明葛東 朱鴻喜 陳 晨 孟德誠 戴文文
(江蘇省鹽城市婦幼保健院小兒外科,鹽城 224001)
腹股溝疝是小兒外科常見病之一,主要術(shù)式是腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)[1,2],大多基層醫(yī)院利用硬膜外穿刺針雙孔法兩次穿刺完成此手術(shù),創(chuàng)傷小,且能預(yù)防對側(cè)異時(shí)性疝[3],簡單易學(xué),不需要特殊器械,便于開展。我院2015年起利用雙孔法開展疝囊高位結(jié)扎術(shù),手術(shù)近千例,但術(shù)后隨訪瘢痕明顯,有皮下線結(jié)反應(yīng)及復(fù)發(fā)。近年來,隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,單孔或單部位手術(shù)成為主流術(shù)式[4,5]。我院2016年起在原雙孔法技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn),采用一針雙線單孔單隧道法,減少一個(gè)腹壁切口,同時(shí)一次穿刺單隧道確保結(jié)扎線間不夾雜其他組織,實(shí)現(xiàn)了真正意義上的完全腹膜外高位結(jié)扎;但臍部單孔手術(shù)容易產(chǎn)生筷子效應(yīng),初學(xué)者操作難度相對較大。本研究回顧性分析我院2017年10月~2018年10月腹股溝斜疝資料,其中單孔和雙孔各50例,比較兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)。
1.1 一般資料
納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≤14歲;②術(shù)中內(nèi)環(huán)口直徑0.5~1.5 cm;③入院前72 h無疝嵌頓史;④心肺功能正常,能耐受麻醉;⑤凝血功能正常。
術(shù)前與患兒家長詳細(xì)說明單孔與雙孔手術(shù)的特點(diǎn)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,家長自愿選擇手術(shù)方式。2組均當(dāng)日上午住院,次日手術(shù),由腔鏡技術(shù)熟練的同一診療組醫(yī)生手術(shù)。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。
表1 2組一般資料比較(n=50)
1.2 手術(shù)方法
喉罩復(fù)合靜脈麻醉,仰臥位,墊高臀部約30°。
單孔組:術(shù)前將1號及7號絲線同時(shí)穿入24號硬膜外穿刺針備用(圖1)。臍部做8 mm縱切口,將5 mm trocar及30°腹腔鏡、3 mm抓鉗經(jīng)臍部切口置入腹腔(圖2),結(jié)扎線固定,建立人工氣腹,壓力8~10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。觀察腹腔及雙側(cè)內(nèi)環(huán)口,于患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處做1 mm皮膚切口,避開腹壁下動脈,刺入帶有7號及1號絲線的24號硬膜外穿刺針,絲線頭端隨針刺入疝囊頸部腹膜外層,抓鉗提夾腹膜協(xié)助,行內(nèi)環(huán)內(nèi)半周腹膜荷包縫合。男孩注意保護(hù)輸精管及精索血管,女孩可連帶子宮圓韌帶一并縫合無需分離。穿透腹膜,抓鉗將位于穿刺針管內(nèi)的7號線頭拉出并留置于腹腔(圖3)。退出穿刺針于腹膜外,再縫合內(nèi)環(huán)口外半周腹膜(圖4),利用1號線套狀頭端將原留在腹內(nèi)的7號線頭拉出(圖5),提起收緊兩端,檢查無漏洞后,打外科結(jié)使內(nèi)環(huán)口呈荷包縫合關(guān)閉(圖6),線結(jié)埋于腹膜外。解除氣腹,可吸收線關(guān)閉臍部切口,腹壁小切口醫(yī)用膠粘合。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝,相同方法處理。
雙孔組:臍部做5 mm縱切口,置入5 mm trocar及30°腹腔鏡,建立人工氣腹,在左側(cè)腹直肌外緣平臍處做3 mm切口,置入3 mm trocar及抓鉗。于患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處做1 mm皮膚切口,將帶有7號絲線的硬膜外穿刺針刺入行內(nèi)環(huán)內(nèi)半周腹膜荷包縫合,線頭留置腹腔。退出穿刺針,原皮膚針眼處刺入同樣帶7號線穿刺針,縫合內(nèi)環(huán)口外半周腹膜,絲線雙尾端留于體外,頭端呈套狀,將原留在腹內(nèi)的線頭放入套內(nèi)從原針眼處拉出,提起收緊兩端,其余步驟同單孔組。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 手術(shù)指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間(麻醉記錄單),術(shù)后住院時(shí)間(生命體征平穩(wěn),無發(fā)熱,無切口疼痛不適,活動自如,即可出院),住院費(fèi)用。
1.3.2 術(shù)后疼痛評估 采用FLACC疼痛評分表法[6],包括面部表情(F)、肢體運(yùn)動(L)、活動情況(A)、哭鬧情況(C)、是否可安慰(C),每項(xiàng)0~2分,1~3分為輕微疼痛,4~6分為中度疼痛,7~10分重度疼痛。管床護(hù)士于術(shù)后2 h、4 h及次日上午8點(diǎn)進(jìn)行評分,每次觀察2~3 min,根據(jù)觀察結(jié)果與量表進(jìn)行對照,記錄于護(hù)理記錄單,最終取3次平均分。
圖1 一針雙線 圖2 臍部單孔置入5 mm trocar及腹腔鏡、3 mm抓鉗,絲線固定 圖3 內(nèi)半側(cè)疝囊縫合,將7號線頭端拉至腹腔 圖4 穿刺針退至腹膜外并行外半側(cè)縫合 圖5 利用1號套狀絲線將7號尾線拉出腹腔 圖6 腹膜外打結(jié)
1.3.3 術(shù)后隨訪 信息反饋和資料收集通過門診復(fù)查、電話及微信方式進(jìn)行,2組均隨訪至2019年3月31日,了解切口愈合、疝復(fù)發(fā)等情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
2組手術(shù)均順利,術(shù)中出血<2 ml。2組觀察指標(biāo)比較見表2。與雙孔組比較,單孔組手術(shù)時(shí)間短,疼痛評分低(P<0.05)。2組術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪5~17個(gè)月,平均12.1月[2組分別為(12.4±1.2)vs.(12.0±1.4)月,t=1.358,P=0.177]。雙孔組2例皮下線結(jié)反應(yīng),1例術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)(再次于我院行單孔法手術(shù),術(shù)后隨訪11個(gè)月未見復(fù)發(fā)),單孔組均未發(fā)生,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);雙孔組8例(16%)腹壁有可見瘢痕,單孔組均無可見瘢痕(P=0.006)。
表2 2組觀察指標(biāo)比較(n=50)
*Fisher確切概率法
腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)是小兒腹股溝斜疝首選術(shù)式,安全有效[7],主要有單孔法、雙孔法和三孔法。三孔法因腹壁切口較多,創(chuàng)傷較大,已逐漸摒棄。臍部單孔手術(shù)采用疝鉤針,創(chuàng)傷小,但如疝囊較大、內(nèi)環(huán)口褶皺較多,操作難度大[8],初學(xué)者較難開展,同時(shí)費(fèi)用相對較高,不易在基層醫(yī)院普及。雙孔法主要有單手持針器腹腔內(nèi)縫合及抓鉗輔助硬膜外穿刺針腹膜外縫合兩種方法。前者縫合難度較大,且縫針銳利,容易誤傷大血管,技術(shù)難度高,風(fēng)險(xiǎn)大。后者腹壁多做一個(gè)輔助切口,置入抓鉗輔助,簡化操作,是大多基層單位開展的術(shù)式,經(jīng)兩次穿刺后在腹膜外打結(jié)[9],其不足之處,一是多一個(gè)腹壁切口,影響術(shù)后美觀,二是兩次經(jīng)皮腹膜外穿刺,容易導(dǎo)致縫線在皮下分2個(gè)隧道走行,結(jié)扎后兩結(jié)扎線間容易夾雜部分筋膜、神經(jīng)等組織,導(dǎo)致術(shù)后腹股溝疼痛不適[10]。本研究雙孔組術(shù)后疼痛較單孔組明顯可能與這兩個(gè)因素有關(guān)。周立軍等[11]觀察到,部分患兒術(shù)后出現(xiàn)皮下線結(jié)反應(yīng),嚴(yán)重者可局部反復(fù)感染引起竇道形成。本研究雙孔組2例皮下線結(jié)反應(yīng),其原因可能與兩次穿刺不能確保經(jīng)同一隧道,結(jié)扎線間夾有組織有關(guān)。本研究單孔組采用一針雙線單孔單隧道法,解決了以上術(shù)式的不足,具有以下優(yōu)勢:①與傳統(tǒng)單孔法[12]相比,臍部切口增加3 mm抓鉗輔助,簡化操作,易探查對側(cè)隱匿性疝,且不影響術(shù)后美觀;②術(shù)中僅需一次穿刺,縮短手術(shù)時(shí)間,利于術(shù)后恢復(fù);③一次穿刺形成單隧道,實(shí)現(xiàn)了真正意義上的完全腹膜外結(jié)扎,結(jié)扎線間不會夾雜神經(jīng)或肌肉組織,避免術(shù)后復(fù)發(fā)及線結(jié)反應(yīng);④硬膜外穿刺針較鈍,不易損傷周圍血管,相對較安全,既能達(dá)到可與疝鉤針相媲美的手術(shù)效果,又不額外增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一針雙線單孔單隧道腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的操作要點(diǎn):①一針雙線,穿線時(shí)將1號和7號絲線同時(shí)穿入硬膜外穿刺針,1號線兩尾線等長(套狀),而7號線則留單尾線頭,穿刺針內(nèi)線頭盡量靠近針尖處(圖1),便于術(shù)中拽入腹腔,較張翔等[13]的方法有所改進(jìn)。② 3 mm抓鉗和腹腔鏡同時(shí)位于一個(gè)切口,會產(chǎn)生“筷子效應(yīng)”,我們使抓鉗與鏡頭呈前后位,臍環(huán)處結(jié)扎線固定不要太緊,術(shù)者操作抓鉗幅度要小。助手站位也很重要,右側(cè)疝時(shí)與術(shù)者同側(cè),左側(cè)疝時(shí)站在術(shù)者對側(cè)。③緊貼腹膜穿刺,穿過輸精管及精索時(shí),輕微擺動穿刺針,使之與腹膜間留有一定空隙,防止收線打結(jié)時(shí)將輸精管及精索吊起成角。④退針要慢,確保穿刺針退至腹膜外而不滑出切口外,再完成外半圈縫合,保證單隧道。⑤體外打結(jié)前,助手需牽拉睪丸,防止醫(yī)源性隱睪,同時(shí)擠壓陰囊,以排出多余的積液、積氣。
綜上,一針雙線單孔單隧道法疝囊高位結(jié)扎術(shù)只是方法上的改進(jìn),無需特殊器械,實(shí)現(xiàn)了真正意義上的完全腹膜外高位結(jié)扎,既不額外增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),又最大程度地減少并發(fā)癥的發(fā)生,尤其適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。