彭 艷，張營營，王 順，楊新鳴，叢 晶，胡妮娜△

(1.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150036； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040； 3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

多囊卵巢綜合征(PCOS)作為終身伴隨性的婦科疑難雜癥，其發(fā)病機制尚未明確，國內(nèi)外未形成統(tǒng)一治療方案，臨床治療效果也參差不齊。伴隨著生活條件及環(huán)境的改變，PCOS發(fā)病率逐年上升，穩(wěn)居青春期女性發(fā)病首位，引起了全社會的高度重視。針刺技術(shù)作為中醫(yī)學(xué)的瑰寶，經(jīng)過歷代醫(yī)家的實踐已形成了一套完整的理論體系。研究者利用針刺及其聯(lián)合療法對于腸道菌群的影響，結(jié)合中醫(yī)整體觀，指導(dǎo)、調(diào)節(jié)、干預(yù)PCOS的發(fā)生發(fā)展[1]。已有無數(shù)學(xué)者證實針刺明顯改善PCOS患者月經(jīng)失調(diào)、胰島素抵抗、高雄激素血癥、排卵障礙以及代謝異常等一系列的臨床表現(xiàn)。

1 針刺溝通內(nèi)外治療PCOS

《靈樞·刺節(jié)真邪論》曰：“用針之要，在于調(diào)氣”。生理學(xué)研究表明，穴位作為調(diào)整臟腑功能的激發(fā)點，針刺穴位產(chǎn)生足夠的刺激強度引起機體細胞興奮或產(chǎn)生動作電位，即“得氣”，作用于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)調(diào)節(jié)臟腑氣機平衡，氣至病所，方可使臟腑處于陰平陽秘的狀態(tài)，從而防御外邪。吳效科教授團隊[2-3]提出“痰壅胞宮”是PCOS的發(fā)病機制，認為“痰”“瘀”是本病的證候要素，主要病變臟腑歸為脾臟主運化水濕功能異常。目前，針刺療法治療PCOS臨床選取穴位多以脾經(jīng)腧穴配合沖任穴[4]。筆者取穴以健脾和胃、祛痰化濕為原則，針刺治療PCOS，明顯改善了患者的生殖異常及代謝紊亂狀態(tài)[5]。

1.1 針刺聯(lián)系脾臟治療PCOS

五臟以升為主，六腑以降為要。脾臟居中，為人體氣機升降的樞紐。針刺依據(jù)脾臟的生理特性，使脾臟的氣機升降平衡，生理功能正常。中醫(yī)認為“脾旺則不受邪”，針刺通過調(diào)整脾臟的生理功不僅能用來防治PCOS，而且對維持腸道微生態(tài)環(huán)境的穩(wěn)定也具有重要意義[6]。肥胖作為PCOS疾病的一個標(biāo)志性癥狀，減重對于防治PCOS發(fā)生具有重要意義。腸道菌群通過編碼大量糖苷水解酶，增加腸道吸收營養(yǎng)物質(zhì)的能力，參與脂肪代謝，造成脂肪堆積，形成病理環(huán)境。司原成[7]等運用健脾益氣針法，基于“腦-腸-菌”軸調(diào)節(jié)慢性炎癥，達到了減脂、降重的目的。余超超[8]等整理穴位埋線法治療PCOS選穴多以任脈、胃經(jīng)、脾經(jīng)為主，證實與西方針灸的局部效應(yīng)、脊髓節(jié)段效應(yīng)等理論相一致。針刺聯(lián)系脾臟可以治療PCOS在國內(nèi)外臨床治療中得到了學(xué)者們的認可。

1.2 腸道菌群與PCOS的內(nèi)在聯(lián)系

腸道菌群被視為“腸腦器官”，通過作用于宿主細胞，影響機體對攝取飲食中的能量及其對所攝入碳水化合物的轉(zhuǎn)化能力[9]，與PCOS的發(fā)生存在著免疫學(xué)的聯(lián)系[10]。腸道菌群可能是通過影響了腸壁通透性，增加血液中毒素含量，影響了PCOS的發(fā)生發(fā)展[11]，從而激發(fā)或促進胰島素抵抗、高雄激素血癥、卵泡發(fā)育異常、代謝異常等表現(xiàn)的發(fā)生與發(fā)展。由吳效科教授主持完成的課題《多囊卵巢綜合征病證結(jié)合研究的示范和應(yīng)用》證實PCOS生物學(xué)基礎(chǔ)為“卵巢胰島素抵抗”，生物學(xué)效應(yīng)為“卵巢功能亢進”。多數(shù)學(xué)者認為胰島素抵抗(IR)是PCOS發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，IR的發(fā)生與腸道菌群的失調(diào)有一定的關(guān)聯(lián)已被證實，腸道菌群失調(diào)可導(dǎo)致IR[12]。也有學(xué)者[13]認為,降低雄激素水平才是治療PCOS的關(guān)鍵所在。Kelley等[14]研究發(fā)現(xiàn),高雄激素血癥可以顯著地改變腸道微生物群，導(dǎo)致小鼠大腸擬桿菌數(shù)量減少，厚壁桿菌數(shù)量增多，并且影響PCOS小鼠的體質(zhì)量、脂肪量及血糖水平，腸道菌群與小鼠高雄激素水平有關(guān)。因此腸道菌群與PCOS的發(fā)生發(fā)展存在著不可分割的聯(lián)系。

1.3 針刺調(diào)整腸道菌群治療PCOS

針刺作為中醫(yī)學(xué)不可替代的一部分，基于其作用經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)治療疾病的相關(guān)機制，衍生出了相關(guān)的特種針法，如電針、火針、穴位埋線及穴位注射等。針刺通過刺激穴位治療PCOS患者胰島素抵抗確有療效[15]，且單純針刺臨床治療效果優(yōu)于西藥[16]；治療PCOS月經(jīng)不調(diào)患者，能夠調(diào)節(jié)H-P-O性腺軸良性反饋，直接改善卵巢局部微環(huán)境，改善月經(jīng)情況[17]。各種研究報道[8,13,18]均證實了針刺治療PCOS具有一定的優(yōu)勢性，臨床療效顯著。另一方面，針刺可以通過作用于不同穴位而改變特定的腸道菌群分布，提高有益菌含量，維持人體內(nèi)外環(huán)境的平衡[19]，從而降低PCOS發(fā)病的機率。因此，當(dāng)腸道菌群的平衡穩(wěn)態(tài)遭到破壞時，以針刺調(diào)整脾臟生理功能進行積極診治，對于PCOS的發(fā)生發(fā)展具有重要的臨床意義。

2 針刺維護正氣治療PCOS

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言:“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐不亦晚乎”。中醫(yī)“治未病”理論作為中醫(yī)學(xué)的一筆寶貴財富，在防治疾病方面有顯著療效。將其貫穿于PCOS發(fā)生發(fā)展始終，對于PCOS的發(fā)生發(fā)展具有不可忽視的重要性。針刺治療PCOS不同于使用藥物等外源性化學(xué)物質(zhì)作用機體，而是作用于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，調(diào)動全身經(jīng)氣對人體產(chǎn)生一種感知性刺激，使人體固有的防御系統(tǒng)發(fā)揮調(diào)節(jié)能力得到提高，來平衡機體內(nèi)外與自然環(huán)境的和諧統(tǒng)一，從而防御外邪。

2.1 未病養(yǎng)生

明代高武《針灸聚英》: “無病而先針灸曰逆。逆，未至而迎之也”。首次提出“逆針灸”思想，指的是機體未病狀態(tài)時預(yù)先使用針刺手段振奮機體正氣、調(diào)和陰陽，預(yù)防疾病的發(fā)生，與現(xiàn)代中醫(yī)“治未病”理論相符。根據(jù)中醫(yī)整體觀，腸道作為人體最大的內(nèi)分泌器官，居于其內(nèi)的腸道菌群保持動態(tài)平衡，可以認為是人體保持健康的標(biāo)志。當(dāng)人體處于不良環(huán)境或遭受巨大精神壓力時，臨床無法診斷為疾病，但此時最為敏感的腸道微生態(tài)平衡被破壞，通過養(yǎng)生方式幫助其恢復(fù)穩(wěn)態(tài)具有重要性。飲食均衡可以幫助腸道菌群消化吸收、經(jīng)常鍛煉可以提高有益菌抗邪能力、提高機體免疫力等。PCOS患者在胎兒期極易表現(xiàn)為宮內(nèi)生長受限、青春期肥胖[20]等特點，而腸道菌群作為后天獲得的免疫器官，根據(jù)人體各階段的生理改變也相應(yīng)發(fā)生著變化。根據(jù)以上特點，在未發(fā)生PCOS病理改變時，樹立正確養(yǎng)生觀念，積極防治，可以大大的避免PCOS的發(fā)生。再如當(dāng)痰濕之邪初侵人體，尚未出現(xiàn)臨床表征時，腸道菌群穩(wěn)態(tài)遭到破壞，而傳統(tǒng)的服用藥物有損于正常細胞，針刺作為綠色無毒副作用的防病措施，體現(xiàn)了中醫(yī)防病養(yǎng)生的優(yōu)勢，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整臟腑、補虛扶正的作用[21]。

2.2 既病防變

患者符合月經(jīng)不調(diào)、性激素紊亂、超聲提示卵巢多囊樣改變中的兩項即可診斷PCOS，而在PCOS治療過程中更為棘手的是其所引起的相關(guān)的并發(fā)癥，如代謝綜合征、高血壓、糖尿病、子宮內(nèi)膜癌[22]等。對于PCOS患者達到臨床治愈以后，防重于養(yǎng)。多項研究證實,PCOS患者的腸道菌群發(fā)生了特定的變化[23-24]，同時，代謝性疾病肥胖患者腸道中厚壁菌門與擬桿菌門相對比例發(fā)生改變[25-26]；高鹽飲食有可能直接導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)[27]，腸桿菌數(shù)量的增加可能直接或間接影響高血壓疾病的發(fā)生，針刺可以通過抑制某些因子的含量，整體調(diào)節(jié)血壓[28]；2型糖尿病患者腸道菌群豐度和多樣性下降[19]，血糖水平與腸道菌群的變化呈一定的相關(guān)性，高糖飲食亦可引發(fā)免疫反應(yīng)和氧化應(yīng)激，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，刺激多囊形態(tài)的卵巢產(chǎn)生雄激素。腸道菌群動態(tài)變化與PCOS發(fā)生發(fā)展二者相互作用，針刺具有調(diào)整腸道菌群分布的作用[29]，選取臨床治療PCOS高頻穴位氣海、三陰交、中極[30]等，對遠期并發(fā)癥的防治具有一定的臨床意義，且明顯的提高了PCOS不孕癥患者的排卵率、妊娠率[31]，改善體重指數(shù)(BMI)[32]及激素水平紊亂[33]、胰島素抵抗[34]等臨床癥狀。運用針刺技術(shù)時應(yīng)根據(jù)患者情況而定，如高血壓危象、糖尿病酮癥酸中毒、子宮內(nèi)膜癌術(shù)后大出血等，應(yīng)酌情使用針刺，正如《靈樞·五禁》言：“形肉已奪，是一奪也……新產(chǎn)及大血之后，是五奪也，此皆不可寫”。

2.3 瘥后防復(fù)

“正氣存內(nèi)，邪不可干”。PCOS患者初愈后可能存在余邪未盡、正氣未復(fù)、氣血未定、陰陽未平[35]，同時腸道菌群也處于失調(diào)狀態(tài)，有益菌數(shù)量及功能不能完全抑制有害菌的繁殖，此時應(yīng)注意病后身體調(diào)攝，營養(yǎng)全身，維護機體正氣，防止PCOS的再次發(fā)生。《靈樞·始終》曰：“脈實者，深刺之，以泄其氣；脈虛者，淺刺之，使精氣無得出”。無論新病、久病還是病后，都應(yīng)該在辨證的基礎(chǔ)上選擇不同的針刺深淺進行補泄，鼓舞正氣，驅(qū)邪外出。氣血是人體生命活動的根本物質(zhì)，而經(jīng)絡(luò)是人體氣血運行的通道，日常定期針灸保健，可以維持或提高PCOS患者的生活質(zhì)量。

3 針刺抗御外邪治療PCOS

3.1 針刺及其相關(guān)影響因素

針刺的量學(xué)要素，如刺激的強度、刺激時間等與臨床療效直接相關(guān)。經(jīng)絡(luò)遍布全身，經(jīng)氣運行于經(jīng)絡(luò)之中。有效的針刺刺激可以激發(fā)經(jīng)絡(luò)功能、抗御外邪。而生理學(xué)認為刺激觸發(fā)動作電位的條件還包括一定的持續(xù)時間，才可以激發(fā)經(jīng)氣?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“熱則疾之，寒則留之”。《靈樞·根結(jié)》：“氣滑即出疾，其氣澀則出遲……深則欲留，淺則欲疾”。此為剽悍滑利，其人易脫于氣，不宜久留；相反，氣澀遲鈍，則宜久留以致氣。在PCOS進展的各個時期，施行針刺的深淺、留針時間、補瀉手法都與臨床治療效果息息相關(guān)。

3.2 針刺與腸道菌群的密切聯(lián)系

腸道菌群作為“成人第二大腦”,具有特異的敏感性，外邪侵襲時最先打破腸道菌群的穩(wěn)態(tài)。腸道菌群能夠保持腸黏膜生物屏障完整功能，而當(dāng)腸道菌群的生理防御功能失調(diào)時，經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)又是病邪傳注的途徑，具有反應(yīng)病候的特點。針刺作用于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，具有保衛(wèi)機體、抗御外邪的作用。腸道菌群失調(diào)影響人體的代謝水平，電針可以調(diào)節(jié)機體的糖、脂代謝[36]；針刺調(diào)節(jié)腦-腸軸調(diào)節(jié)腸道菌群[37]，而腸道菌群可能影響哺乳動物大腦發(fā)育和行為[38]，針刺、腸道菌群、大腦之間存在著互相調(diào)控作用。交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)在調(diào)節(jié)腸道微生物免疫應(yīng)答過程中發(fā)揮著重要的作用，針刺也可能是通過調(diào)節(jié)大腦自主神經(jīng)系統(tǒng)而實現(xiàn)對腸道微生態(tài)系統(tǒng)穩(wěn)定的調(diào)節(jié)。針刺與腸道菌群在多方面存在密切聯(lián)系。

3.3 針刺及其聯(lián)合療法

PCOS臨床治療過程中，有不少學(xué)者采用針刺及針刺聯(lián)合療法治療PCOS均取得了良好的治療效果[39]。如董氏針灸可以改善PCOS患者卵巢功能[40]；電針預(yù)處理可以調(diào)節(jié)激素水平，提高卵巢儲備功能，改善胚胎早期發(fā)育環(huán)境[41];低頻電針可以調(diào)整月經(jīng)周期、調(diào)節(jié)體內(nèi)瘦素水平、提高排卵情況以及改善2型糖尿病小鼠的胰島素抵抗水平[22];蔣仕玉指出光電治療結(jié)合電針改善PCOS的臨床相關(guān)指標(biāo)的能力明顯優(yōu)于單純針刺組[42]；傳統(tǒng)針刺聯(lián)合中藥療法也明顯改善了月經(jīng)狀況、相關(guān)激素水平以及恢復(fù)卵巢功能[43]。有研究表明,子宮內(nèi)膜容受性下降是PCOS患者不孕癥發(fā)生的一個重要原因，姜朵生等[44]采用電針結(jié)合中藥方劑治療PCOS不孕癥患者，這一臨床效果的發(fā)生可能是上調(diào)了子宮內(nèi)膜組織上的某種蛋白來實現(xiàn)的。

4 小結(jié)

綜上所述，針灸通過調(diào)整腸道菌群成為綠色、低廉、操作方便的一種具有類微生態(tài)制劑作用的手段，可以保持腸道菌群平衡，維護腸道菌群宿主機體健康，體現(xiàn)了中醫(yī)診治疾病多靶點、多效應(yīng)的優(yōu)勢，具有重要價值。腸道菌群種植于人體腸道，針灸可以調(diào)控腸道菌群，即通過腸道菌群與宿主之間的相互作用關(guān)系，針灸療法可貫穿人類一生，有病治病，無病健體養(yǎng)生。一項Meta分析[45]顯示針刺可以不同程度改善PCOS以及相關(guān)病理狀態(tài)，提高子宮內(nèi)膜容受性使PCOS不孕癥患者妊娠[46]。PCOS患者的腸道菌群發(fā)生了一定的變化，且隨臨床癥候變化而變化，是基于針刺-腸道菌群-PCOS三者之間相互影響、相互作用的結(jié)果。而針灸作為一種外源性施治手法，其針刺深淺、手法強弱等因人而異，且對于PCOS各個時期施治選取哪些穴位、何種刺激強度、刺激時間、刺激針法等，目前臨床研究尚處于空白狀態(tài)，臨床治療不能達到最佳效果。

由此根據(jù)疾病不同時期，辨證的選取不同信號途徑治療PCOS，探討不同針法及針刺聯(lián)合療法調(diào)節(jié)腸道菌群穩(wěn)態(tài)臨床效果之間的差異，扶植特定有益菌，制定規(guī)范的針刺治療PCOS的臨床方案，使更多的醫(yī)者及患者受益，是未來共同的追求目標(biāo)。