徐 敏，張曉熒，張 杰，宋燕青，張四喜，張永凱

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 130021）

靜脈輸液是臨床不可或缺的治療手段，為了保障靜脈輸液的安全，各醫(yī)療機構(gòu)相繼建立起靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS），但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，仍有較多醫(yī)院的PIVAS在靜脈輸液配置過程中存在問題[1-3]。在此對靜脈輸液配置的安全與防護進行了探討?，F(xiàn)報道如下。

1 靜脈藥物調(diào)配產(chǎn)生危害的原因

1.1 藥物調(diào)配環(huán)境不達標(biāo)

靜脈藥物配置室清潔不徹底，消毒未達到要求；門窗未及時關(guān)閉或關(guān)閉不嚴，引起外部空氣流入；人在潔凈區(qū)域內(nèi)的活動也會有揚塵效應(yīng)，致使空氣潔凈度不達標(biāo)。此外，設(shè)備檢修不及時，空氣凈化系統(tǒng)污染嚴重，會引起環(huán)境污染，從而導(dǎo)致配置過程中藥物的污染。

1.2 醫(yī)護人員安全意識差，設(shè)備配備不到位

醫(yī)護人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，對工作中出現(xiàn)的安全隱患認識不足，無自身安全意識，在操作中未能按規(guī)定做好相應(yīng)的防護措施（如未佩戴口罩、帽子、手套等），安全隱患很大[4]，同時，相應(yīng)部門也未配備專業(yè)的防護設(shè)備與措施。

1.3 醫(yī)護人員操作不當(dāng)導(dǎo)致藥物殘留

由于裝藥物的容器不同及醫(yī)護人員操作方法不熟練甚至不正確，責(zé)任心不強等原因，醫(yī)護人員在調(diào)配藥物時未能按規(guī)定擺放、移動藥物，導(dǎo)致藥物破損或藥液抽吸過程中因操作不當(dāng)散落藥物粉塵，或有藥液噴灑殘留，既浪費了藥物，又導(dǎo)致輸液量減少，影響療效，同時，殘余藥液還會在配置過程中揮發(fā)，以微粒形式被醫(yī)護人員吸入，危害其健康[5]。研究表明，藥物性粉塵被吸入人體輕則引起咳嗽、咳痰、胸悶等，長期接觸則易導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)疾病，產(chǎn)生頭暈、頭痛、失眠、記憶力減退等[6]。因此，藥物性粉塵有可能對接觸人員產(chǎn)生特有危害。

1.4 微粒污染

橡膠瓶塞反復(fù)穿刺產(chǎn)生的橡膠微粒；安瓿開啟時的玻璃碎屑掉落于瓶中形成的微粒；空氣潔凈度不達標(biāo)，環(huán)境污染嚴重或操作不規(guī)范，不注意衛(wèi)生引起的藥液污染的細菌微粒；溶劑選擇不當(dāng)、藥物配伍等產(chǎn)生的微粒。這些微粒通過輸液進入人體，極易導(dǎo)致機體產(chǎn)生過敏反應(yīng)、熱原反應(yīng)、血栓栓塞、靜脈炎等系列反應(yīng)，此類危害是潛在、長期的，嚴重威脅人體健康[7]。

1.5 醫(yī)療垃圾未正確回收

PIVAS配置藥物時會產(chǎn)生大量醫(yī)療廢棄物，包括使用后的一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械的感染性廢物；能刺傷或割傷人體的廢棄醫(yī)用銳器如醫(yī)用針頭、玻璃安瓿的損傷性廢棄物，以及藥物性廢棄物如過期、淘汰、變質(zhì)或被污染的廢棄藥品等[8]，統(tǒng)稱為醫(yī)療垃圾，需要統(tǒng)一回收。

但這些醫(yī)療垃圾常因不被重視而混放于生活垃圾中，在運輸過程中因處理不當(dāng)導(dǎo)致皮膚破損、感染，以及破損藥物揮發(fā)產(chǎn)生藥物性微粒被吸入等原因，直接危害醫(yī)護人員自身安全，更嚴重的是，這些醫(yī)療垃圾不僅會污染環(huán)境，破壞生態(tài)平衡，還會以各種渠道傳播，危害更多人的健康[9]。

2 防護措施

2.1 加強PIVAS環(huán)境控制

空氣環(huán)境污染是輸液中產(chǎn)生不溶性微粒的主要原因[7]，且藥品污染及醫(yī)護人員工作危害大部分來源于環(huán)境污染，故有效控制環(huán)境潔凈度是保護患者及醫(yī)護人員最重要的環(huán)節(jié)。PIVAS可分為潔凈區(qū)、非潔凈區(qū)控制區(qū)、輔助功能區(qū)。藥品配置在潔凈區(qū)進行，該區(qū)域最大的污染源是人，人員走動和頻繁進出潔凈區(qū)會在攜帶細菌的同時產(chǎn)生大量微粒，破壞潔凈環(huán)境，因此應(yīng)設(shè)置嚴格的更衣流程（更換PIVAS專用鞋→洗手→更換工作服→戴帽子→進入一更→更換調(diào)配間專用鞋→洗手→進入二更→穿潔凈服→戴口罩→進入調(diào)配間→戴無菌手套），且在各個區(qū)域之間進行工作交替，應(yīng)保證門窗及時關(guān)閉，每日清潔達到標(biāo)準要求，減少人為因素造成的環(huán)境污染[10-11]。同時為保證藥品質(zhì)量，PIVAS應(yīng)常配備水平層流潔凈臺、生物安全柜，其意義在于，既創(chuàng)造百級潔凈層流環(huán)境，防止空氣進入工作區(qū)域污染藥物，又可保護操作人員免受有害氣體等各種原因引起的不可預(yù)知的危害。同時應(yīng)定期檢查維護各項設(shè)備，如測層流臺風(fēng)速，清理排風(fēng)的過濾系統(tǒng)，保證設(shè)備正常運行。日常監(jiān)控環(huán)境指標(biāo)，每天記錄配置室的溫度、濕度、氣壓、通風(fēng)等。嚴格按照制度進行消毒，定期對空氣環(huán)境、壓力差、物體表面等進行細菌學(xué)監(jiān)測。以保證配置環(huán)境的潔凈度，從而保護患者及醫(yī)護人員的安全。

2.2 完善并嚴格執(zhí)行相應(yīng)管理制度

應(yīng)結(jié)合各科室實際情況，建立健全PIVAS各項規(guī)章制度，如消毒制度、清潔制度、職業(yè)防護制度、醫(yī)療器材領(lǐng)用制度及醫(yī)療廢物的管理制度[3]，不定期對操作臺、衛(wèi)生材料、醫(yī)務(wù)人員行為、穿著等進行檢查，建立以工作效率與工作質(zhì)量為導(dǎo)向的績效考核制度[12]，明確工作人員具體操作流程，加強監(jiān)督管理，對工作流程與操作方法進行嚴格管控，以達到無菌配置要求。并將以上情況納入績效考核，既有效控制人為污染的發(fā)生，又從制度層面保證患者及醫(yī)護人員的安全。

此外，在調(diào)配人員上崗前還應(yīng)進行相關(guān)的崗前及操作技能培訓(xùn)，對其他人員定期進行在崗的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，建立相應(yīng)考核制度，不斷提高調(diào)配人員的綜合素質(zhì)與自我防護意識[13]。針對配置過程中所出現(xiàn)的問題可以進行拓展培訓(xùn)，即歸納問題，總結(jié)解決方案。對調(diào)配藥物操作實行獎罰機制，加強醫(yī)護人員工作責(zé)任心及主觀能動性，建立醫(yī)護人員安全給藥、準確給藥的意識，保證靜脈輸液安全[14]。

2.3 增強PIVAS人員操作規(guī)范性

為盡可能減少操作過程中由于操作不規(guī)范產(chǎn)生的藥物破損、粉塵散落及藥液殘留，可對員工進行培訓(xùn)，對原有抽吸方法進行改良，以節(jié)約時間，有效減少瓶中殘余藥量，保證藥物準確用量[15]?？蓪ζ茡p情況進行登記上報，將易破碎藥品單獨列出，減少人為破損，同時醫(yī)師給藥時應(yīng)考慮到殘余藥液對患者的影響，根據(jù)廠家提供數(shù)據(jù)進行劑量調(diào)整。對于廠家，醫(yī)院應(yīng)提供易破損藥物信息，以便改進和調(diào)整藥品包裝，從而減少藥品浪費，保證輸液質(zhì)量和用藥安全。

2.4 規(guī)范操作流程，嚴格配置藥液

微粒的數(shù)量與針孔大小及穿刺次數(shù)呈正相關(guān)，故西林瓶抽吸藥物或溶劑時應(yīng)選用合適的注射器，避免使用大針頭，在穿刺時盡量采取45°～75°進針。在聯(lián)合用藥時以一副注射器一次配伍多種藥物，易產(chǎn)生微粒，且藥物配伍順序也會影響微粒數(shù)量。故應(yīng)盡量減少過多品種藥物配伍及反復(fù)穿刺，如需多次穿刺，應(yīng)避免在同一位置進針，以減少膠塞污染及其他微粒疊加的效果[16]。常見安瓿為玻璃材質(zhì)，開啟時由于切割口不完整，操作人員力度控制不同，極易產(chǎn)生玻璃碎屑進入藥物中，而這些玻璃碎屑在抽吸過程中因微小不易察覺，被帶入配置溶液中，最終輸入患者體內(nèi)，造成嚴重危害。因此，開啟安瓿時應(yīng)先對其凹陷處和砂輪進行正確消毒[17]，在用砂輪割鋸安瓿時應(yīng)控制割鋸范圍不超過1／4周，以減少玻璃碎屑的產(chǎn)生。同時有資料顯示，塑料安瓿產(chǎn)生的微粒污染遠小于玻璃安瓿，并且在減少微粒及其他減少污染方面有巨大優(yōu)勢[18]，應(yīng)盡量選用塑料以減少微粒產(chǎn)生。加強對靜脈輸液配置感染的控制，最大限度地降低靜脈輸液過程中產(chǎn)生微生物及熱源的可能性，保證輸液安全，是維護醫(yī)護人員及患者安全的一個重要環(huán)節(jié)。

2.5 監(jiān)管醫(yī)療垃圾

醫(yī)療垃圾不僅會在運輸過程中對人體產(chǎn)生外傷、感染等傷害，如處理不當(dāng)，也會對環(huán)境產(chǎn)生不可預(yù)知的危害，如造成山坡、河流、空氣的污染等，直接威脅人類健康[9]。處理時首先應(yīng)從根源著手，在醫(yī)院醫(yī)療垃圾產(chǎn)生后嚴格按相關(guān)制度分類存放，安排專人管理，開辟專用通道；其次，保潔部應(yīng)完善部門制度，加強工作技能培訓(xùn)，提高保潔人員自我防護意識，如在工作中佩戴相應(yīng)的防護工具，保障自身安全，降低醫(yī)療垃圾院內(nèi)感染發(fā)生率[19]。最后，可通過不斷完善并改進醫(yī)療垃圾管理制度，根據(jù)不同地區(qū)對醫(yī)療垃圾進行相應(yīng)的廢物終處理，保證人類健康[9]。

3 小結(jié)

在多種給藥方式中，靜脈給藥因起效迅速、療效確切等優(yōu)勢占重要地位。靜脈輸液調(diào)配全過程產(chǎn)生的危害不可預(yù)估，因此臨床安全用藥也受到廣泛重視。PIVAS應(yīng)建立健全部門制度，定期進行設(shè)備檢查，保證配置環(huán)境的潔凈度，減少藥物殘留引起的污染，提高調(diào)配人員的自身素質(zhì)及自我防護意識，培養(yǎng)認真、負責(zé)、嚴謹?shù)膽B(tài)度，防止藥物對醫(yī)護人員及患者造成危害。各醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)療垃圾處理流程，減少醫(yī)療垃圾院內(nèi)污染。完善相關(guān)法律法規(guī)，正確處理醫(yī)療垃圾。加強靜脈輸液安全不僅是對患者及醫(yī)護人員的保護，更關(guān)系到人類健康，需加以重視。