中3藥均為峻烈之品，意在攻邪之急，遂“得快利，止后服”。有研究[17]發(fā)現(xiàn)：甘遂炮制后作用減緩，毒性減低。在此處，“得快利，止后服”一方面可以減輕肝腎毒性，另一方面能減輕甘遂的胃腸毒素反應(yīng)。臨床大陷胸湯主治邪結(jié)心下的結(jié)胸證，其癥以“脈沉而緊，心下痛，按之石硬者”為主。蘇紹永[18]認(rèn)為：大陷胸湯證與急性腹膜炎表現(xiàn)最為相似，臨床急性腹膜炎表現(xiàn)且中醫(yī)辨證為實(shí)證的各種疾病均可運(yùn)用此方?，F(xiàn)臨床用于治療急性化膿性梗阻性膽管炎、上消化道急性穿孔、急性胰腺炎、輸尿管巨大結(jié)石、急性闌尾炎合并化膿性腹膜炎、急性腸梗阻等急腹癥有確切療效。

2.2 大陷胸丸

用法：大黃(半斤)，葶藶子(熬，半升)，芒硝(半升)，杏仁(去皮尖，熬黑，半升)。上四味，搗篩二味，納杏仁芒硝，合研如脂，和散，取如彈丸一枚，別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下，如不下，更服，取下為效，禁如藥法。大陷胸丸乃大陷胸湯加杏仁、葶藶子、白蜜而成。該方甘遂搗沫，且入煎劑，其利尿、瀉下作用減弱。白蜜甘緩，與甘遂同煎，可使攻逐之力緩緩而行。方中杏仁、葶藶子均入肺經(jīng)，治上焦胸肺之氣不利。熱痰結(jié)盛，非峻藥不能逐飲破結(jié)，而邪居上位，又非緩劑不能搜盡上之邪，故遵“在上者，治宜緩”之意，變大陷胸湯為丸劑。湯者蕩也，所以用丸不用湯者，此正如油垢黏滯，非一過(guò)之水所能蕩滌也。大陷胸丸所治的結(jié)胸為水熱互結(jié)于上焦所致。其癥為“項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀”為主。王明武等[19]研究發(fā)現(xiàn)：加減大陷胸丸具有明顯抑制油酸型 ARDS 大鼠血清中的炎癥因子 TNF-α、IL-8 的作用。嚴(yán)瑋[20]臨床運(yùn)用大陷胸丸治療滲出性胸膜炎、肺栓塞、喘證。

2.3 十棗湯

用法：芫花(熬)，甘遂，大戟。上3味藥等分，分別搗為散，以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，納藥末，強(qiáng)人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，糜粥自養(yǎng)?！懊}沉而弦者，懸飲內(nèi)痛；病懸飲者，十棗湯主之?！狈街懈仕鞊v為散劑，并入煎劑。散劑，散者散也，去急病用之。急病祛之，當(dāng)以糜粥自養(yǎng)，顧護(hù)正氣。甘遂善瀉經(jīng)隧之水，配合大戟攻逐臟腑之水濕。方中芫花、甘遂、大戟均有毒，因此在用藥上因人而異，有“強(qiáng)人服一錢匕，羸人服半錢”一說(shuō)。該方配大棗顧正護(hù)中，緩和毒性，且糜粥自養(yǎng)，大棗湯氣瀉下作用較強(qiáng)，用于治療水在心下胸脅之懸飲。任遠(yuǎn)等[21]以加味十棗湯聯(lián)合胸膜腔化療治療30例晚期惡性腫瘤胸腔積液患者，均取得確切療效。此外王付[22]運(yùn)用十棗湯有逐水飲、除積聚、消腫滿之效，治療胸腔積液21例，效果顯著。

2.4 甘遂半夏湯

用法：甘遂(大者三枚)，半夏(十二枚以水一升，煮取半升，去渣)，芍藥(五枚)，甘草片(如指大一枚，炙)。上4味藥以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和藥汁煎取八合，頓服之。“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之?！痹诖朔街羞x取甘遂大者3枚，與他藥同煎。有研究[23]表明：方中甘遂入湯劑同煎與甘遂研末入湯劑相比，二者藥效相當(dāng)，且甘遂入湯劑對(duì)腎臟毒性更小，且具有良好的降低醛固酮含量的效果。方中甘遂配甘草片，違反中藥十八反禁忌。然該方中采用炙甘草，而非生甘草，且炙甘草與甘遂的配比為2∶1。有研究[24]表明：甘遂與甘草片配伍，甘草片的用量與甘遂相等或少于甘遂時(shí)無(wú)相反作用，有時(shí)可能解除甘遂的副作用，在甘草片量多于甘遂時(shí)，毒副作用明顯。此方中兩藥合用，蓋欲其一戰(zhàn)而留飲盡去，因相激而相成也。王嘉琛等[25]研究發(fā)現(xiàn)：甘遂半夏湯甘遂與甘草片同用在肝腎功能方面均未顯示出明顯毒性，且對(duì)于保護(hù)肝腎功能方面的藥效優(yōu)于單用，且可能有增強(qiáng)藥效的作用。劉賓等[26]運(yùn)用該方臨床治療胸膜炎、慢性腹瀉、增值性腸結(jié)核、心包積液、植物神經(jīng)功能紊亂、肝癌。甘遂生用多有毒，因此臨床上多采取炮制或外用法局部刺激，減輕毒副作用，來(lái)治療多種疾病。

2.5 大黃甘遂湯

用法：大黃(四兩)，甘遂(二兩)，阿膠(二兩)。上三味，以水三升，煮取一升，頓服之，其血當(dāng)下?！皨D人少腹?jié)M，如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血俱結(jié)在血室也，大黃甘遂湯主之?！痹摲街兄赜酶仕欤逡匀∑渚徬?。甘遂逐水，并伍以大黃逐血破血，配阿膠養(yǎng)血扶正，使邪去而不傷正?！邦D服之”，取其“治下者，治宜急”的思路，與大陷胸丸“治上者，治矣緩，丸者緩也”相反。該方主治婦人產(chǎn)后的水血并結(jié)血室的下焦病變。另有以大黃甘遂湯加味治療前列腺肥大、小便閉澀之癃閉及狂躁不安之發(fā)狂證，收效甚捷。甘遂可增強(qiáng)平滑肌之張力，促進(jìn)膀胱肌收縮，從而達(dá)到排尿的作用。邱建烽[27]采用大黃甘遂湯治療小兒厭食、妊娠劇吐、尿毒癥嘔吐。梁寶慧等[28]研究表明：甘遂散臍敷結(jié)合中藥灌腸治療肝腹水誘發(fā)的氮質(zhì)血癥患者，在消減腹水，改善肝腎功能，有顯著差異。臨床常用醋、蜂蜜調(diào)加冰片或麝香，敷神闕穴，用于惡性胸腹水的治療。

2.6 控涎丹

用法：方中甘遂(去心)、紫大戟(去皮)、白芥子(真者)各等份。為細(xì)沫，面糊為丸，梧桐子大，曬干，臨臥姜湯服五至十丸。出于宋代陳無(wú)擇《三因極一病證方論》。控涎丹又名子龍丸、妙應(yīng)丸。該方中甘遂去心，搗為沫，生用。有關(guān)甘遂去心的研究甚少，大部分采用的甘草炮制，有研究[29]表明：同生甘遂、醋制甘遂、豆腐制甘遂相比，甘遂與甘草片為固定比例時(shí)，以甘草片制甘遂毒性最小，甘草片用量增加可使毒性加大。該方中甘遂、大戟通瀉大腸，因勢(shì)利導(dǎo)，白芥子祛去皮里膜外之痰，使三焦痰涎出于水道，可使水祛痰消，三焦暢達(dá)。生姜辛溫，送服丸劑，且面糊為丸，更能制甘遂、大戟之苦寒，使藥物峻猛之力減緩。該方屬峻藥緩用，在治療多種疑難雜癥上破獲效。國(guó)醫(yī)大師朱良春用該方治療癲疾，頸項(xiàng)、脅痛、腰背疼痛氣脈不通等多種疾病，均獲頗效，值得臨床借鑒。另外，方中甘遂與白芥子配伍運(yùn)用，可治療多種疑難雜癥?！稄埵厢t(yī)通》中記載三伏貼療法，通過(guò)局部刺激療法，治療多種慢性疾病。此外，一項(xiàng)Meta分析研究[30]表明：三伏貼治療哮喘有效，且優(yōu)于其他諸如西藥、針刺等療法，可改善 PEF、FEV1/FVC。

3 小 結(jié)

甘遂，甘者言其瀉脾氣而敗中焦，遂者，言其行隧道而瀉水，故名甘遂。本品苦寒，主降而無(wú)升，毒大而性烈，故以攻逐導(dǎo)下為功，使體內(nèi)有形之邪從二便排出，有瀉水逐飲之功，用于水腫脹滿、胸腹積水、痰飲積聚、氣逆喘咳、二便不利等癥[2]。東漢張仲景善用、巧用甘遂：大陷胸湯生用，并以沫沖服；在大陷胸丸中為丸劑，入煎劑，且配伍白蜜減緩毒性；十棗湯中為散劑，在劑量上且因人而異，配以大棗緩和藥性，糜粥自養(yǎng)，顧護(hù)正氣；甘遂半夏湯中，甘遂大者，且配伍十八反甘草片運(yùn)用，采用炙甘草而非生甘草，可見(jiàn)張仲景用藥之謹(jǐn)慎、用藥之考量；控涎丹中甘遂去心使用。關(guān)于甘遂生用、取沫、去心等炮制上，還有待進(jìn)一步研究，使甘遂發(fā)揮更大的藥用價(jià)值。目前臨床多采取炮制以減緩藥性，減輕毒副作用。近年來(lái)，甘遂在傳統(tǒng)主治范圍“用于水腫脹滿，胸腹積水，痰飲積聚，氣逆喘咳，二便不利，風(fēng)痰癲癇，癰腫瘡毒”的基礎(chǔ)上有所發(fā)展，臨床治療胰腺炎、肝癌、瘧疾、腰椎壓縮性骨折腹脹等疑難雜癥上均取得較好療效。對(duì)甘遂這味有毒中藥，仍有較大開(kāi)發(fā)價(jià)值。