楊周，黃仁宏，余偉平，閔志均，葉敏

（復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院 普通外科，上海201399）

甲狀旁腺是人體重要內(nèi)分泌腺體，多數(shù)情況下位于左右兩葉甲狀腺背面（或埋在其中）的中部和下部。主要功能為分泌甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷代謝。由于甲狀腺等頸部手術(shù)誤切甲狀旁腺可導(dǎo)致永久性低血鈣，嚴(yán)重也可導(dǎo)致死亡[1-2]。甲狀旁腺腺瘤、長期血透及慢性腎衰等原因，甲狀旁腺功能出現(xiàn)亢進(jìn)，可出現(xiàn)骨痛骨折，反復(fù)腎結(jié)石等并發(fā)癥[3]。甲狀旁腺體積較小，約3～6 mm，數(shù)量不定，多為4枚，也可出現(xiàn)多于或少于4枚的變異；著色不明顯，活體呈棕黃色，但術(shù)中多因滲血而無法辨別；位置多變，尤其是下位甲狀旁腺，半數(shù)以上位于甲狀腺后緣中下1/3交界范圍，其余可位于甲狀腺前面、胸腺內(nèi)、縱隔內(nèi)或甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，難以鑒別[4]。

對(duì)甲狀旁腺的準(zhǔn)確定位是甲狀旁腺、甲狀腺手術(shù)患者中最常見的問題之一[5]。約有20%～30%甲狀腺切除術(shù)中意外切除健康的甲狀旁腺進(jìn)而導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥[6]。甲狀旁腺切除術(shù)中也存在著甲狀旁腺切除不凈需要再次手術(shù)的問題。目前臨床常用的甲狀旁腺常規(guī)定位定性技術(shù)包括B超、CT、MRI以及術(shù)后病理活檢等技術(shù)，但這些技術(shù)通常局限于術(shù)前檢查及術(shù)后診斷，雖有一定指導(dǎo)意義，但無法進(jìn)行術(shù)中定位，實(shí)時(shí)提供甲狀旁腺位置信息，故存在許多局限[5]。因此，目前臨床急需安全而又可靠的甲狀旁腺術(shù)中顯像技術(shù)為外科醫(yī)生操作提供實(shí)時(shí)指導(dǎo)。本文就近年來甲狀旁腺術(shù)中顯像技術(shù)進(jìn)展作一綜述。

1 術(shù)中PTH快速檢測

P T H是甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的堿性單鏈多肽類激素。它的主要功能是調(diào)節(jié)脊椎動(dòng)物體內(nèi)鈣和磷的代謝，促使血鈣水平升高，血磷水平下降。甲狀旁腺損傷或切除時(shí)，PTH顯著降低，對(duì)手術(shù)開展具有重要的診斷意義。但是PTH的常規(guī)檢測主要是術(shù)后通過化學(xué)發(fā)光免疫分析（chemiluminescence analysis，CLIA）法在實(shí)驗(yàn)室中完成，明顯滯后，缺乏時(shí)效性。近年來PTH免疫層析法檢測技術(shù)愈發(fā)流行，通過各種試劑盒配合儀器可以在術(shù)中實(shí)時(shí)檢測患者血液或組織液等標(biāo)本中PTH含量，定位甲狀旁腺位置，預(yù)測甲狀旁腺損傷。1999年，Garner等[7]在一項(xiàng)包含了130例甲狀旁腺亢進(jìn)患者手術(shù)研究中，通過術(shù)中快速測定血漿樣本PTH，成功判斷了甲狀旁腺的完全切除，為該項(xiàng)技術(shù)奠定了基礎(chǔ)。類似的在甲狀旁腺再手術(shù)患者的研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)中PTH檢測將再手術(shù)成功率從76%提高到了94%[8]。而國內(nèi)鄒賢等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，不同組織洗脫液術(shù)中PTH數(shù)值存在明顯差異。甲狀旁腺穿刺洗脫液PTH濃度為1431.83（214～5000）pg/mL，甲狀腺為20.26（10.36～30.57）pg/mL，肌肉為22.26（13.38～31.24）pg/mL，脂肪為22.51（13.25～29.83）pg/mL，淋巴結(jié)為20.67（10.23～31.60）pg/mL。甲狀旁腺組織穿刺洗脫液的PTH濃度遠(yuǎn)高于非甲狀旁腺組織，而且組織穿刺洗脫液的PTH濃度＞37.92 pg/mL時(shí)，確定穿刺組織為甲狀旁腺的敏感度和特意性均為100%。在一項(xiàng)包含11例甲狀腺切除術(shù)患者的臨床對(duì)比研究中，對(duì)甲狀旁腺定位的肉眼評(píng)判準(zhǔn)確率為60%，敏感度為100%，特異度為11.1%，к值為0.121，AUC面積僅為0.554；而PTH快速檢測準(zhǔn)確率為85%，敏感度為100%，特異度為66.7%，к值為0.688，AUC面積為0.914，各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于肉眼判斷[10]。在另一項(xiàng)與納米炭負(fù)顯影技術(shù)的對(duì)照研究中，兩項(xiàng)技術(shù)均顯示了較好的安全性及有效性，無明顯差異，有效的幫助定位甲狀旁腺，能避免誤傷或誤切甲狀旁腺，減少了術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率[11]。此外，99mTc-甲氧基異丁基異晴（99mTc-MIBI）雙時(shí)相顯像結(jié)合PTH術(shù)中快速檢測聯(lián)合可增加原發(fā)性甲旁亢手術(shù)患者頸部單側(cè)探查的可行性、縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥、提高治愈率[12]。也有一些研究針對(duì)術(shù)中PTH的準(zhǔn)確性提出了質(zhì)疑，一項(xiàng)包含了268例頸部手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中PTH陽性預(yù)測值高（99.5%），但其陰性預(yù)測值低（19.5%），可能導(dǎo)致不必要的探查，延誤手術(shù)過程[13-14]。此外，不同采樣點(diǎn)測得的數(shù)據(jù)也可能存在一定差異，Woodrum等[15]的研究表明外周靜脈與中心靜脈術(shù)中PTH基線水平存在差異，這種差異可以通過延長取樣時(shí)間（至10 min以上）來消除。

2 近紅外熒光顯像技術(shù)

近紅外熒光顯像技術(shù)就是通過用熒光標(biāo)記物與原發(fā)病灶、血流、淋巴轉(zhuǎn)移病灶、淋巴等結(jié)合標(biāo)記，然后以特定波長的光源激發(fā)熒光標(biāo)記物產(chǎn)生熒光，標(biāo)記病灶。吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）是最常見的近紅外熒光染料，可被波長750～810 nm的外來光激發(fā)，發(fā)射波長840 nm左右的近紅外光，主要通過肝臟代謝，需要避光保存并使用，此前ICG已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于腹部手術(shù)中[16-17]。Chakedis等[18]對(duì)1例75歲老年甲狀旁腺亢進(jìn)女性患者中首次應(yīng)用了ICG，術(shù)中充分暴露頸部組織后，靜脈注射3 mL ICG，濃度2.5 mg/mL，20 s在近紅外光源照射下甲狀旁腺顯示出清晰可見的綠色熒光。Vidal Fortuny等[19]則對(duì)36例甲狀腺切除術(shù)中使用了該技術(shù)，術(shù)前靜脈注射3.5 mL，濃度0.5 mg/mL的ICG后，術(shù)中暴露甲狀腺后通過近紅外光激發(fā)，血供良好的甲狀旁腺可顯示出更強(qiáng)的熒光，從而建立了甲狀旁腺血供評(píng)分，指導(dǎo)了下一步手術(shù)的進(jìn)行。Yu等[20]在ICG組與未應(yīng)用術(shù)中顯像技術(shù)組的22例甲狀腺機(jī)器人切除術(shù)的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，ICG組甲狀旁腺誤切幾率明顯低于對(duì)照組（0vs.15.9%，P=0.048），顯示出了良好的安全性。與ICG類似，5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）是血紅素前體物質(zhì)，其本身并無熒光活性，但經(jīng)強(qiáng)光敏作用可產(chǎn)生原卟啉IX（protoporphyrin IX，PpIX），PpIX為光敏物質(zhì)，可被波長380～440 nm外來光激發(fā)，發(fā)射近紅外光。楊陽等[21]在大鼠模型中腹腔注射500 mg/kg 5-ALA，0.5～4 h均可見甲狀旁腺組織顯紅色熒光，高于甲狀腺組織10倍，在2 h時(shí)達(dá)到高峰，可有效幫助區(qū)分甲狀腺與甲狀旁腺。而前文所述的亞甲藍(lán)亦可激發(fā)近紅外光，在新西蘭白兔模型中，由耳緣靜脈注入0.025～3 mg/kg亞甲藍(lán)，10～74 min后，甲狀旁腺顯示出比甲狀腺更高的熒光強(qiáng)度，利于鑒別[22]。這3種熒光染料中ICG是目前應(yīng)用最廣泛，多項(xiàng)研究驗(yàn)證了其安全性及有效性，但是仍有過敏性休克，蕁麻疹等罕見并發(fā)癥報(bào)道[23]。因此臨床一直在尋找一種不需要注射熒光染料即能實(shí)現(xiàn)熒光顯像的方法。而近來的研究發(fā)現(xiàn)在785 nm激發(fā)光下不注射任何熒光染料，21例接受內(nèi)分泌手術(shù)的患者的頸部不同組織中，甲狀旁腺的自發(fā)熒光強(qiáng)度始終大于所有患者頸部其他組織，是甲狀腺組織的2～11倍，峰值熒光發(fā)生在820～830 nm。McWade等[24]依據(jù)這一原理，在6例甲狀腺切除術(shù)中檢測到了甲狀旁腺的自發(fā)熒光，并將其與甲狀腺，肌肉，淋巴等鑒別出來，良好的保護(hù)了甲狀旁腺。Kahramangil等[25]則對(duì)自發(fā)熒光顯像組與ICG顯像組進(jìn)行了對(duì)比研究，研究發(fā)現(xiàn)兩組在檢出率上無明顯區(qū)別（98%vs.95%）,但自發(fā)熒光比ICG組有著更高的檢測頻率（52%vs.6%）。避免了傳統(tǒng)造影劑及熒光染料可能帶來的副作用，自發(fā)熒光顯像技術(shù)有著更廣泛的應(yīng)用空間。

3 納米炭負(fù)顯影技術(shù)

納米炭是指納米級(jí)碳顆粒制成的混懸液，顆粒直徑平均150 nm，具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性。注入腫瘤等病灶周圍后可迅速進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，將淋巴結(jié)染黑。此前已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌、乳腺癌、甲狀腺癌的淋巴結(jié)探查中[26-28]。甲狀腺癌淋巴清掃過程中，由于甲狀旁腺位置，形狀與淋巴結(jié)相似，且不易找出，極易在淋巴結(jié)清掃過程中誤切。而納米炭技術(shù)則可以有效的解決這一問題，與上述對(duì)甲狀旁腺的直接顯影不同，納米炭是過負(fù)顯影來辨別甲狀旁腺。顯露甲狀腺兩側(cè)葉內(nèi)1/3中份后在腫瘤組織周圍注射0.l～0.3 mL納米炭，5～20 min后淋巴結(jié)染黑，而甲狀旁腺無染色成正常的棕黃色，術(shù)中清掃黑染組織，保留未黑染組織，既可達(dá)到徹底清掃淋巴結(jié)同時(shí)又保護(hù)甲狀旁腺的效果。在一項(xiàng)包含55例甲狀腺癌切除術(shù)的對(duì)比研究中[29]，使用納米炭組的甲狀旁腺誤切率及低鈣血癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），充分說明了納米炭對(duì)甲狀旁腺的良好的保護(hù)作用。但也有長期隨訪發(fā)現(xiàn)，納米炭顯影技術(shù)并不能減少甲狀腺癌切除合并雙側(cè)中央淋巴結(jié)清掃患者永久性甲狀旁腺功能減低的發(fā)生率[30]。納米炭作為一種安全高效的淋巴示蹤劑，目前還少有其副作用報(bào)道，但是其負(fù)顯影特性無法直接染色甲狀旁腺，局限了其在甲狀旁腺切除手術(shù)中的應(yīng)用。

4 99mTc-MIBI顯像技術(shù)

99mTc-MIBI是一種放射性同位素標(biāo)記的顯影劑，靜脈注射后不同組織的攝取速度不同，從而對(duì)病灶進(jìn)行顯像。此前該技術(shù)已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈疾患（心肌缺血，心肌梗塞），乳腺腫塊鑒定等[31-32]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺對(duì)99mTc-MIBI的清除率明顯快于甲狀旁腺，因此可以根據(jù)這一差異對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行辨別。術(shù)前1～2 h注射20 mCi的99mTc-MIBI，術(shù)中可通過手持式γ探針核素檢測儀對(duì)頸部進(jìn)行探查，放射性計(jì)數(shù)＞1.5倍背景計(jì)數(shù)時(shí)，判定為異常甲狀旁腺組織，切除可疑組織[33]。在一份包含59例甲狀旁腺手術(shù)患者的研究[34]報(bào)道99mTc-MIB對(duì)甲狀旁腺的檢出靈敏度高達(dá)98%，特異度高達(dá)100%。但是作為放射性顯影劑，對(duì)患者及醫(yī)護(hù)人員有著一定的放射性危害，因此99mTc-MIBI的劑量及時(shí)間仍需要進(jìn)一步控制。Chen等[35]的研究中將99mTc-MIBI的劑量及時(shí)間將至了術(shù)前30 min注射1 mCi的99mTc-MIBI，聯(lián)合應(yīng)用前述的納米炭技術(shù)，同樣有效的定位了甲狀旁腺，而且降低了輻射風(fēng)險(xiǎn)。此外，99mTc-MIBI還可以與上述的納米炭技術(shù)及術(shù)中PTH快速檢測技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)甲狀旁腺的定位[36-37]。

5 光學(xué)相干斷層成像術(shù)（optical coherence tomography，OCT）

OCT是一種無創(chuàng)的高分辨率成像技術(shù)，它利用弱相干光干涉儀的基本原理，檢測生物組織不同深度層面對(duì)入射弱相干光的背向反射或散射信號(hào)，通過掃描，可得到生物組織二維或三維結(jié)構(gòu)圖像[38]。先前的體外研究表明，該技術(shù)能夠區(qū)分甲狀旁腺組織、甲狀腺組織、淋巴結(jié)和脂肪組織[39]。Sommerey等[40]首次將這一技術(shù)應(yīng)用在了甲狀旁腺的術(shù)中定位中，對(duì)27例甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)患者術(shù)中獲得的270張OCT圖片的深度分析發(fā)現(xiàn)，OCT可以清晰的區(qū)分甲狀腺、甲狀旁腺及脂肪，但無法精確區(qū)分甲狀旁腺及淋巴結(jié)。而這一結(jié)果可能與內(nèi)鏡探頭的質(zhì)量相關(guān)，需要進(jìn)一步改進(jìn)。Hou等[41]的研究在OCT的基礎(chǔ)上進(jìn)一步建立了一種基于紋理特征分析和反向傳播人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（back propagation-artificial neural network，BP-ANN）的分類識(shí)別系統(tǒng)，對(duì)組織類型進(jìn)行分類并自動(dòng)識(shí)別。這一系統(tǒng)對(duì)16例甲狀腺切除術(shù)患者的248張OCT圖像的自動(dòng)識(shí)別中，甲狀旁腺、甲狀腺、淋巴結(jié)、脂肪分類準(zhǔn)確率分別為99.21%、98.43%、97.65%、98.43%。

縱觀甲狀旁腺術(shù)中顯像的研究，其發(fā)展都是沿著更安全更有效的道路前進(jìn)的。從副作用較大的亞甲藍(lán)到更安全高效的ICG、納米炭，其劑量也在不斷降低，甚至有著無需任何造影劑的自發(fā)熒光顯像及OCT技術(shù)。當(dāng)然這些技術(shù)如前文所述都存在一些局限，因此仍然需要研究更加安全，便捷，有效的顯像技術(shù)，而且可以多個(gè)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，提高安全性，可靠性，為甲狀旁腺，甲狀腺手術(shù)保駕護(hù)航。