張婷婷 應(yīng)小燕 許波群

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 210011)

宮頸機(jī)能不全是指在妊娠后達(dá)到足月妊娠前出現(xiàn)的無痛性宮頸擴(kuò)張的臨床狀態(tài)，最終可導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)，發(fā)生率為0.1%～2%[1]。20%～25%妊娠中期流產(chǎn)的原因?yàn)閷m頸機(jī)能不全[2]，因此，宮頸機(jī)能不全的診治越來越受到重視。宮頸環(huán)扎術(shù)是目前治療宮頸機(jī)能不全的唯一術(shù)式和有效方法[2]。隨著陰式手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)方式也在不斷改良。本文對2012年1月～2018年3月我院48例孕期宮頸機(jī)能不全行宮頸環(huán)扎術(shù)進(jìn)行分析，評價(jià)宮頸環(huán)扎術(shù)治療中期妊娠宮頸機(jī)能不全的臨床效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，年齡23～40歲，(29.6±4.1)歲。經(jīng)產(chǎn)婦20例，初產(chǎn)婦28例。妊娠12+4～26+2周，(16.0±3.2)周。37例超聲檢查示宮頸長度≤2.5 cm，但尚未出現(xiàn)宮頸明顯擴(kuò)張或流產(chǎn)征象，其中18例有明確的中晚期妊娠自然流產(chǎn)史或早產(chǎn)史；8例無明顯下腹痛，宮口擴(kuò)張>1 mm；3例羊膜囊凸出宮頸口。48例術(shù)前均診斷為宮頸機(jī)能不全，且產(chǎn)前篩查無異常，排除胎盤位置異常、胎兒畸形及內(nèi)生殖器急性炎癥嚴(yán)重等。既往流產(chǎn)0～6次，(1.8±1.1)次，其中初次妊娠不明原因流產(chǎn)史6例，有早產(chǎn)史9例，晚期自然流產(chǎn)史13例。既往宮頸機(jī)能不全史8例，初次妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)19例，因胎兒畸形或發(fā)育不良行中期引產(chǎn)術(shù)9例，因?qū)m頸高級別上皮內(nèi)瘤變行宮頸錐切術(shù)7例。

宮頸機(jī)能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)：①孕中期無明顯宮縮情況下，經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度≤2.5 cm，宮頸內(nèi)口擴(kuò)張1～2 cm[3]；②無明顯宮縮情況下婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮口進(jìn)行性擴(kuò)張或羊膜囊已達(dá)宮頸外口。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 確診宮頸機(jī)能不全后，完善檢查排除手術(shù)禁忌。常規(guī)行陰道宮頸分泌物檢查，包括白帶常規(guī)及支原體、衣原體，以及血常規(guī)及CRP檢查排除陰道、宮頸急性炎癥及宮內(nèi)感染。復(fù)查B超了解宮頸長度、內(nèi)口寬度、胎盤位置及排除胎兒畸形，唐氏篩查及無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測低風(fēng)險(xiǎn)。告知患者及家屬病情及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，簽訂手術(shù)知情同意書。若有陰道出血或規(guī)律性腹痛使用宮縮抑制劑，平穩(wěn)后手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 預(yù)防性宮頸環(huán)扎(37例) 對孕前或妊娠期診斷為宮頸機(jī)能不全，此次妊娠尚未出現(xiàn)宮頸明顯擴(kuò)張或流產(chǎn)征象者行預(yù)防性手術(shù)。對患者術(shù)前一般情況進(jìn)行評估，腹腔鏡下宮頸環(huán)扎適用于既往經(jīng)陰道環(huán)扎失敗或存在解剖缺陷(如宮頸管過短、廣泛性宮頸切除術(shù)后、宮頸瘢痕堅(jiān)硬)不能經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎者，其中經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)20例，腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)17例。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)：采用經(jīng)典McDonald宮頸環(huán)扎術(shù)。腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。膀胱截石位。碘伏充分消毒外陰、陰道及宮頸，陰道拉鉤充分暴露宮頸及后穹窿，經(jīng)宮頸膀胱反折處分離組織間隙上推膀胱，使用雙股10號絲線，以靠近宮頸內(nèi)口水平自宮頸11點(diǎn)鐘方向進(jìn)針，穿入深度約2/3肌層，穿入寬度0.5～0.8 cm，避開黏膜層，出針后絲線套上0.2～0.3 cm橡皮管，在宮頸8、5、1點(diǎn)處縫針，宮頸1點(diǎn)處出針，與11點(diǎn)絲線縮緊宮頸調(diào)整松緊度，于陰道前穹窿處打結(jié)。腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)：全身麻醉。取平臥位。于臍部及下腹部兩側(cè)置入4個trocar，置入腹腔鏡及操作器械待操作。打開膀胱腹膜反折，略推膀胱，用兩端帶針的Mersilene帶[RS21，強(qiáng)生(上海)醫(yī)療器材有限公司，批文號：國械注進(jìn)20162650730]，將縫針由彎變直，分別由子宮后側(cè)方由后向前進(jìn)針，自闊韌帶近宮頸與骶韌帶交界處無血管區(qū)穿過。因孕中期子宮較大，操作時患者體位略傾向?qū)?cè)，以擴(kuò)大手術(shù)操作空間，充分暴露手術(shù)操作部位，避免子宮及其他臟器組織損傷。在打結(jié)前檢查環(huán)扎帶是否在宮頸管內(nèi)口處，并檢查是否有卵巢輸卵管等組織進(jìn)入環(huán)扎帶內(nèi)，調(diào)整后在子宮前方打結(jié)，為保持環(huán)扎帶緊縮狀態(tài)，至少打4道結(jié)。2-0可吸收線連續(xù)縫合膀胱反折腹膜。

1.2.2.2 緊急性宮頸環(huán)扎(11例) 妊娠期間超聲示宮頸管長度≤15 mm，內(nèi)口擴(kuò)張15～20 mm，或患者無明顯誘因出現(xiàn)宮口進(jìn)行性擴(kuò)張甚至羊膜囊凸出等典型癥狀時，以干預(yù)產(chǎn)程進(jìn)展為目的而采取緊急性宮頸環(huán)扎[4]。若患者伴隨腹痛、陰道出血等癥狀，抑制宮縮治療，待宮縮消失后方可行手術(shù)治療。因緊急性宮頸環(huán)扎患者常伴有宮頸進(jìn)行性擴(kuò)張，腹腔鏡下宮頸環(huán)扎因手術(shù)操作及環(huán)扎線拆除較經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎復(fù)雜，增大子宮損傷風(fēng)險(xiǎn)，故緊急性宮頸環(huán)扎手術(shù)方式常選用經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎[5]。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后頭低臀高位，臥床休息，保留尿管24 h，預(yù)防感染治療24 h，硫酸鎂靜滴預(yù)防宮縮治療48 h。觀察體溫、宮縮、陰道流血流液、分泌物等情況。若術(shù)后出現(xiàn)不可抑制的宮縮，拆除環(huán)扎線。終止妊娠方法及環(huán)扎帶處理：經(jīng)陰道行宮頸環(huán)扎術(shù)患者排除順產(chǎn)禁忌根據(jù)宮頸情況一般選擇37孕周拆除縫合線待自然分娩，復(fù)查B超觀察宮頸長度及內(nèi)口情況，行宮頸評估檢查宮頸是否有裂傷、瘢痕等情況；先兆早產(chǎn)則臨產(chǎn)后拆除宮頸縫合線待自然分娩。行腹腔鏡下環(huán)扎患者足月妊娠或存活的早產(chǎn)兒需要采取剖宮產(chǎn)終止妊娠，在術(shù)中可同時拆除環(huán)扎帶；對于有再次妊娠要求的患者，可保留環(huán)扎帶，但當(dāng)患者有反復(fù)盆腔炎癥、慢性盆腔痛時需腹腔鏡手術(shù)取出。對于孕中期胎兒異常、不能控制的流產(chǎn)早產(chǎn)、胎兒不能存活，且孕周較大胎兒不能經(jīng)陰道娩出時可選擇切開后穹窿拆除環(huán)扎帶，經(jīng)陰道娩出胎兒。由于縫扎位置較高，經(jīng)陰道拆除環(huán)扎帶有一定困難，且因孕期盆腔充血、術(shù)中失血多且有損傷腸管風(fēng)險(xiǎn)，可選擇經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)腹小切口切斷環(huán)扎帶，再次準(zhǔn)備妊娠時再行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后情況：術(shù)后保胎時間、術(shù)后1周內(nèi)陰道出血率、胎膜早破率、感染率；②術(shù)后妊娠結(jié)局及分娩孕周；③新生兒預(yù)后(出生體重及Apgar評分)。

2 結(jié)果

術(shù)后保胎時間(8.2±5.7)d。術(shù)后1周內(nèi)陰道出血率33.3%(16/48)，胎膜早破率14.6%(7/48)，感染率10.4%(5/48)?！?7孕周分娩22例，28～37孕周16例，<28孕周難免流產(chǎn)10例。37例預(yù)防性宮頸環(huán)扎中，20例經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后分娩孕周為(31.8±5.9)孕周，2例分別在24+3、26+1孕周晚期流產(chǎn)，9例早產(chǎn)，9例足月順產(chǎn)；17例腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)中，12例足月后行剖宮產(chǎn)，5例因先兆早產(chǎn)在34～36+6孕周行剖宮產(chǎn)。11例緊急性宮頸環(huán)扎中，8例在15+4～21+2孕周發(fā)生晚期流產(chǎn)，2例分別在29+5、31+6孕周早產(chǎn)，1例37+2孕周順產(chǎn)。圍生兒存活率86.8%(33/38)，33例活產(chǎn)兒均無出生缺陷，1 min Apgar評分7～10分，3例早產(chǎn)兒輕度窒息，出生體重(2415±207)g，低出生體質(zhì)量兒5例。

3 討論

宮頸機(jī)能不全是導(dǎo)致妊娠晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及早產(chǎn)的主要原因[5]，在孕中期的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因中占15%左右[6]，故國內(nèi)外對宮頸機(jī)能不全的治療越來越重視。宮頸機(jī)能不全的病理機(jī)制目前尚不明確，病因有先天性因素如子宮畸形、先天性苗勒管發(fā)育不全等，后天因素如宮頸手術(shù)史、引產(chǎn)史、婦科炎癥等導(dǎo)致子宮頸峽部括約肌功能降低，最終引起宮頸病理性擴(kuò)張及松弛[7]。宮頸環(huán)扎術(shù)主要是通過加強(qiáng)宮頸管張力，抑制子宮下段的延伸及宮頸口的擴(kuò)張，同時宮頸環(huán)扎術(shù)也可以在一定程度上協(xié)助宮頸內(nèi)口承擔(dān)妊娠晚期胎兒生長帶來的負(fù)荷[8]。雖然宮頸環(huán)扎術(shù)作為目前公認(rèn)的治療宮頸機(jī)能不全最有效的方法之一[9]，但對于宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全尚未有統(tǒng)一的規(guī)范。本研究結(jié)果表明孕期行宮頸環(huán)扎術(shù)可以有效治療宮頸機(jī)能不全問題。

Debby等[10]研究顯示有典型宮頸機(jī)能不全癥狀的患者，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的治療效果優(yōu)于保守治療。本研究結(jié)果顯示無論是預(yù)防性還是緊急性宮頸環(huán)扎，均可延長分娩孕周、改善妊娠結(jié)局。對于復(fù)發(fā)性中期流產(chǎn)，或有宮頸機(jī)能不全高危因素的患者，孕前、孕期進(jìn)行宮頸機(jī)能篩查，診斷成立行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)。一些學(xué)者建議預(yù)防性宮頸環(huán)扎在孕前進(jìn)行[11]，我院近年開展該手術(shù)，大部分患者尚未有妊娠結(jié)局統(tǒng)計(jì)，故未納入研究。

孕期宮頸機(jī)能不全常采用經(jīng)陰道McDonald宮頸環(huán)扎術(shù)。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎手術(shù)可以修復(fù)患者的宮頸口的形態(tài)，改善宮頸的功能，減緩宮頸口的擴(kuò)張情況，同時增加孕期術(shù)后管理，可增加患者妊娠孕周及提高胎兒的成活率。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎手術(shù)的操作較簡單，且效果良好，如果在治療過程中不注意，會誘發(fā)感染，感染問題是導(dǎo)致宮頸環(huán)扎手術(shù)失敗的原因之一[12]。若術(shù)前患者有陰道炎等感染征象，常增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)前陰道及宮頸分泌物檢測及預(yù)防感染治療至關(guān)重要。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)環(huán)扎縫線位置達(dá)不到宮頸內(nèi)口處，妊娠中晚期胎兒生長對陰道內(nèi)口的負(fù)荷緩解作用小，部分患者術(shù)后宮頸擴(kuò)張流產(chǎn)。對于宮頸管明顯縮短、宮頸擴(kuò)張、深度裂傷及前羊膜囊受力不均患者，經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗率較高。1965年Benson首次開展經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)，為經(jīng)陰道環(huán)扎患者失敗的患者提供另一種可能，但開腹手術(shù)創(chuàng)口較大且可能刺激引起宮縮，失敗率增加限制其推廣。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)日趨成熟，宮頸環(huán)扎治療宮頸機(jī)能不全也呈現(xiàn)出多樣化。

腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)縫線位置達(dá)宮頸內(nèi)口水平，有效地支撐宮頸和維持宮頸長度，即使孕周增大也有效阻止宮頸管縮短和宮口擴(kuò)張，而且創(chuàng)面位于腹腔內(nèi)，大大降低經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率。本組腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)患者無明顯宮頸裂傷、感染等并發(fā)癥，隨著妊娠孕周的增大，腹腔操作難度更大，腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)也受到孕周限制。本組1例26孕周行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)，隨著妊娠孕周增大，腹腔操作難度更大，易將子宮動脈部分血管分支環(huán)扎進(jìn)環(huán)扎帶中，但以我院近年來開展的腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)經(jīng)驗(yàn)看，因孕期子宮血管血運(yùn)豐富，結(jié)扎部分血管分支對孕婦及胎兒生長情況無明顯影響，且術(shù)后繼續(xù)妊娠達(dá)足月，獲得滿意的妊娠結(jié)局。故隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，大孕周行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)也可以得到良好的治療效果。對于年輕、容易自然妊娠的宮頸機(jī)能不全患者，直接選擇腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)不是最恰當(dāng)?shù)倪x擇。在目前二胎開放的政策下，剖宮產(chǎn)對再次妊娠有許多不良影響，故對診斷為宮頸機(jī)能不全有再次妊娠意愿的患者，可先經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎，若失敗可再選擇腹腔鏡下宮頸環(huán)扎。對于宮頸過短、宮頸錐形切除術(shù)后患者，腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)可作為首選術(shù)式。宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)方式選擇應(yīng)綜合患者各方面因素，綜合考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、利弊及患者自身的意愿，進(jìn)而選擇更為合適的手術(shù)方式。

綜上所述，宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的有效方法，延長妊娠和分娩孕周，提高胎兒存活率。對于高危人群應(yīng)常規(guī)宮頸機(jī)能篩查，做到早診斷，早

治療。手術(shù)方式的選擇也是決定宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠結(jié)局的關(guān)鍵因素，應(yīng)綜合患者各方面因素，綜合考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、利弊及患者自身的意愿，選擇更為合適的手術(shù)方式，最大程度發(fā)揮宮頸環(huán)扎術(shù)的治療效果。