王軍軼 綜述 高明 審校

甲狀旁腺功能減退是甲狀腺切除手術(shù)的重要并發(fā)癥。有報道甲狀腺全切除術(shù)后，暫時性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率為20%～60%，永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率達(dá)1%～7%［1-2］，因此術(shù)中對甲狀旁腺的有效保留顯得尤為重要。術(shù)中準(zhǔn)確識別甲狀旁腺是有效保留甲狀旁腺的前提，通常醫(yī)生可以通過術(shù)中冰凍活檢判別甲狀旁腺，但該方法存在旁腺損傷、費(fèi)用增高、需要相關(guān)技術(shù)設(shè)備支持、等待時間長等不足之處。一些經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生常會根據(jù)解剖位置和外觀，術(shù)中通過肉眼對甲狀旁腺進(jìn)行辨別。但是僅通過經(jīng)驗(yàn)，將甲狀旁腺與其周圍的脂肪顆粒、腫大淋巴結(jié)、甲狀腺腺外結(jié)節(jié)以及胸腺等組織區(qū)準(zhǔn)確區(qū)分仍面臨巨大挑戰(zhàn)。

近年來國內(nèi)外學(xué)者在術(shù)中快速原位識別甲狀旁腺方面進(jìn)行了諸多新嘗試，筆者將這些技術(shù)分為兩類，即定位技術(shù)和定性技術(shù)。定位技術(shù)指可以通過該技術(shù)在術(shù)中對甲狀旁腺的位置進(jìn)行提示，如亞甲藍(lán)染色、核素定位、熒光標(biāo)記等技術(shù)。納米炭負(fù)顯影技術(shù)是通過對非旁腺組織的染色來提高甲狀旁腺識別率，廣義上講也屬于此類技術(shù)；定性技術(shù)是指對可疑的甲狀旁腺組織進(jìn)行確證，如冰凍活檢、組織甲狀旁腺激素快速檢測等技術(shù)。以下對上述技術(shù)逐一介紹分析。

1 亞甲藍(lán)染色技術(shù)

亞甲藍(lán)又稱美藍(lán)（methylene blue，MB）是一種水溶性芳香雜環(huán)化合物，進(jìn)入體內(nèi)基本不經(jīng)代謝，多數(shù)經(jīng)尿排出，少量通過膽汁由糞便排出。將亞甲藍(lán)注入患者體內(nèi)，甲狀腺腺體和淋巴結(jié)染為淡藍(lán)色，而甲狀旁腺由于血供更為豐富染為深藍(lán)色，根據(jù)色差鑒別旁腺組織。亞甲藍(lán)甲狀旁腺染色技術(shù)國外開展較早，主要用于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥或旁腺增生患者術(shù)中病變旁腺的定位，以提高手術(shù)切除成功率。此方法最初需要靜脈注射大劑量亞甲藍(lán)，而可能引起患者嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀，以及心動過速、血壓升高等循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥［3］。為了避免大劑量亞甲藍(lán)所致的不良反應(yīng)，一些學(xué)者也嘗試改良這一技術(shù)。有報道甲狀腺手術(shù)中將少量亞甲藍(lán)均勻噴霧于術(shù)野，甲狀旁腺能更快地將其表面的亞甲藍(lán)吸收，恢復(fù)原本的黃色，從識別甲狀旁腺［4-5］。此方法敏感性雖較好，但由于染劑分布不均勻?qū)е绿禺愋暂^差，而且術(shù)野嚴(yán)重污染，帶來巨大操作困難。有研究報道，術(shù)中經(jīng)甲狀腺下動脈注射亞甲藍(lán)，可以減少亞甲藍(lán)用量，且同樣達(dá)到甲狀旁腺染色效果。但甲狀腺下動脈穿刺點(diǎn)可能滲漏導(dǎo)致術(shù)區(qū)污染，如結(jié)扎下動脈則可能影響旁腺血供，導(dǎo)致旁腺功能不全［6］。

亞甲藍(lán)染色法雖具有快速、簡便、費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)，但亞甲藍(lán)也可使甲狀腺及周圍淋巴結(jié)染色，對于功能正常的甲狀旁腺，染色后同甲狀腺及淋巴結(jié)色差較小，辨識度較低，容易造成誤判。因此該技術(shù)更適用于功能亢進(jìn)或增生的甲狀旁腺切除術(shù)中定位。

2 放射性核素99m锝-甲氧基異丁基異腈標(biāo)記技術(shù)

與亞甲藍(lán)類似，放射性核素99m锝-甲氧基異丁基異腈（99mTc-MIBI）也可用于標(biāo)記定位功能亢進(jìn)的甲狀旁腺。該技術(shù)基于甲狀腺和功能亢進(jìn)的甲狀旁腺對MIBI的洗脫速率不同的原理。術(shù)前1.5 h向患者靜脈內(nèi)注射99mTc-MIBI，術(shù)中使用γ探針探測術(shù)區(qū)放射性計(jì)數(shù)值。通常功能亢進(jìn)的甲狀旁腺在體內(nèi)和體外相對放射性計(jì)數(shù)值均顯著高于甲狀腺、脂肪、淋巴結(jié)等周圍組織。近來有報道在微創(chuàng)放射引導(dǎo)的甲狀旁腺切除術(shù)中使用極低劑量（1 mCi）的99mTc-MIBI以減少輻射劑量。提示該技術(shù)對位于上縱隔等處的異位甲狀旁腺腺瘤有較好的定位作用［7］，但是在甲狀腺手術(shù)功能正常的甲狀旁腺的定位幫助較小，使用中還涉及射線防護(hù)，以及γ探針硬件設(shè)備要求等，不適于普遍推廣應(yīng)用。

3 5-氨基乙酰丙酸介導(dǎo)的甲狀旁腺熒光顯像技術(shù)

5-氨基乙酰丙酸（5-aminolevulinicacid，5-ALA）是一種光動力治療藥物，其代產(chǎn)物為原卟啉Ⅸ（protoporphyrinⅨ，PpⅨ）具有光敏作用，在被405 nm波長的光照射后，會激發(fā)出紅光熒光。由于不同組織中將PpⅨ催化合成血紅素相關(guān)的亞鐵螯合酶活性不同，導(dǎo)致組織內(nèi)聚集的PpⅨ含量不同，產(chǎn)生的熒光強(qiáng)度也不同。在一些腫瘤組織中，亞鐵螯合酶活性相對正常組織為低，從而導(dǎo)致PpⅨ在腫瘤組織中積聚，該特點(diǎn)成為腫瘤熒光診斷和光動力治療的基礎(chǔ)。2006年P(guān)rosst等［8］首次報道在1例甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)中，使用5-ALA達(dá)到對病變甲狀旁腺顯影定位的目的。此后Shingo等［9］將該技術(shù)應(yīng)用于臨床，認(rèn)為其無論對功能亢進(jìn)還是功能正常的甲狀旁腺均有較好的顯影效果。雖然5-ALA對甲狀旁腺顯像具有較高敏感性，但也存在不足：首先作為光敏劑其代謝產(chǎn)生的卟啉類物質(zhì)存在光毒性，安全性需要進(jìn)一步評估；其次用藥后手術(shù)前需要患者避免強(qiáng)光照射，以免影響術(shù)中顯像效果。近期有報道，將載有5-ALA納米隱形脂質(zhì)體應(yīng)用于術(shù)中甲狀旁腺顯像，可以減少藥物使用量，并檢測到更強(qiáng)的熒光，從而有望減輕5-ALA使用不良反應(yīng)，同時提高甲狀旁腺的識別率［10］。

4 近紅外/吲哚菁綠熒光顯像技術(shù)

近年來，近紅外/吲哚菁綠（NIR/ICG）熒光成像技術(shù)的發(fā)展為甲狀旁腺的識別技術(shù)指出了新的嘗試方向。吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）是一種經(jīng)濟(jì)、非放射性熒光染劑，注射入體內(nèi)后，借助近紅外光（near-infrared fluorescent，NIR）可對組織解剖結(jié)構(gòu)、灌注情況及淋巴系統(tǒng)進(jìn)行可視化顯示。近紅外光具有較強(qiáng)的穿透能力，甚至能顯示組織層下10 mm處的吲哚菁綠分布。該技術(shù)最初應(yīng)用在肝臟手術(shù)中，用以顯示原發(fā)性肝腫瘤或肝轉(zhuǎn)移癌。Suh等［11］首次報道了該技術(shù)用于犬甲狀旁腺術(shù)中顯像，并且甲狀旁腺熒光強(qiáng)度與ICG劑量呈正相關(guān)。此后相關(guān)臨床研究顯示，術(shù)中大多數(shù)血供良好的甲狀旁腺均有ICG攝取。進(jìn)而有學(xué)者提出，可以憑借熒光的強(qiáng)弱判斷甲狀旁腺的血液灌注情況，借此評估保留旁腺的功能，并決定是否需要自體移植甲狀旁腺［12-13］。Lang等［14］認(rèn)為ICG熒光血管造影是判斷甲狀旁腺功能和預(yù)測術(shù)后甲狀旁腺功能減退風(fēng)險的有效手段。

NIR/ICG熒光成像技術(shù)是一個新興的研究領(lǐng)域，盡管需要相關(guān)成像器材輔助，但該技術(shù)可以引導(dǎo)外科醫(yī)生在手術(shù)中實(shí)時觀測甲狀旁腺的位置，同時ICG熒光成像技術(shù)可通過血管造影對術(shù)中保留的甲狀旁腺進(jìn)行功能評價，其前景值得期待。

5 甲狀旁腺自熒光顯像技術(shù)

自熒光是由固有熒光體自身發(fā)出的自然熒光現(xiàn)象，區(qū)別于來自人工添加的熒光標(biāo)記（如ICG等外源性染料）產(chǎn)生的熒光。Paras等［15］研究表明甲狀旁腺在近紅外區(qū)域具有自熒光性質(zhì)，當(dāng)其被波長785 nm光照時，甲狀旁腺可以產(chǎn)生波長為820 nm的近紅外自熒光。同時，甲狀旁腺周圍脂肪、肌肉和淋巴組織未見明顯的自發(fā)熒光。利用這一特性可以將甲狀旁腺與周圍組織區(qū)分開來。甲狀旁腺自熒光現(xiàn)象的機(jī)理尚未明確。一種假說認(rèn)為自身熒光來源于鈣敏感受體蛋白，該蛋白在甲狀旁腺的主細(xì)胞中濃度最高，在甲狀腺中濃度較低，在頸部其他組織中不存在，因此這種效應(yīng)可以用于區(qū)分甲狀旁腺和頸部其他組織［16］。此外，正常甲狀旁腺與功能亢進(jìn)之旁腺的自發(fā)熒光強(qiáng)度無明顯差異［17］。Ladurner等［18］報道，將甲狀旁腺及周圍組織暴露于690～770 nm的近紅外光下，甲狀旁腺組織將顯示近紅外自熒光，通過這種方法，對25例患者的35枚甲狀旁腺進(jìn)行辨別，并最終準(zhǔn)確識別了其中的27枚甲狀旁腺。該方法除了需要相關(guān)熒光設(shè)備，術(shù)中需反復(fù)關(guān)閉手術(shù)室燈光以獲得近紅外自熒光圖像也是應(yīng)用限制之一。而且由于近紅外線組織穿透深度僅幾毫米，術(shù)中埋藏于組織深部的甲狀旁腺就難以觀察到自熒光。

6 光學(xué)相干斷層成像技術(shù)

光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）是一種非侵入性的高分辨率成像技術(shù)，利用光源的低相干性來提取被測物內(nèi)部不同深度處的返回信號而進(jìn)行成像的方法。目前在眼科、皮膚科及心血管內(nèi)科等科室相關(guān)生物組織的檢測上已經(jīng)獲得應(yīng)用［19-20］。Ladurner等［21］報道采用體外OCT成像技術(shù)，對32例接受甲狀腺、甲狀旁腺切除手術(shù)的患者共320張OCT圖像與相應(yīng)的組織學(xué)進(jìn)行比較，甲狀旁腺組織與周圍其他組織區(qū)分的敏感性和特異性分別為84%和94%。此后，相繼有其他學(xué)者也報道了相似結(jié)果，OCT技術(shù)被認(rèn)為有望能夠在不固定、不染色或不切除組織的情況下提供術(shù)中甲狀旁腺的“光學(xué)活檢”［22-23］。Sommerey等［24］再次報道利用 OCT 成像探頭對27例接受開放性或微創(chuàng)性甲狀腺或甲狀旁腺手術(shù)患者227張術(shù)中原位圖像進(jìn)行分析。但結(jié)果與體外研究不同，僅69%甲狀旁腺被正確識別，術(shù)中探頭成像效果不佳被認(rèn)為是導(dǎo)致辨識率下降的主要原因?？紤]到OCT探頭仍需改進(jìn)，識別效能尚需進(jìn)一步驗(yàn)證，且需要相關(guān)設(shè)備支持，該技術(shù)短期內(nèi)恐難以應(yīng)用于臨床。

7 納米炭甲狀旁腺負(fù)染技術(shù)

納米炭（nanocarbon，NC）是一種新型淋巴結(jié)示蹤劑，其所含的炭顆粒可以通過毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙進(jìn)入淋巴管，被巨噬細(xì)胞吞噬后，滯留聚集在淋巴結(jié)內(nèi)，使淋巴結(jié)黑染顯影。因炭顆粒直徑大于毛細(xì)血管內(nèi)皮間隙，無法進(jìn)入毛細(xì)血管，因此具有高度淋巴系統(tǒng)趨向性。納米炭最初應(yīng)用于胃癌區(qū)域引流淋巴結(jié)示蹤，后逐步擴(kuò)展應(yīng)用于口腔癌、結(jié)腸癌及乳腺癌手術(shù)中。近年來國內(nèi)學(xué)者屢有報道在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用納米炭負(fù)染技術(shù)有助于保護(hù)甲狀旁腺［25-28］。該技術(shù)原理為利用納米炭對甲狀腺及其周圍淋巴結(jié)的黑染標(biāo)記作用，使黑染的甲狀腺及其周圍淋巴結(jié)與未被黑染的甲狀旁腺及脂肪形成鮮明對比，從而提高甲狀旁腺的識別率。曾玉劍等［26］報道，將80例擬施甲狀腺全切+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)的甲狀腺癌患者隨機(jī)分為常規(guī)組及納米炭組，術(shù)后統(tǒng)計(jì)常規(guī)組誤切甲狀旁腺11枚，納米炭組無甲狀旁腺誤切；PTH暫時性減低發(fā)生常規(guī)組為18例，納米炭組為3例；兩組均無永久性低鈣血癥及PTH降低。作者認(rèn)為，甲狀腺和甲狀旁腺的淋巴引流無交通現(xiàn)象，納米炭的應(yīng)用有助于將甲狀旁腺組織與甲狀腺組織及淋巴脂肪組織區(qū)分開來，極大地降低了甲狀腺癌淋巴清掃術(shù)中甲狀旁腺的損傷概率。有研究報道在甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用納米炭和99mTc-MIBI，NC懸浮液將甲狀腺及伴隨淋巴結(jié)染成黑色，其他組織及結(jié)構(gòu)未染色，有利于放射性甲狀旁腺的識別，大幅縮短手術(shù)時間［29］。

納米炭甲狀旁腺負(fù)染技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是操作簡便，染色迅速持久，還可避免將腫大淋巴結(jié)誤作甲狀旁腺保留的可能。缺點(diǎn)為并不能直接使甲狀旁腺顯色，仍需依靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn)使旁腺與脂肪顆粒、胸腺等未黑染組織相區(qū)別。此外，由于轉(zhuǎn)移病灶可致淋巴管阻塞，存在部分淋巴結(jié)未黑染可能。如操作過程中納米炭不慎外漏污染術(shù)區(qū)，相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)，反而增加手術(shù)難度。最后納米炭價格相對昂貴，也是現(xiàn)階段臨床難以普及應(yīng)用的原因之一。

8 組織甲狀旁腺激素快速檢測技術(shù)

一般認(rèn)為，在甲狀腺區(qū)甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平呈斷崖式分布，而非坡度式改變，即甲狀旁腺組織內(nèi)PTH含量極高，周邊組織內(nèi)PTH含量極低。因此甲狀腺手術(shù)中，目標(biāo)組織存在PTH高表達(dá)時，即可判定為甲狀旁腺組織。這種PTH的組織特異性和斷崖式分布特性，為術(shù)中甲狀旁腺定性提供了理論依據(jù)。有報道利用細(xì)針穿刺可疑組織，檢測細(xì)針穿刺洗脫液內(nèi)PTH濃度，可以有效區(qū)分甲狀旁腺組織和非甲狀旁腺組織。但由于檢測過程約20～40 min，且需專業(yè)設(shè)備及人員操作，與術(shù)中快速病理相比不具優(yōu)勢［30-31］。

免疫膠體金技術(shù)（immune colloidal gold technique，ICGT）是以膠體金作為示蹤劑對特定的抗原抗體反應(yīng)進(jìn)行定位標(biāo)記的一種免疫技術(shù)，由于其具有便捷、靈敏、安全、低成本等特點(diǎn)，已在診斷領(lǐng)域中日趨成熟。張進(jìn)軍等［32］報道利用PTH與其抗體的膠體金偶合物結(jié)合形成免疫復(fù)合物的原理，制成PTH快速檢測試紙。術(shù)中鑷子夾取約1 mm3目標(biāo)組織塊，將其切碎呈勻漿樣，用1 mL生理鹽水稀釋后滴注于試紙采樣區(qū)，12～15 min即可判讀結(jié)果。在79例接受甲狀腺腺葉切除術(shù)患者中，PTH-ICGT法檢測結(jié)果顯示，采用常規(guī)肉眼法識別甲狀旁腺組織總符合率為74.1%，PTH-ICGT法則為98.6%，兩種方法比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對另外106例接受甲狀腺全切除手術(shù)患者中，常規(guī)肉眼組甲狀旁腺發(fā)現(xiàn)率為92.4%，PTH-ICGT組為96.2%；兩組術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率分別為11.3%和5.7%；兩組術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率分別為3.8%和0。但上述比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，作者認(rèn)為與樣本量較少有關(guān)。該方法與術(shù)中快速病理檢查和實(shí)驗(yàn)室PTH測定相比，操作簡單，結(jié)果快速，判讀直觀，準(zhǔn)確率高，而且費(fèi)用低廉。但該方法僅對可疑旁腺組織進(jìn)行定性證實(shí)，并不能提供定位幫助。

9 總結(jié)

盡管重組人甲狀旁腺激素（recombinant human parathyroid hormone，rhPTH）已在歐洲和美國批準(zhǔn)上市，但因?yàn)榇嬖诠侨饬龅臐撛陲L(fēng)險，目前僅推薦用于補(bǔ)充鈣劑和活性維生素D仍不能較好控制低鈣癥狀的患者［33］。因此，甲狀腺手術(shù)中準(zhǔn)確識別和有效保留甲狀旁腺仍具有不可替代的現(xiàn)實(shí)意義。術(shù)中甲狀旁腺辨識技術(shù)應(yīng)兼具便捷、快速和準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，才有利于普遍推廣應(yīng)用。本文介紹的各項(xiàng)技術(shù)中，從定性角度講，組織甲狀旁腺激素術(shù)中快速檢測技術(shù)較傳統(tǒng)術(shù)中冰凍具有更便捷、快速的特點(diǎn)，且無需其他設(shè)備支持，可在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用；從定位角度講，術(shù)中甲狀旁腺熒光顯像更有利于提高旁腺識別率。此外，ICG熒光成像技術(shù)可通過血管造影對術(shù)中保留的甲狀旁腺進(jìn)行功能評價，有望成為未來研究的重點(diǎn)方向。