吳馥凌，侯楚祺，夏秋香，劉文欽，侯連兵

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515）

術(shù)后腹腔粘連是指腹部在受到手術(shù)損傷、缺血、感染或異物等刺激后，在腹腔臟器間或臟器與腹膜間產(chǎn)生的以膠原覆蓋為主的纖維性粘連帶，為臨床外科剖腹術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率高于90%。術(shù)后腹腔粘連?？梢鸲喾N并發(fā)癥，輕者伴有長期腹痛、腹脹、便秘等，重者會發(fā)展為粘連性腸梗阻[1]、腸壞死、細(xì)菌性腹膜炎和女性不孕癥等。其雖可采用粘連松解術(shù)，但二次手術(shù)治療后會發(fā)生新的粘連，并使面積更大，程度更嚴(yán)重。目前臨床預(yù)防的主要方法:通過改進(jìn)手術(shù)技術(shù)，從源頭上降低粘連發(fā)生的可能性；使用防粘連產(chǎn)品，阻斷粘連發(fā)生途徑，抑制粘連產(chǎn)生；使用抗感染藥物，抑制菌群生長，降低術(shù)后感染概率；中醫(yī)藥治療，術(shù)后粘連的中醫(yī)病機為氣虛血瘀、瘀血內(nèi)阻，治療原則為益氣化瘀、行氣通腑[2]；綜合技術(shù)干預(yù)，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個時期，采用不同的防治手段，如中西醫(yī)結(jié)合、針灸、心理輔導(dǎo)等，多層次、系統(tǒng)性地進(jìn)行防治。本研究中針對術(shù)后腹腔粘連的臨床主要防治方法研究與應(yīng)用進(jìn)行綜述。現(xiàn)報道如下。

1 改進(jìn)手術(shù)技術(shù)防治腹腔粘連

外科手術(shù)過程中應(yīng)盡量避免感染，縮短腹腔暴露時間，縮小手術(shù)范圍，推薦使用微創(chuàng)手術(shù)。臨床研究結(jié)果顯示，腹腔鏡術(shù)后腹腔粘連的發(fā)生率低于開腹手術(shù)[3]。內(nèi)窺式可視人流儀安全有效，且手術(shù)時間、出血量及出血時間均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，并能有效減少術(shù)后粘連的發(fā)生[4]。與傳統(tǒng)宮腔鏡比較，HEOS宮腔鏡治療效果好，術(shù)后粘連發(fā)生率低，能有效預(yù)防術(shù)后粘連[5]。

宮腔鏡下放置宮形球囊和宮內(nèi)節(jié)育器均是臨床常用的預(yù)防宮腔粘連的手段，宮形球囊放置時間短、手術(shù)便捷程度及術(shù)后不良反應(yīng)方面均優(yōu)于宮內(nèi)節(jié)育器[6]。宮腔粘連分離術(shù)與雌激素聯(lián)用能預(yù)防輕中度宮腔粘連，但對重度宮腔粘連的防治療效不顯著[7]。

2 防治產(chǎn)品研究與應(yīng)用

2.1 生物可吸收膜

防粘連生物可吸收膜主要功能為物理隔離手術(shù)部位與附近腹膜或鄰近器官，阻止相互粘連。臨床研究表明，腹部手術(shù)后于創(chuàng)面等部位放置可吸收醫(yī)用膜的試驗組患者，其術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間均明顯短于術(shù)后無干預(yù)的對照組患者，術(shù)后各項體征均優(yōu)于對照組患者，且具有良好的生物相容性和安全性[8]。該生物可吸收膜能較好地預(yù)防術(shù)后粘連，減少了二次手術(shù)的風(fēng)險，明顯提高了依從性。生物可吸收膜的主要缺點是作用位點僅限于放置部位，外科醫(yī)師需判斷出可能粘連的部位，但粘連發(fā)生位置可能距手術(shù)部位有一段距離；同時，防粘連膜置入操作較困難，故較難應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)中。

美國食品藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)的防粘連膜產(chǎn)品，第1個是Interceed（Johnson），主要成分是氧化纖維素，涂敷后約8 h內(nèi)凝膠化，填充纖維間空隙。第2個是Seprafilm（Sanofi-Aventis），是由透明質(zhì)酸和羧甲基纖維素（CMC）組成的薄膜，經(jīng)過改性以延長其在手術(shù)部位的停留時間；第 3個是二十糊精溶液——阿特（Baxter）[9]。

Oxiplex作為CMC類防粘連產(chǎn)品，除能夠物理隔離，預(yù)防術(shù)后粘連外，還能降低血小板水平，抑制細(xì)菌滋生[10]。

粘克?可吸收醫(yī)用膜，主要成分是聚乳酸，起物理屏障作用，可預(yù)防粘連的發(fā)生，且在創(chuàng)面修復(fù)后可自行降解吸收。陳昕等[11]的臨床研究結(jié)果顯示，試驗組（放置粘克?可吸收醫(yī)用膜）和對照組（術(shù)后無干預(yù)）術(shù)后盆腔積液發(fā)生率分別為1.9%和10.2%，婦檢異常發(fā)生率分別為 2.6%和19.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

迪康可吸收生物膜由高分子量聚-DL-乳酸制成，在體內(nèi)可經(jīng)酶分解后排出體外，無不良反應(yīng)，且生物相容性良好。有研究結(jié)果表明，試驗組（宮腔粘連術(shù)后應(yīng)用迪康可吸收生物膜）臨床總有效率和改善程度均顯著優(yōu)于對照組（術(shù)后無干預(yù)）[12]。

有研究發(fā)現(xiàn)，聚乳酸／乙醇酸共聚物（PLGA）／聚乙二醇（PEG）可吸收電紡聚合膜在預(yù)防術(shù)后粘連上有一定療效和可降解性，但在組織修復(fù)方面尚有改進(jìn)空間[13]。CMC類高分子聚合物具有巨大的開發(fā)前景，研究結(jié)果顯示，Zn2+-改良羧甲基纖維素結(jié)合了兩者優(yōu)點，不但能物理隔離損傷腹膜，還能促進(jìn)組織修復(fù)，增強免疫功能，具有潛在開發(fā)價值[14]。與之類似的是新型的載藥納米膜，動物試驗研究結(jié)果表明，載藥納米膜結(jié)合了藥物預(yù)防和物理隔離的優(yōu)勢，療效明顯提高[15]。

2.2 凝膠

凝膠類防粘連產(chǎn)品的優(yōu)點是半衰期較長（1～2周），與防粘連膜相比，使用更方便，特別是適用于不規(guī)則表面。

醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉（HA）凝膠是一種無色、透明、均勻的凝膠狀液體，主要成分為HA和生理平衡液等，特點為高純度、高粘彈性、良好的生理相容性，無菌、無致熱原、無刺激及過敏反應(yīng)。在剖腹手術(shù)中，將其涂抹于需保護(hù)部位附近的腸管或內(nèi)臟表面，發(fā)揮物理隔離的作用。臨床回顧性研究結(jié)果顯示，應(yīng)用HA凝膠的試驗組（3652例）1，3，6個月腹腔粘連發(fā)生率明顯低于不應(yīng)用HA凝膠的對照組（3348例）[16]。

此外，新型防腹腔粘連凝膠也已相應(yīng)上市，如0.5%透明質(zhì)酸鐵凝膠，以噴霧方式給藥的聚乙二醇水凝膠具有更快速吸收和中性著色的衍生物等[17]。

2.3 溶液

手術(shù)防粘連液——賽必妥，主要成分為水溶性羧甲基殼聚糖，具有較好的生物安全性，且能抑制成纖維細(xì)胞生長。通過對150例結(jié)核性腸梗阻患者的術(shù)后粘連情況（分為放置改性殼聚糖防粘連膜的試驗組和術(shù)后無干預(yù)的對照組）的觀察發(fā)現(xiàn)，試驗組粘連發(fā)生率為33.33% ，明顯低于對照組的 90.67%[8]。

粘停寧為新型天然生物材料，主要成分為殼聚糖，具有良好的組織相容性，可被機體吸收。張曉宇等[18]的研究中，44例行腸粘連松解術(shù)聯(lián)用粘停寧治療（試驗組），35例行單純腸粘連松解術(shù)治療（對照組），結(jié)果試驗組再次粘連發(fā)生率明顯低于對照組，且可明顯促進(jìn)術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)。

術(shù)爾泰與幾丁糖是臨床常見的抗粘連產(chǎn)品。術(shù)爾泰為羧氨基葡聚多糖高分子衍生物，不但能保護(hù)組織纖溶酶原激活物的活性，促進(jìn)上皮組織和功能修復(fù)，縮短傷口愈合時間，還能抑菌抗炎，預(yù)防腸粘連的效果較好。幾丁糖安全無刺激，無過敏反應(yīng)，生物相容性良好，在體內(nèi)可降解吸收，具有促進(jìn)組織生長修復(fù)、廣譜抑菌等生物特性，同時，性狀黏稠，具有較好的潤滑與生物屏障作用。劉志坤等[19]的研究結(jié)果顯示，兩組腹盆腔手術(shù)患者，關(guān)腹前均予術(shù)爾泰清洗腹腔，試驗組加用醫(yī)用幾丁糖，結(jié)果試驗組腸粘連發(fā)生率為6.38%，顯著低于對照組的15.96%。

2.4 其他

防粘連產(chǎn)品還包括生物活性藥物，如鏈激酶[20]、非甾體抗炎藥物[21]、奧曲肽[22]和生長抑素[23]等，多為激素類或蛋白質(zhì)類藥物，作用機制為抑制術(shù)后粘連相關(guān)信號通路，影響細(xì)胞因子的表達(dá)，抑制纖維蛋白的產(chǎn)生，或促進(jìn)纖維蛋白的溶解，從而達(dá)到防粘連的目的。術(shù)后宮腔粘連除與多種細(xì)胞因子表達(dá)異常有關(guān)外，還與子宮內(nèi)膜修復(fù)功能、雌孕激素表達(dá)水平密切相關(guān)。研究表明，以黃體酮與天然雌激素為主要成分的補佳樂可促進(jìn)宮腔內(nèi)膜修復(fù)，能有效預(yù)防術(shù)后粘連[24]。同時，激素類藥物的療效還與劑量有關(guān)，高、中劑量戊酸雌二醇防治防宮腔粘連的作用明顯優(yōu)于低劑量[25]。

3 中醫(yī)藥防腹腔粘連

3.1 中藥湯劑

中藥湯劑能充分體現(xiàn)中醫(yī)的辨證施治，隨證加減的個體化用藥原則?！妒?jīng)》曰:“湯液主治，本乎腠理，凡滌除邪氣者，用湯最宜。傷寒之治，多先用湯者以此。”因此，針對術(shù)后粘連，中醫(yī)處方多用湯劑，如大承氣湯[26]、通腑瀉熱灌腸合劑[27]、解毒化瘀通腑湯[28]和腸粘連緩解湯[29]等。但湯劑也存在不足，如煎液體積較大、味苦，服用、攜帶不方便；易發(fā)霉、發(fā)酵、不能久貯。因此進(jìn)行了有效的劑型改革，如口服液、噴霧劑、注射劑等，均是在保留湯劑優(yōu)點的前提下開發(fā)的抗粘連驗方與制劑，如復(fù)方丹參注射液[30]、四磨湯口服液[31]、常通口服液[32]和抗粘靈氣霧劑[33]等。

3.2 中醫(yī)針灸

針灸基于術(shù)后粘連的中醫(yī)病機，以“六腑以通為用”為選穴原則。蔣晗[34]取雙側(cè)上肢合谷、內(nèi)關(guān)、外關(guān)穴，下肢雙側(cè)足三里穴，得氣后，施以電針療法，預(yù)防術(shù)后粘連療效顯著。劉先韶等[35]以針刺治療盆腔術(shù)后粘連，可使患者胃腸道功能得以恢復(fù)。

足三里處針灸可抑制腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、一氧化氮（NO）等術(shù)后粘連相關(guān)細(xì)胞因子，此外，電針能夠加強局部的血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，疏通經(jīng)絡(luò)，增強療效，有效抑制腹腔術(shù)后粘連[36]。有研究表明，針灸能促進(jìn)免疫因子釋放，提高局部免疫力，抑制腹腔粘連。

3.3 中醫(yī)按摩

與針灸相似，按摩能直接刺激穴位，疏通經(jīng)絡(luò)及胃腸道氣機，理氣通腑，預(yù)防術(shù)后粘連。“六腑以通為用，以降為順，腸道為六腑之一，腸道以通為用。通則不痛，痛則不通。”經(jīng)中醫(yī)按摩后，腸道暢通，從而不痛不脹。郭秋紅等[37]的研究顯示，穴位貼敷配合按摩可有效預(yù)防術(shù)后腸粘連，排氣、排便時間明顯提前，胃腸功能恢復(fù)。何卓亞[38]對112例術(shù)后腹脹患者采用常規(guī)療法（對照組）和松節(jié)油腹部外敷按摩（試驗組），結(jié)果顯示，試驗組患者術(shù)后炎性腸梗阻的發(fā)生率為3.5%，明顯低于對照組的16.07%，表明松節(jié)油腹部外敷按摩能促進(jìn)胃腸道蠕動，預(yù)防術(shù)后腹腔粘連，降低術(shù)后粘連發(fā)生率。中醫(yī)按摩基于簡單的護(hù)理操作，機械性地促進(jìn)胃腸道運動，但不同的按摩穴位、手法、力度等對療效可能會產(chǎn)生不同影響。

3.4 中藥敷臍

臍部是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要穴位，具有豐富的血管網(wǎng)絡(luò)，皮膚吸收能力強，是理想的外敷給藥位置。吳鑫彬[39]以中藥敷臍治療術(shù)后粘連并發(fā)癥，借助藥物的溫經(jīng)理氣、祛瘀通絡(luò)的功效，外敷臍位給藥，療效明顯，認(rèn)為中藥敷臍具有起效快、吸收快及血藥濃度穩(wěn)定等優(yōu)點。宋宸宇[40]通過中藥敷臍結(jié)合針灸對急性闌尾炎患者術(shù)后進(jìn)行護(hù)理，梅春林[41]研究硝黃貼防治術(shù)后粘連，均以排氣為評價指標(biāo)，結(jié)果兩者均能促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)與排氣。

臍部直接作用于靶位（腹盆部），且外敷給藥適合于不宜胃腸道給藥的患者，給藥方便，患者能自主給藥，依從性好。中藥敷臍的作用機制可能是利用某些中藥成分的易揮發(fā)或滲透性，通過臍部皮膚，作用于胃腸道之后，或通過促進(jìn)胃腸道蠕動，或影響粘連相關(guān)的細(xì)胞因子，或抑制炎性反應(yīng)，從而抑制術(shù)后粘連。當(dāng)然，其確切的作用機制還需進(jìn)一步研究。

除臍部外敷外，還有穴位貼敷。研究結(jié)果顯示，在西醫(yī)常規(guī)治療下，以吳茱萸穴位貼敷，中西醫(yī)結(jié)合治療，能降低術(shù)后粘連發(fā)生率，改善術(shù)后不良癥狀[42]。

4 綜合技術(shù)干預(yù)防腹腔粘連

在完成手術(shù)治療如闌尾切除、人工流產(chǎn)等后，為進(jìn)一步預(yù)防術(shù)后粘連，應(yīng)有目的地使用防粘連產(chǎn)品。

在婦科手術(shù)后予大量雌激素的基礎(chǔ)上結(jié)合防粘連生物可吸收膜聯(lián)合仿生物電刺激療法，能有效預(yù)防宮腔粘連分離術(shù)后的再粘連[43]。術(shù)前予雌激素，能提高后期術(shù)后雌激素的預(yù)防療效，進(jìn)一步降低粘連發(fā)生率[44]。

有研究結(jié)果表明，腸粘連緩解湯聯(lián)合注射用生長抑素防治術(shù)后粘連療效優(yōu)于單用生長抑素[29]。李莉莉等[45]的研究顯示，益母逐瘀湯聯(lián)合戊酸雌二醇片、地屈孕酮片能明顯減少宮腔粘連分離術(shù)后的中重度宮腔粘連的發(fā)生，并能影響粘連過程中的關(guān)鍵信號通路轉(zhuǎn)化生長因子 - β1（TGF- β1）／Smad3，可抑制炎癥及術(shù)后粘連的產(chǎn)生。

綜合護(hù)理干預(yù)的防治效果顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理[46]。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后接受個性化護(hù)理患者各觀察指標(biāo)恢復(fù)時間明顯短于常規(guī)護(hù)理患者[47]。

綜上所述，術(shù)后粘連的中西醫(yī)防治方法多樣，中西醫(yī)結(jié)合、綜合技術(shù)干預(yù)等方法均能減少術(shù)后粘連發(fā)生。