朱 征 張 明 王 勇 童繼春 鐘 斌 吳奇勇

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院胸心外科，常州 213003)

相比于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)微創(chuàng)優(yōu)勢明顯[1]，在肺癌診療中的地位越來越高。早期VATS肺切除術(shù)通過胸壁2～4個(gè)小切口，避免肋骨牽開，取得了與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相同的結(jié)果。2010年Gonzalez等[2]首次報(bào)道單孔VATS肺葉切除術(shù)，并證實(shí)其可行性和安全性。近年來，隨著低劑量螺旋CT用于肺癌篩查，越來越多的肺部磨玻璃小結(jié)節(jié)及非實(shí)性早期肺癌被檢出[3,4]。這些占位性病變位于肺實(shí)質(zhì)深部時(shí)，肺段切除術(shù)可以同時(shí)兼顧R0切除及保留肺功能。研究[5,6]結(jié)果顯示，對(duì)于Ⅰa期非小細(xì)胞肺癌(non-small-cell lung cancer,NSCLC)，解剖性亞肺葉切除可以達(dá)到與肺葉切除等同的效果。此外，與楔形切除術(shù)相比，解剖性肺段切除在淋巴結(jié)清掃上更具優(yōu)勢。2012年Gonzalez-Rivas等[7]首次報(bào)道單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)。隨著微創(chuàng)理念的更新、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及腔鏡器械的改進(jìn)，單孔胸腔鏡手術(shù)已被越來越多的外科醫(yī)生接受。然而單孔胸腔鏡手術(shù)技術(shù)要求較高，目前尚無統(tǒng)一的規(guī)范化流程，其可行性仍存在爭議。本研究回顧性分析2017年1月～2018年12月我科24例NSCLC行單孔全胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)的資料，探討其安全性和可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組24例，男6例，女18例。年齡26～69歲，平均51.2歲。無癥狀體檢胸部CT發(fā)現(xiàn)21例，因咳嗽、咳痰或胸痛癥狀而行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)3例。胸部CT提示病灶直徑0.6～2.0 cm，平均1.02 cm，無N1、N2淋巴結(jié)腫大。術(shù)前均常規(guī)行頭顱MRI、全身骨ECT及腹部彩超排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行心電圖、肺通氣彌散功能、心臟彩超、冠狀動(dòng)脈螺旋CT等評(píng)估心肺功能狀態(tài)。合并高血壓病4例，糖尿病1例，輕度肺氣腫2例，冠心病1例，對(duì)側(cè)胸腔鏡肺楔形切除手術(shù)史2例(1例肺錯(cuò)構(gòu)瘤，1例肺原位腺癌)。術(shù)前均未行肺穿刺活檢。

手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤病灶直徑≤2 cm，實(shí)性成分≤50%，且無N1、N2淋巴結(jié)腫大；心肺功能差或伴有其他合并癥而行妥協(xié)性肺段切除；腫瘤病灶位于肺實(shí)質(zhì)深部，難以行楔形切除。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)有胸部手術(shù)史；心肺功能差，難以耐受術(shù)中單肺通氣；術(shù)前接受放化療；術(shù)前合并癥控制不佳。

1.2 方法

靜吸復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管插管或氣管內(nèi)封堵器，健側(cè)單肺通氣。取健側(cè)90°角折刀臥位，以更好地?cái)U(kuò)大肋間隙。術(shù)者位于患者腹側(cè)，助手站于術(shù)者同側(cè)，顯示器位于患者頭端。于腋前線第4或第5肋間做長3～4 cm切口，切口保護(hù)套擴(kuò)大切口，避免切口滲血影響鏡頭視野，同時(shí)防止腫瘤污染。使用STORZ 10 mm 30°胸腔鏡，術(shù)者完全在監(jiān)視器下用腔鏡器械操作。先完成解剖性肺段切除，游離靶肺段動(dòng)靜脈、支氣管，小分支血管采用絲線結(jié)扎或血管夾夾閉，段支氣管選擇直線切割縫合器處理。“肺膨脹-萎陷法”確定段間平面，用腔鏡直線切割縫合器處理段間平面。將病灶及葉間、段間淋巴結(jié)、切緣送術(shù)中快速冰凍，如切緣陽性則行聯(lián)合肺段切除；淋巴結(jié)陽性則行縱隔淋巴結(jié)清掃。手術(shù)完成后切口肋間常規(guī)予羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯，于切口留置28Fr胸腔閉式引流管。拔引流管指征：胸管無漏氣、24 h引流量<200 ml且顏色變淡，胸片無肺不張及包裹性胸腔積液。

術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查胸部CT，復(fù)查2次無進(jìn)展后改為半年復(fù)查一次。

1.3 觀察指標(biāo)

包括圍手術(shù)期資料(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等)和腫瘤手術(shù)效果(淋巴結(jié)切除總數(shù))。采用視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)估術(shù)后第1天的疼痛程度，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛(翻身、咳嗽、深呼吸時(shí)疼痛)，4～6分為中度疼痛(安靜平臥時(shí)有疼痛，影響睡眠)，7～10分為重度疼痛(翻轉(zhuǎn)不安，無法入睡，全身大汗，無法忍受)。

2 結(jié)果

均在單孔全胸腔鏡下完成手術(shù)，右肺S1段2例，S1+2段1例，S2段3例，S6段3例，S8+9段1例；左肺S1+2段5例，S1+2+3段1例，S4+5段1例，S6段5例，S8段1例，S9+10段1例。無增加輔助腔鏡切口，無中轉(zhuǎn)開胸，無圍術(shù)期死亡。手術(shù)時(shí)間(125.8±46.9)min，術(shù)中出血量(31.9±20.8)ml，胸腔引流時(shí)間(3.2±1.1)d。術(shù)后第1天疼痛VAS評(píng)分(3.8±1.6)分。術(shù)后病理：原位腺癌8例，微浸潤性癌10例，浸潤性癌5例，類癌1例；每例淋巴結(jié)切除數(shù)(5.4±2.4)枚，均為陰性。依據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)第八版肺癌TNM分期：Tis 8例，T1a 16例，N、M均為0；0期8例，Ⅰa期16例。并發(fā)癥2例(8.3%)(肺部感染1例，氣胸1例)，均保守治療治愈。術(shù)后住院時(shí)間(6.6±1.8)d。術(shù)后門診隨訪3～13個(gè)月，中位數(shù)6個(gè)月，無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 病例選擇

相比于傳統(tǒng)多孔胸腔鏡手術(shù)，單孔胸腔鏡手術(shù)的胸腔鏡及多個(gè)手術(shù)器械均從一個(gè)切口進(jìn)入，操作有一定局限性；且兩者手術(shù)視野有所不同。此外，如經(jīng)主操作孔視野暴露不佳，操作角度受限時(shí)，多孔胸腔鏡手術(shù)可以更換腔鏡孔和操作孔的位置解決問題，而單孔胸腔鏡則不能。因此，開展單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)初期，選擇病例應(yīng)遵循“由易到難、循序漸進(jìn)”的原則。早期可選擇雙下肺背段、上葉后段及左上肺舌段等，這些肺段的動(dòng)靜脈、支氣管解剖變異較少，且與操作方向基本垂直，無需反復(fù)翻動(dòng)肺組織，可以“單向式”操作。此外，早期應(yīng)選擇病灶直徑較小、實(shí)性成分較少，無需行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃的病例。待手術(shù)技術(shù)及配合成熟后，再逐步過渡到尖前段、基底段、聯(lián)合肺段等血管變異較多以及需要行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃的有難度的病例。

3.2 術(shù)者站位及切口的選擇

根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣，可以選擇不同的站位和切口。Gonzalez-Rivas等[8]認(rèn)為術(shù)中使用切口牽開器可能影響器械操作，主張術(shù)者與扶鏡助手均站在患者前方，手術(shù)切口盡量靠近腋前線。同時(shí)，鏡頭的穩(wěn)定性對(duì)手術(shù)至關(guān)重要，建議將鏡頭固定于切口的后緣。梁明強(qiáng)等[9]認(rèn)為扶鏡助手應(yīng)站在術(shù)者對(duì)側(cè)，以增加彼此的活動(dòng)空間，避免影響術(shù)者操作。Kim等[10]通常選擇腋中線第5肋間2～4 cm切口，并且術(shù)者始終站在患者右側(cè)，而扶鏡助手站在對(duì)側(cè)。切口的選擇應(yīng)有效充分地暴露術(shù)野，我們的經(jīng)驗(yàn)是上葉可選擇腋前線第4肋間，中、下葉選擇第5肋間，原則是適當(dāng)遠(yuǎn)離肺門增加操作的空間。此外，手術(shù)器械配合也十分重要，巧妙利用有限的切口是手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們認(rèn)為鏡頭需要固定于切口上緣，維持圖像穩(wěn)定，把切口剩余空間留給術(shù)者，避免腔鏡對(duì)器械的干擾。

3.3 肺段間平面的確定

對(duì)于肺惡性腫瘤，確定段間平面及合適的切緣尤為重要。開放手術(shù)中可以通過觸摸來確定病灶位置及合適的切緣。目前胸腔鏡下確定段間平面的常用方法為“膨脹-萎陷”法[11]。我們認(rèn)為通過麻醉機(jī)吹入純氧的“膨脹-萎陷”法可以很好地判斷段間平面，同時(shí)尋找段間靜脈主要分支，這些分支往往走行于肺段之間，沿途分支為走行于肺段內(nèi)及亞段之間的靜脈。在處理肺段靜脈時(shí)，應(yīng)盡可能只切斷段內(nèi)靜脈，保留走行于靶段與鄰近肺段之間的段間靜脈[12]。此外，Okada等[13]通過對(duì)靶肺段支氣管通氣的辦法確定段間平面，但需要術(shù)中有使用纖維支氣管鏡的麻醉醫(yī)師配合尋找目標(biāo)肺段及亞肺段支氣管。Oizumi等[14]采用肺段彩色3D成像，通過多排螺旋CT血管造影的方法分辨肺段的界限和肺血管、支氣管的變異，段切除完成率達(dá)到98%。此外，Misaki等[15]使用近紅外線熒光成像技術(shù)，通過術(shù)中經(jīng)靶肺段動(dòng)脈或直接經(jīng)靶段支氣管注射吲哚菁綠來實(shí)時(shí)反映肺段解剖，但目前這項(xiàng)技術(shù)尚未廣泛開展。

3.4 單孔胸腔鏡的優(yōu)勢及局限性

與傳統(tǒng)多孔胸腔鏡相比，單孔胸腔鏡手術(shù)的初衷是希望通過盡量減少手術(shù)切口，最大程度減輕術(shù)后疼痛，加快術(shù)后恢復(fù)[16]。然而，也有研究表明單孔胸腔鏡手術(shù)在術(shù)后疼痛方面并不優(yōu)于多孔胸腔鏡[17]，這也可能與疼痛評(píng)分缺乏統(tǒng)一量化標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。我們的體會(huì)是，單孔胸腔鏡手術(shù)使用切口保護(hù)圈替代硬質(zhì)trocar，鏡頭方向與肋緣基本平行，減少對(duì)肋間神經(jīng)的擠壓，術(shù)后常規(guī)行肋間神經(jīng)阻滯，術(shù)后疼痛輕。目前已有諸多臨床研究[18～20]證實(shí)單孔胸腔鏡手術(shù)可安全應(yīng)用于包括肺葉、肺段切除在內(nèi)的各類胸部手術(shù)，但尚缺乏大樣本及長期隨訪資料。我們的經(jīng)驗(yàn)是，由于器械操作空間的局限性，單孔胸腔鏡手術(shù)初學(xué)者在清掃淋巴結(jié)方面有一定難度，在處理某些血管及分離段間平面時(shí)由于操作角度不佳，需要用到弧形釘匣切割，在一定程度上增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。相比多孔胸腔鏡，熟練掌握單孔胸腔鏡技術(shù)需要更長的學(xué)習(xí)曲線和經(jīng)驗(yàn)積累。

3.5 小結(jié)

在有豐富腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，單孔全胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)治療早期NSCLC在技術(shù)上是安全可行的，符合腫瘤治療原則，同時(shí)最大程度保留肺功能，減少創(chuàng)傷，但遠(yuǎn)期效果是否優(yōu)于多孔胸腔鏡及開放手術(shù)尚需進(jìn)一步研究。