李蘭，謝萍

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 超聲影像科，湖南 長沙 410008）

肝臟間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤（mesenchymal hamartoma of the liver，MHL），是一種來源于間葉組織的、較為罕見的、肝臟良性占位性病變，發(fā)病率在2歲以內(nèi)兒童較高，成人罕見[1]。其發(fā)病率低，相關(guān)病例報(bào)道數(shù)少，生物學(xué)行為及發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，細(xì)胞遺傳學(xué)研究傾向于認(rèn)為它不是錯(cuò)構(gòu)瘤，而是一種真性腫瘤。它的影像學(xué)表現(xiàn)多樣，常呈現(xiàn)為肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)體積較大的多房性的囊性腫塊或者實(shí)質(zhì)性腫塊，或兩者兼具。由于該病變早期常無明顯臨床癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，容易被漏診、誤診，肝臟間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤手術(shù)切除后預(yù)后良好，然而不完全切除的病灶可能與向未分化胚胎性肉瘤的惡性轉(zhuǎn)化有關(guān)[2]，因此識別該疾病的影像學(xué)特征有助于臨床醫(yī)生提出正確的診治方案。2018年1月湘雅醫(yī)院收治了1例成人以黃疸為首發(fā)癥狀的肝臟間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤患者，經(jīng)手術(shù)切除，預(yù)后良好，本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者 女，49歲。因皮膚黃染1個(gè)月余，為求進(jìn)一步診治入院。體檢未見明顯異常。既往身體健康，發(fā)現(xiàn)乙型肝炎（小三陽）1周，20年前有畸胎瘤切除手術(shù)史。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲胎蛋白（AFP）1.58 ng/mL，術(shù)前肝功能：總膽紅素 92.7 μmol/L，直接膽紅素53.2 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 156.9 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 152.9 U/L。乙肝五項(xiàng)：HBsAg（+）、HBsAb（-）、HBeAg（-）、HBeAb（+）、HBcAb（+）。其它無特殊。腹部彩超：左肝內(nèi)探及范圍80 mm×50 mm的囊狀液暗區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，內(nèi)透聲欠佳，可見多條分隔光帶，該液暗區(qū)似與膽總管相通（圖1A），彩色多普勒血流成像（CDFI）：囊狀液暗區(qū)內(nèi)未見明顯血流信號（圖1B）。另于左肝內(nèi)可見擴(kuò)張的膽管，較寬處內(nèi)徑8 mm，右肝內(nèi)可見擴(kuò)張的膽管，較寬處內(nèi)徑5 mm，肝內(nèi)膽管未見明顯結(jié)石。膽囊大小59 mm×18 mm，形態(tài)正常，內(nèi)透聲可，內(nèi)未見明顯結(jié)石，囊壁毛糙，膽總管較寬處內(nèi)徑12 mm，內(nèi)透聲欠佳，內(nèi)可見多條分隔光帶。超聲診斷提示：左肝內(nèi)囊狀液暗區(qū)，膽管擴(kuò)張？囊腫？肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。磁共振胰膽管造影（MRCP）提示：肝門區(qū)多房囊狀異常信號灶伴左肝內(nèi)膽管部分囊狀擴(kuò)張，性質(zhì)待定，良性病變可能。手術(shù)治療術(shù)式：膽管病變切除術(shù)+肝部分切除術(shù)+膽囊切除術(shù)+膽管空腸吻合術(shù)。術(shù)中所見：左肝可見一囊實(shí)性腫塊,大小約8 cm×3 cm，肝門膽管內(nèi)可見囊實(shí)性結(jié)節(jié)灶，膽囊充血、稍腫脹；手術(shù)標(biāo)本見圖1C。術(shù)后第9天復(fù)查肝功能好轉(zhuǎn)：總膽紅素 27.8 μmol/L，直接膽紅素15.7 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 85.9 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 66.6U/L。病理結(jié)果：（左肝及肝門）間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤（圖1D）。

圖1 成人肝臟間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤 A:常規(guī)超聲顯示左肝及肝門區(qū)囊狀暗區(qū)（雙箭頭所指為擴(kuò)張的膽總管）；B:彩色多普勒顯示囊狀暗區(qū)內(nèi)未見明顯血流信號；C:術(shù)中肝臟大體標(biāo)本；D:病理：（左肝及肝門）間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤，細(xì)胞增生活躍，未見異形細(xì)胞；免疫組化：CD34（+），Bcl-2（+），CD99（+），Ki-67（2%～5%），CK-Pan（+），CR（-），MC（-）,S-100（-），CD68（-），HHF35（+）

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并討論

肝臟間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤在兒童肝臟良性腫瘤中的發(fā)病率較高，僅次于血管瘤，有關(guān)于肝臟間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤的詳細(xì)描述首見于1956年，由Edmondson[3]報(bào)道。研究[4-5]發(fā)現(xiàn)MHL在兒童肝臟腫瘤的占比約6%，多呈現(xiàn)為體積較大的囊性腫塊，成人發(fā)病率極低。肝臟間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有學(xué)者[6]認(rèn)為MHL的病因可能為膽管發(fā)育畸形，細(xì)小膽管囊樣擴(kuò)張，同時(shí)血管內(nèi)膜纖維化引起局部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致病灶內(nèi)液體潴留。研究分析MHL的發(fā)生在細(xì)胞遺傳學(xué)上可能與染色體19q13.4易位有關(guān)，而未分化型胚胎瘤也存在這一染色體的異常，提示MHL和未分化型胚胎瘤存在一定聯(lián)系。但近期的研究[2]中發(fā)現(xiàn)1例兒童MHL患者腫瘤組織中并未見19q13.4染色體易位，而存在DICER1基因突變（DICER1是一種在miRNAs的表達(dá)中起關(guān)鍵作用的核糖核酸酶），推測DICER1基因突變會影響microRNA的表達(dá)，促進(jìn)錯(cuò)構(gòu)瘤的生長，從而導(dǎo)致MHL的形成，提示MHL可能是DICER1綜合征的一種新的表型。值得注意的是肝臟間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤通常認(rèn)為是單發(fā)的，然而國外學(xué)者[7]觀察2例成人MHL發(fā)現(xiàn)，獨(dú)立于主要的病灶外，還可見散在的直徑小于1 cm的多發(fā)的囊性衛(wèi)星病灶，且組織學(xué)特征與主要病灶一致，這些細(xì)小的病灶可能在手術(shù)時(shí)被遺漏，這或許是MHL在得到完整切除后仍復(fù)發(fā)的原因。

肝臟間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤早期一般無明顯癥狀且不合并其它疾病，通常是因?yàn)樯细共柯∑鸹驋屑案共繜o痛性包塊而就診，其它的首發(fā)癥狀還有厭食癥、嘔吐和腹痛。既往病例報(bào)道中不同的年齡階段可有不同的表現(xiàn)：產(chǎn)前胎兒期可由孕期超聲檢查而發(fā)現(xiàn)，且多見于孕晚期；新生兒期患者可出現(xiàn)較為嚴(yán)重的腹脹，既往有患兒發(fā)生心衰、呼吸窘迫和呼吸衰竭的報(bào)道；兒童期還可出現(xiàn)梗阻性黃疸、自發(fā)性膿腫，甚至彌散性血管內(nèi)溶血。成人中MHL相對少見，既往報(bào)道的成人MHL的病例中，以女性多見，腹脹或腹痛為首發(fā)癥狀較為常見[1]，本例患者以黃疸為首發(fā)癥狀而就診，考慮是由于腫瘤體積較大壓迫臨近肝組織，肝內(nèi)外膽管梗阻擴(kuò)張引起。既往病例報(bào)道中多數(shù)患者AFP 水平不高，AFP主要由肝細(xì)胞分泌產(chǎn)生，成人及兒童MHL中均多以囊性成分為主，實(shí)性成分相對少，而肝細(xì)胞成分較多的實(shí)性腫瘤病例中AFP水平較高[8-9]。

肝臟間葉錯(cuò)構(gòu)瘤由實(shí)性（間質(zhì)）和囊性成分組成。囊腫的大小從數(shù)毫米至數(shù)厘米均可見。腫塊的體積可能非常大，直徑最大可達(dá)到20～30 cm，重量可達(dá)3 kg以上。一般不伴有壞死、出血和鈣化。腫塊切面的囊腔內(nèi)可見含有透明或淡黃色的漿液或黏液物質(zhì)。囊液成分與血漿相似。囊腫由纖維間隔分隔，內(nèi)含扭曲的膽管、血管和肝島組織，腫塊表面無包膜。從顯微鏡下看，組織內(nèi)可見間葉細(xì)胞及上皮細(xì)胞組織，黏液樣間質(zhì)包含有上皮內(nèi)襯的囊腫和非上皮化的囊性間隙，基質(zhì)由成纖維細(xì)胞和膠原蛋白、膽管、血管和淋巴管組成。伴生長因子受體的表達(dá)可見于間充質(zhì)細(xì)胞，可能在腫瘤的生長中起到促進(jìn)作用，同時(shí)在間質(zhì)和上皮細(xì)胞中Bcl-2（一種抗凋亡蛋白）表達(dá)顯著，下調(diào)了細(xì)胞的凋亡速度[1]。既往有MHL病灶不完全切除后復(fù)發(fā)并伴骨化生的報(bào)道，提示骨化生可能與MHL有關(guān)[10]。

由于肝臟間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤的病理組織學(xué)成分多樣，從乏血供的囊性腫塊到以間質(zhì)組織為主的實(shí)性腫塊均可見于MHL，因此其超聲表現(xiàn)亦多樣。在產(chǎn)前超聲診斷中多可見胎兒腹部的巨大腫塊，較難確定其來源。產(chǎn)后超聲表現(xiàn)不一，典型的MHL的超聲聲像圖表現(xiàn)為：肝內(nèi)巨大囊實(shí)性腫塊，囊性為主多見，囊腔大小不一，為厚薄不一的分隔所隔斷，呈多房性腫塊，單發(fā)腫塊最多見?？梢蝮w積巨大而壓迫周邊肝組織而形成明顯的邊界，也可表現(xiàn)為囊壁較厚的單房囊腔，囊內(nèi)見條索狀高回聲分隔，分隔厚薄不等，囊腔內(nèi)無血流信號，周邊實(shí)質(zhì)及較厚的分隔可測及少量血流信號[7]。成人患者中囊性為主型腫塊多見，國內(nèi)有關(guān)成人肝臟間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤的超聲聲像圖表現(xiàn)的病例報(bào)道僅10余例，其中有2例表現(xiàn)為以實(shí)性為主[11-12]，國外報(bào)道20余例成人間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤的病例中僅見3例病灶中以實(shí)性成分為主[13]，其余均以囊性為主。實(shí)性為主型MHL多見于兒童，蘇英姿等[14]報(bào)道了8例兒童實(shí)性肝臟間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤，發(fā)現(xiàn)其超聲聲像圖呈現(xiàn)為均勻或不均勻回聲，實(shí)質(zhì)內(nèi)偶可合并囊變、鈣化及出血，血流大多不豐富，其中有1例表現(xiàn)為血流信號較豐富，在超聲造影表現(xiàn)上腫塊的實(shí)質(zhì)成分在各個(gè)時(shí)期均呈等增強(qiáng)，囊性部分無增強(qiáng)[7]。

小兒MHL需與發(fā)病率較高的來源于間質(zhì)組織的血管內(nèi)皮瘤、未分化型胚胎性肉瘤等相鑒別，由于實(shí)性組織為主的腫瘤在影像學(xué)特征有重疊，僅依據(jù)影像學(xué)檢查鑒別較困難[15-17]，而成人囊性MHL則需要與囊腺瘤、復(fù)雜性肝囊腫、血管瘤等相鑒別。本例患者腫塊以囊性為主，其超聲表現(xiàn)有其特征性：蜂窩狀囊腔，囊腔分隔厚薄不均，未見明顯實(shí)性回聲，腫塊內(nèi)部未見明顯血流信號。由于間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤較大的囊性結(jié)構(gòu)易被誤診為復(fù)雜性肝囊腫，本例患者因超聲聲像圖未見明顯實(shí)性回聲，初診時(shí)即有誤判。肝囊腫一般壁薄，即使合并感染時(shí)囊壁也極少增厚的特點(diǎn)可鑒別；而當(dāng)實(shí)性腫塊增長較快時(shí)，在臨床容易被誤診為惡性腫瘤，如肝癌、肝母細(xì)胞瘤等，需結(jié)合患者的AFP水平等綜合考慮。

肝臟間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤的確診仍有賴于術(shù)前細(xì)針活檢或術(shù)后病理檢查。該病的預(yù)后良好，但既往病例報(bào)道中有MHL與未分化型胚胎肉瘤同時(shí)存在以及MHL未獲得完整切除后復(fù)發(fā)且新發(fā)現(xiàn)未分化胚胎肉瘤的病例報(bào)道，提示MHL有惡變的可能[6,18]，故應(yīng)盡可能避免病灶的不完整切除。非手術(shù)的治療適用于無癥狀的且經(jīng)活檢確診為MHL的新生兒，且應(yīng)密切觀察腫瘤的大小。完整的手術(shù)切除仍是首選治療方式[19]，基于現(xiàn)代先進(jìn)的技術(shù)，嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥少見，術(shù)后5年內(nèi)應(yīng)定期隨訪，當(dāng)腫塊巨大而殘余正常肝組織較少時(shí)，則可考慮肝移植[20]。

綜上所述，成人肝臟間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤在超聲成像上有其特征性：肝內(nèi)巨大的囊實(shí)性腫塊，囊性為主多見，囊腔大小不一，為厚薄不一的分隔所隔斷，常呈多房性腫塊，囊腔內(nèi)無血流信號，較厚的分隔可探及血流信號，掌握其超聲聲像學(xué)特征有助于臨床醫(yī)師對其做出正確的診斷。