王 菲，周祖邦*

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730000)

肝細(xì)胞癌(hepatocellular cancer， HCC)是全球主要健康問(wèn)題之一，為造成世界范圍癌癥相關(guān)死亡的第3大常見(jiàn)原因[1]，在我國(guó)臨床惡性腫瘤中發(fā)病率高居第3位[2]。引發(fā)HCC的病因較多，主要包括乙型肝炎、丙型肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、酗酒和肥胖等。臨床治療HCC以手術(shù)切除、局部治療和系統(tǒng)治療為主，對(duì)早期HCC可行手術(shù)干預(yù)或肝移植，而晚期HCC患者大多由于伴有嚴(yán)重肝功能障礙、身體狀況較差而失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)，且往往難以耐受全身化療[2]，迫切需要新的HCC治療策略。超聲引導(dǎo)下熱消融治療具有侵襲性小、操作簡(jiǎn)便、療效好、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，治療后患者5年生存率與外科手術(shù)切除相似[3]。目前用于治療HCC的常見(jiàn)熱消融治療方式包括微波消融(microwave ablation， MWA)、射頻消融(radiofrequency ablation， RFA)及聚焦超聲(focused ultrasound， FUS)等，主要通過(guò)物理作用破壞腫瘤細(xì)胞，并使腫瘤抗原成為原位癌癥疫苗[4]，繼而引發(fā)系統(tǒng)性抗腫瘤免疫反應(yīng)，影響并可能消除隱匿的轉(zhuǎn)移性腫瘤[5]。近年來(lái)，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原4(cytotoxic T-lymphocyte antigen 4， CTLA-4)和程序性細(xì)胞死亡蛋白-1(programmed cell death-1， PD-1)等免疫檢查點(diǎn)抑制劑已在治療多種惡性腫瘤中獲得良好療效，熱消融技術(shù)和免疫療法在治療HCC時(shí)的潛在協(xié)同作用有望解除腫瘤免疫抑制、增強(qiáng)長(zhǎng)期的系統(tǒng)性抗腫瘤免疫[6]，使之逐漸成為研究熱點(diǎn)。本文主要就超聲引導(dǎo)下熱消融及免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療HCC的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 HCC的免疫抑制機(jī)制

肝臟作為處理消化道吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和分子的主要臟器，可以識(shí)別并清除細(xì)菌、病毒等病原體，且防止過(guò)激的炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體造成損傷。對(duì)HCC的免疫是錯(cuò)綜復(fù)雜的過(guò)程，主要包括腫瘤相關(guān)抗原(tumor associated antigens， TAAS)釋放、抗原提呈細(xì)胞(antigen presenting cells， MHC)提呈TAAS、免疫細(xì)胞啟動(dòng)和激活、T細(xì)胞向腫瘤組織遷徙、腫瘤組織T細(xì)胞浸潤(rùn)、T細(xì)胞識(shí)別腫瘤細(xì)胞及清除腫瘤細(xì)胞等環(huán)節(jié)[7]。肝竇內(nèi)皮細(xì)胞(liver sinusoidal endothelial cells， LSEC)、Kupffer細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞等在肝臟免疫調(diào)節(jié)中充當(dāng)著重要角色。正常情況下，免疫細(xì)胞可識(shí)別腫瘤細(xì)胞并將其清除，但當(dāng)病毒和腫瘤相關(guān)抗原等不斷刺激機(jī)體時(shí)，即可形成免疫抑制狀態(tài)，反而促進(jìn)HCC的發(fā)展。具有免疫抑制功能的細(xì)胞主要包括調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory tcell， Treg)、骨髓源性抑制細(xì)胞(myeloid-derived suppressor cell， MDSC)和腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(tumor-associated macrophages， TAMs)等[8]。CD8+T淋巴細(xì)胞被激活后主要分化為細(xì)胞毒性T細(xì)胞，對(duì)細(xì)胞內(nèi)病原體的免疫防御和腫瘤監(jiān)視十分重要。肝癌細(xì)胞中的MDSC可通過(guò)分泌白細(xì)胞介素8(interleukin 8， IL-8)、白細(xì)胞介素10(interleukin 10， IL-10)等免疫抑制因子直接抑制CD8+T細(xì)胞的作用[9]，其中IL-10還可通過(guò)M2巨噬細(xì)胞極化途徑激活TAMs[10]，進(jìn)一步加重免疫抑制，促進(jìn)腫瘤進(jìn)展，Treg則可通過(guò)直接抑制CD8+T細(xì)胞的增殖分化造成免疫逃逸。

免疫檢查點(diǎn)是免疫系統(tǒng)中的抑制性信號(hào)通路，正常情況下可通過(guò)調(diào)節(jié)自身免疫反應(yīng)強(qiáng)度來(lái)維持免疫耐受。機(jī)體受到腫瘤侵襲時(shí)，腫瘤細(xì)胞能夠通過(guò)調(diào)節(jié)免疫檢查點(diǎn)通路，使CTLA-4、PD-1和T細(xì)胞免疫球蛋白-3(T cell immunoglobulin-3， TIM-3)[11]等免疫檢查點(diǎn)上調(diào)，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)失靈，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖和逃逸。細(xì)胞因子失調(diào)和肝臟免疫檢查點(diǎn)相關(guān)分子上調(diào)意味著免疫系統(tǒng)衰弱，如何使肝臟免疫環(huán)境與HCC的免疫抑制性相結(jié)合，是治療HCC的一大困局。

2 常見(jiàn)的超聲引導(dǎo)下熱消融及其誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)

超聲掃查因定位準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)、無(wú)輻射、微創(chuàng)等特點(diǎn)成為應(yīng)用最廣泛的熱消融術(shù)引導(dǎo)方式，聯(lián)合應(yīng)用CEUS可進(jìn)一步提高HCC病灶的檢出率，有助于更好地消融病灶及實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)消融針，并保證安全的消融邊緣。超聲引導(dǎo)下熱消融治療與外科手術(shù)切除的目的均為消除腫瘤細(xì)胞、避免腫瘤轉(zhuǎn)移，不同之處在于消融后壞死腫瘤組織可刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)，觸發(fā)全身抗腫瘤免疫反應(yīng)，而這種效果是外科手術(shù)切除所無(wú)法達(dá)到的[12]。

2.1 超聲引導(dǎo)下MWA治療HCC誘導(dǎo)的免疫反應(yīng) 超聲引導(dǎo)下MWA現(xiàn)已廣泛用于臨床治療不可切除性肝癌和復(fù)發(fā)性肝癌。MWA主要利用微波磁場(chǎng)產(chǎn)生熱能，在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生65℃～100℃高溫，使腫瘤局部組織溫度迅速升高，最終導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死，從而直接在原位破壞腫瘤細(xì)胞；腫瘤破壞形成的細(xì)胞碎片可特異性增強(qiáng)局部抗腫瘤反應(yīng)，對(duì)機(jī)體免疫反應(yīng)有正反饋?zhàn)饔肹13]。研究[14]報(bào)道，MWA不僅能夠降低Treg細(xì)胞比例，還可增加CD4+T淋巴細(xì)胞的數(shù)量、提高CD4+T/CD8+T細(xì)胞比值。CD4+T作為免疫應(yīng)答的主要細(xì)胞，可調(diào)節(jié)機(jī)體的抗腫瘤免疫作用。輔助性T細(xì)胞1(helper T cells 1， Th1)能夠增強(qiáng)細(xì)胞毒性T細(xì)胞的殺傷作用，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的清除。這些細(xì)胞的變化標(biāo)志著機(jī)體免疫系統(tǒng)的好轉(zhuǎn)。Zhang等[15]分析MWA治療前、治療后1周和1個(gè)月HCC患者T細(xì)胞亞群和細(xì)胞因子變化，結(jié)果顯示治療后1周T細(xì)胞抗腫瘤免疫增強(qiáng)，輔助性T細(xì)胞2(helper T cells 2， Th2)細(xì)胞因子被抑制，Th1細(xì)胞因子稍提高，伴有局部炎癥損傷和修復(fù)，隨后Th1細(xì)胞因子尤其是白細(xì)胞介素12(interleukin 12， IL-12)迅速增多，抗腫瘤免疫功能顯著增強(qiáng)，表明MWA輔助治療可促進(jìn)Th2/Th1的偏離，提高HCC患者抗腫瘤免疫功能。

2.2 超聲引導(dǎo)下RFA治療HCC誘導(dǎo)的免疫反應(yīng) RFA與MWA均通過(guò)直接高溫?fù)p傷和凝固性壞死誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞死亡。RFA引起腫瘤細(xì)胞死亡后，熱休克蛋白(heat shock proteins， HSPs)、高遷移率族蛋白B1(high mobility group proteins， HMGB1)等細(xì)胞內(nèi)抗原的釋放可被樹突狀細(xì)胞識(shí)別，進(jìn)而刺激系統(tǒng)免疫反應(yīng)。在RFA熱燒灼區(qū)域外，由于熱量擴(kuò)散形成過(guò)渡區(qū)，熱休克蛋白在此區(qū)域顯著升高。已有研究[16]證實(shí)熱休克蛋白在調(diào)節(jié)RFA的免疫刺激作用中具有關(guān)鍵作用。同時(shí)RFA本身也可導(dǎo)致腫瘤特異性抗體、CD4+T細(xì)胞及CD8+T淋巴細(xì)胞持續(xù)增多，并降低CD4+CD25+Foxp3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞水平[17]，有助于免疫系統(tǒng)的恢復(fù)。

3 常見(jiàn)的HCC免疫檢查點(diǎn)及抑制劑

免疫檢查點(diǎn)作為人體免疫系統(tǒng)中起保護(hù)作用的分子，能夠中斷免疫反應(yīng)，使免疫系統(tǒng)的活化保持在正常范圍內(nèi)。免疫檢查點(diǎn)主要包括PD-1、TIM-3、淋巴細(xì)胞激活基因3(lymphocyte activation gene 3， LAG-3)、CTLA-4、B和T淋巴細(xì)胞衰減劑(B and T-lymphocyte attenuator， BTLA)等[18]。其中PD-1和CTLA-4是目前臨床應(yīng)用較廣泛的免疫檢查點(diǎn)。阻斷CTLA-4和PD-1與其各自配體間相互作用已被證明對(duì)惡性腫瘤具有治療作用，且治療晚期黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌和腎細(xì)胞癌[6]效果較好。

3.1 CTLA-4 CTLA-4主要通過(guò)與其配體結(jié)合后產(chǎn)生抑制性信號(hào)，競(jìng)爭(zhēng)性抑制T細(xì)胞激活，使腫瘤細(xì)胞逃脫T淋巴細(xì)胞的攻擊。目前已開發(fā)出2種CTLA-4抑制劑，即ipilimumab和tremelimumab，均已進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗(yàn)，用于治療部分惡性腫瘤。一項(xiàng)采用treelimumab治療肝癌的Ⅰ期臨床試驗(yàn)[19]證實(shí)了其抗腫瘤療效，其部分應(yīng)答率為17.6%，疾病控制率達(dá)76.4%。此外，有學(xué)者[20]指出，tremelimumab既可用于感染丙型肝炎病毒(hepatitis c virus， HCV)的HCC單藥治療，也可與局部消融相結(jié)合，具有良好的安全性和抗腫瘤效果。

3.2 PD-1 PD-1是T細(xì)胞上發(fā)現(xiàn)的另一種免疫抑制分子，其配體細(xì)胞程序性死亡-配體1(programmed cell death 1 ligand 1， PD-L1)和細(xì)胞程序性死亡-配體2(programmed cell death 1 ligand 2， PD-L2)于包括腫瘤細(xì)胞在內(nèi)的多種組織中均有表達(dá)，PD-1和PD-L1或PD-L2的特異性結(jié)合啟動(dòng)T細(xì)胞的程序性死亡，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)衰弱和Treg上調(diào)。PD-1抑制劑可阻斷PD-1與其配體結(jié)合，上調(diào)T細(xì)胞增殖，增強(qiáng)T細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的識(shí)別，調(diào)動(dòng)人體自身免疫功能對(duì)抗腫瘤入侵。目前已上市的抗PD-1/PD-L1藥物包括尼沃單抗(nivolumbab)、潘利珠單抗(pembrolizumab)和度伐單抗(durvalumab)等[21]。其中nivolumab是FDA批準(zhǔn)的第1個(gè)HCC免疫檢查點(diǎn)抑制劑。國(guó)際多中心研究CheckMate 040[22]證實(shí)nivolumab抗體有明顯抗腫瘤活性，在該研究的劑量遞增階段，中位反應(yīng)時(shí)間達(dá)到17個(gè)月，總生存期達(dá)15個(gè)月；在劑量擴(kuò)大階段，客觀反應(yīng)率為20%，中位反應(yīng)時(shí)間為9.9個(gè)月，9個(gè)月總生存率為74%，對(duì)于接受或未接受索拉菲尼治療的患者均表現(xiàn)出良好效果。

針對(duì)其他免疫檢查點(diǎn)調(diào)節(jié)因子的抗體如TIM3、LAG3、BTLA等正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)，相信未來(lái)也將在治療肝癌中發(fā)揮重要作用。

4 超聲引導(dǎo)下熱消融聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療HCC

熱消融聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療對(duì)治療HCC具有較大潛力。與單一療法相比，聯(lián)合療法更有利于增強(qiáng)內(nèi)源性抗腫瘤反應(yīng)。初步研究[23]證明CTLA-4抑制劑tremelimumab聯(lián)合RFA治療晚期HCC安全可行。den Brok等[24]在RFA前采用特異性抗體抑制CTLA-4，發(fā)現(xiàn)其可增強(qiáng)患者對(duì)RFA或冷凍消融治療的反應(yīng)。對(duì)黑色素瘤B16ova模型聯(lián)合應(yīng)用RFA與CTLA-4抑制劑，可顯著提高其生存率[6]。關(guān)于durvalumab和tremelimumab聯(lián)合RFA治療晚期HCC或膽管癌的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中[17]。

5 小結(jié)

HCC具有復(fù)雜的免疫抑制網(wǎng)絡(luò)和腫瘤微環(huán)境，免疫治療為其治療重點(diǎn)。免疫檢查點(diǎn)抑制劑的出現(xiàn)給HCC治療帶來(lái)了革命性變化，無(wú)論是單藥治療或與熱消融結(jié)合均已經(jīng)顯示出良好前景，但在為患者帶來(lái)希望的同時(shí)，還需進(jìn)行高質(zhì)量的大樣本臨床研究來(lái)進(jìn)一步明確適用人群，探索更高效率的聯(lián)合模式。相信未來(lái)對(duì)于HCC的聯(lián)合治療體系會(huì)更加完善。