唐雨豪 王駿成 朱應(yīng)欽 陳錦濱 張耀軍 周仲國 陳敏山 徐立

時(shí)已為晚期，肝切除與局部消融術(shù)的效果有限，需要接受全身性化療、靶向藥物治療等，上述治療手段一定程度上可以延長患者的生存時(shí)間，但對肝癌患者的預(yù)后改善有限［2］，亟需新的肝癌治療策略。

近年來，隨著腫瘤免疫治療取得一系列突破，肝肝癌在全球最常見的癌癥中位居第六位，在癌癥相關(guān)性死亡中位居第四位。肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）約占原發(fā)性肝癌的75%～85%，過去20年里HCC的發(fā)病率和死亡率不斷增長，是主要的全球健康問題之一［1］。多數(shù)肝癌患者就診癌的免疫治療也得到越來越多的關(guān)注［3］。按照作用機(jī)制和免疫治療可分為主動免疫和被動免疫治療（獲得性免疫治療），本文就近年來HCC免疫治療的現(xiàn)狀和研究進(jìn)展進(jìn)行概述。

1 主動免疫治療

主動免疫治療是指通過激活腫瘤患者受抑制的免疫系統(tǒng)，使機(jī)體產(chǎn)生獲得性免疫力以對抗腫瘤的療法，目前肝癌的主動免疫治療主要包括抗原依賴性免疫治療、非抗原依賴性免疫治療和細(xì)胞因子治療等。

1.1 抗原依賴性免疫治療

抗原依賴性免疫治療一般指腫瘤疫苗治療，癌癥免疫治療的首要目標(biāo)是通過激活先天和適應(yīng)性免疫反應(yīng)來促進(jìn)腫瘤的消除，達(dá)到治療腫瘤的目的。目前，有關(guān)HCC的腫瘤疫苗主要包括致敏樹突狀細(xì)胞（dendritic cell，DCs）疫苗、多肽疫苗和DNA疫苗。該方法主要采用自體腫瘤細(xì)胞或培養(yǎng)的自體腫瘤細(xì)胞或異體腫瘤細(xì)胞對腫瘤患者進(jìn)行免疫接種，使患者產(chǎn)生非特異性或抗原特異性免疫反應(yīng)來發(fā)揮抗腫瘤作用。

DCs是人體內(nèi)功能最強(qiáng)的抗原呈遞細(xì)胞，并且在主動免疫和過繼性免疫中發(fā)揮橋梁的作用，是機(jī)體免疫反應(yīng)的始動者，能有效激活初始T細(xì)胞，引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生抗腫瘤免疫反應(yīng)，并通過干擾素-γ（interferon，IFN-γ）的釋放抑制腫瘤血管生成［4］。一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)表明，利用肝癌細(xì)胞系HepG2裂解產(chǎn)物刺激DCs并進(jìn)行過繼免疫治療的進(jìn)展期肝癌患者中，12.7%患者血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）水平較治療前降低，腫瘤體積縮小，且耐受性良好［5］。在另一項(xiàng)研究中［6］，分別用經(jīng)肝動脈栓塞（transhepatic arterial embolization，TAE）和TAE加DCs疫苗注射20例和13例HCC患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合方法能更有效地增強(qiáng)腫瘤特異性免疫反應(yīng)。但是在使用DCs疫苗的HCC患者中，僅觀察到有限的臨床結(jié)局改善，兩組的腫瘤復(fù)發(fā)率并無差異，這可能與HCC患者的肝臟免疫抑制環(huán)境，以及目前DCs疫苗缺乏特異性HCC靶標(biāo)抗原相關(guān)［7-8］。盡管DCs疫苗制備過程復(fù)雜，但DCs疫苗刺激產(chǎn)生的針對腫瘤細(xì)胞的免疫應(yīng)答可能是可行且積極的策略，而且對于肝癌患者是安全可耐受的腫瘤治療方式，是肝癌術(shù)后一項(xiàng)新的輔助治療方法［9］。

腫瘤相關(guān)抗原（tumor associated antigens，TAAs）和腫瘤特異性抗原（tumor specific antigens，TSAs）的發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)使多肽疫苗的設(shè)計(jì)更為合理有效，多肽疫苗可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生特異性T細(xì)胞，明顯促進(jìn)免疫增強(qiáng)以及腫瘤的消退，目前用于多肽疫苗的TAAs主要包括AFP和磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican-3，GPC3）。最早的HCC多肽疫苗［10］基于AFP特異性的CD8+T細(xì)胞表位，外周血檢測顯示接種受試者產(chǎn)生AFP特異性T細(xì)胞應(yīng)答，但后來的Ⅱ期臨床試驗(yàn)僅檢測到一過性免疫反應(yīng)。近期一項(xiàng)Ⅰ期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)［11］，接受AFP特異性多肽疫苗的15例受試者均未出現(xiàn)不良事件，其中1例受試者腫瘤完全緩解（complete response，CR），8例受試者腫瘤進(jìn)展減緩。一項(xiàng)GPC3疫苗治療的Ⅰ期臨床試驗(yàn)招募了33例晚期HCC患者［12］，GPC3疫苗相關(guān)細(xì)胞毒T細(xì)胞（cytotoxic T lymphocytes，CTLs）高表達(dá)患者和低表達(dá)患者的中位總生存期（median overall survival，mOS）分別為12.2個月和8.5個月。

1.2 非抗原依賴性免疫治療

免疫檢查點(diǎn)是抑制免疫系統(tǒng)激活的重要節(jié)點(diǎn)，免疫檢查點(diǎn)受體在腫瘤組織中通常表達(dá)上調(diào)，從而幫助腫瘤逃避宿主的免疫監(jiān)測。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）可以阻斷腫瘤誘導(dǎo)的免疫抑制狀態(tài)，從而增強(qiáng)抗腫瘤免疫［13］。在肝癌治療中，ICIs靶點(diǎn)包括細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原-4（cytotoxic T-lymphocyte antigen-4，CTLA-4）、程序性死亡受體-1（programmed death-1 receptor，PD-1）及其配體PD-L1等。

1.2.1 CTLA-4抑制劑 CTLA-4僅在活化的T細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cells，Tregs）和幼稚T細(xì)胞上表達(dá)，可競爭性抑制CD80/86-CD28途徑的T細(xì)胞激活［14］。CTLA-4抑制劑為最早應(yīng)用于臨床的ICIs，包括ipilimumab和tremelimumab等，前者最早用于黑色素瘤，而tremelimumab是目前唯一應(yīng)用于HCC治療的CTLA-4抑制劑，其療效在兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)中得到了評估：一項(xiàng)Ⅰ期研究［15］納入20例HCV相關(guān)的BCLC-C期HCC患者，tremelimumab治療的部分反應(yīng)率（partial response，PR）為17.6%，疾病控制率（disease control rate，DCR）為76.4%，患者6個月和1年生存率分別為64%和43%。值得注意的是，雖然45%患者出現(xiàn)3～4級丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）升高，但是多出現(xiàn)在第1個療程期間，后續(xù)治療過程中未出現(xiàn)。另外一項(xiàng)Ⅱ期研究觀察了在sorafenib耐藥的HCC患者（BCLC-C期）中使用tremelimumab聯(lián)合局部治療（TACE 和 RFA）的效果［16］，26.3%（5/19）患者可以獲得PR，在治療后第6周的穿刺活檢中，這些臨床獲益的患者腫瘤內(nèi)CD8+T細(xì)胞明顯增多。與CTLA-4相關(guān)的免疫相關(guān)的不良事件（immune-related adverse events，irAEs）主要涉及皮膚和胃腸道，其次是肝臟和內(nèi)分泌系統(tǒng)。

1.2.2 PD-1/PD-L1抑制劑 PD-1屬于CD28超家族，主要表達(dá)于CD8+T細(xì)胞，也在Treg細(xì)胞和骨髓來源的抑制性細(xì)胞（myeloid-derived suppressor cells，MDSCs）上有表達(dá)，其與配體PD-L1、PD-L2結(jié)合而傳遞T細(xì)胞抗原受體（T cell receptor，TCR）的共抑制信號，高水平的PD-1表達(dá)可令CD8+T細(xì)胞效應(yīng)功能喪失，并介導(dǎo)Treg細(xì)胞的分化和增殖，從而調(diào)節(jié)外周免疫耐受［17-18］。腫瘤細(xì)胞可以通過表達(dá)PD-L1或PD-L2來激活PD-L1/PD-1信號傳導(dǎo)，從而激活腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞中的PD-1并逃避免疫監(jiān)視。相關(guān)研究表明，腫瘤中PD-1和PD-L1的表達(dá)與HCC分期、局部復(fù)發(fā)率和不良預(yù)后顯著相關(guān)［19-20］。越來越多的臨床證據(jù)表明，PD-1/PD-L1抑制劑單藥治療是安全、可耐受的，并且在晚期HCC患者中可達(dá)10%～20%的客觀緩解率（objective response rates，ORRs）［21］。

Nivolumab是一種針對PD-1的人IgG4單克隆抗體，2017年12月獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于既往接受過sorafenib治療的晚期HCC。在Checkmate 040Ⅰ/Ⅱ臨床研究［22］的劑量遞增試驗(yàn)（0.1～10 mg/kg）中，nivolumab在治療晚期HCC中顯示出了可控的安全性和可接受的耐受性，僅25%的受試者在該階段顯示3/4級毒性反應(yīng)（轉(zhuǎn)氨酶、淀粉酶、脂肪酶升高和瘙癢等）。另外，在這一階段的試驗(yàn)中，nivolumab的ORR為15%，6個月和9個月總生存率均為66%。而在Ⅱ期劑量擴(kuò)展階段（3 mg/kg），ORR為20%，6個月和9個月總生存率分別為83%和74%。

Pembrolizumab是一種針對PD-1的人源化IgG4單抗，其臨床療效和安全性與nivolumab相似。一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明［23］，在sorafenib治療失敗的晚期HCC患者中，pembrolizumab治療的ORR為17%，盡管在73%患者中出現(xiàn)了治療相關(guān)的不良反應(yīng)，但是3、4級毒性反應(yīng)發(fā)生率僅為24%和1%，且并未觀察到病毒的再激活或爆發(fā)，轉(zhuǎn)氨酶升高也在預(yù)期范圍內(nèi)。pembrolizumab也在2018年11月獲得FDA批準(zhǔn)用于晚期HCC的二線治療。針對PD-L1的單克隆抗體durvalumab也在sorafenib治療失敗的晚期HCC患者中取得一定療效：一項(xiàng)納入39例受試者的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)顯示ORR為10.3%［24］。對于其他針對PD-1/PD-L1的抑制劑，如avelumab、spartalizumab、atezolizumab和camrelizumab等，目前正在開展HCC患者的臨床試驗(yàn)。

由于PD-1抑制劑在進(jìn)展期肝癌患者中已取得一定的臨床獲益，且安全性良好，而目前對于肝癌根治性切除術(shù)后的患者仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案，PD-1單抗單藥或聯(lián)合應(yīng)用作為肝癌患者根治性切除或消融術(shù)后的輔助治療的研究也成為研究熱點(diǎn)。如nivolumab與安慰劑對照作為輔助治療高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)HCC的全球隨機(jī)雙盲Ⅲ期研究（NCT03383458），toripalimab對比安慰劑用于局部晚期肝細(xì)胞癌根治術(shù)后輔助治療的Ⅱ/Ⅲ期研究（CTR20182326），camrelizumab聯(lián)合阿帕替尼對于肝癌術(shù)后患者的Ⅱ期臨床研究（NCT03722875）等均已啟動并入選患者，有待進(jìn)一步研究數(shù)據(jù)披露。

大多數(shù)HCC患者對ICIs單藥治療不能獲得客觀腫瘤反應(yīng)，部分患者的腫瘤仍會進(jìn)展或無法獲得持久的控制，各國學(xué)者均試圖通過聯(lián)合用藥方案增強(qiáng)ICIs的療效。不同作用機(jī)制的ICIs聯(lián)合使用可能會提高患者反應(yīng)率和抗腫瘤效應(yīng)，如CTLA-4和PD-1/PD-L1單克隆抗體抑制劑聯(lián)合，可能令阻斷作用相互協(xié)同，提高反應(yīng)率，改善治療結(jié)果［25-26］。在HCC中，tremelimumab和durvalumab的聯(lián)合使用也初步觀察到一定的療效：反應(yīng)率為20%（8/40，CR+PR），但不良事件發(fā)生率也較單藥治療有所增加（60%≥1級）［27］。

同時(shí)，ICIs與靶向藥物的聯(lián)合理論上可能導(dǎo)致更為迅速的腫瘤反應(yīng)，并可延長緩解時(shí)間，在動物實(shí)驗(yàn)中已觀察到治療反應(yīng)率的提高［28-29］。目前，正在進(jìn)行的靶向藥物與ICIs聯(lián)合治療進(jìn)展期肝癌的臨床研究多達(dá)數(shù)十項(xiàng)，包括ICIs與多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑的聯(lián)合方案nivolumab聯(lián)合sorafenib（NCT03439891）、pembrolizumab聯(lián)合regorafenib（NCT03347292）、pembrolizumab聯(lián)合lenvatinib（NCT03006926）、camrelizumab聯(lián)合apatinib（NCT03463876）等。此外，ICIs與血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth，VEGF）單抗的聯(lián)合方案nivolumab聯(lián)合bevacizumab（NCT03434379）、atezolizu mab聯(lián)合Bevacizumab（NCT）等。以上聯(lián)合用藥方案中，pembrolizumab聯(lián)合lenvatinib及atezolizumab聯(lián)合bevaci zumab的早期數(shù)據(jù)報(bào)道客觀反應(yīng)率達(dá)到25%以上，不良反應(yīng)可控，被認(rèn)為是最有希望的組合［30-31］，相關(guān)的Ⅲ期臨床研究正在進(jìn)行中，結(jié)果值得期待。

1.3 細(xì)胞因子

細(xì)胞因子是由免疫細(xì)胞及其相關(guān)細(xì)胞合成分泌的一類低分子蛋白或糖蛋白的大家族，目前用于HCC治療的細(xì)胞因子包括干擾素（interferon，IFN）、白介素（interleukin，IL-2）等，其中關(guān)于IFN的研究相對成熟。

IFN分為IFN-α、IFN-β和IFN-γ，既往多用于治療病毒性肝炎［32］，研究證實(shí)三類IFN均可促進(jìn)HCC細(xì)胞凋亡［33-35］。IFN-α可能改善HCC患者根治性切除術(shù)后的預(yù)后，IFN-α組與對照組的中位無病生存時(shí)間（median disease-free survival，mDFS）分別為31.2個月和17.7個月（P=0.142），mOS分別為63.8個月和38.8個月（P=0.000 3）［36］。IFN-α也可以聯(lián)合化療藥物，如肝動脈灌注5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）聯(lián)合皮下注射IFN-α用于合并門脈癌栓的晚期HCC，早期CR率和PR率分別可達(dá)3.5%和69.5%［37］。Obi等［38］報(bào)道，在IFN-γ和5-FU聯(lián)合治療116例伴門靜脈侵犯肝癌患者中，19例（16%）患者治療反應(yīng)可達(dá)到CR，42例（36%）患者可達(dá)到PR，總體的6、12和24個月累計(jì)生存率分別為53%、34%和18%。但由于IFN對HCC患者的確切療效與高毒性率的爭議，該方案不宜作為可推廣的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。有研究發(fā)現(xiàn)［39］，低表達(dá)miR-26與患者對IFN治療高反應(yīng)相關(guān)，或可作為是否采用IFN治療決策的重要依據(jù)。

IL-2具有多種生物學(xué)功能，在免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮中心作用。IL-2能刺激自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NK）、T細(xì)胞以及淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞（lymphokine activated killer cell，LAK）的增殖和活性，從而引起抗腫瘤效應(yīng)。2016年和2017年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南推薦高劑量IL-2作為轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的二線治療［40］和Ⅳ期透明細(xì)胞為主型腎細(xì)胞癌的一線治療［41］，但高劑量的IL-2在HCC患者中常導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。低劑量IL-2治療的耐受性較好，但并無足夠的臨床試驗(yàn)證明能夠有效延緩HCC進(jìn)展［13］。

2 被動免疫治療

被動免疫治療是指給患者輸注外源的免疫效應(yīng)物質(zhì)以發(fā)揮特異性免疫作用治療腫瘤，相較于主動免疫并不依賴機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生免疫抗體。過繼性細(xì)胞療法（adoptive cell therapy，ACT）則是HCC被動免疫治療的最主要方式，其利用癌癥患者自身具有抗腫瘤活性的淋巴細(xì)胞，通過細(xì)胞因子刺激、體外培養(yǎng)或行腫瘤抗原負(fù)載，使其中具有抗腫瘤活性的免疫細(xì)胞大量擴(kuò)增，再回輸至患者體內(nèi)達(dá)到直接殺傷腫瘤細(xì)胞的目的。目前，研究較多的ACT包括有細(xì)胞因子誘導(dǎo)殺傷細(xì)胞（cytokine-induced killer cell，CIK）、嵌合抗原受體T細(xì)胞（chimeric antigen receptor T cell，CAR-T）、NK細(xì)胞、抗原特異性的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（cytotoxic T lymphocytes，CTL）等［42］。

2.1 細(xì)胞因子誘導(dǎo)殺傷細(xì)胞

CIK是具有不同TCR特異性效應(yīng)細(xì)胞的混合細(xì)胞群（包括CD3+CD56+、CD3+CD56-和CD3-CD56+細(xì)胞），具有針對腫瘤細(xì)胞的非MHC限制的細(xì)胞毒活性，能夠識別腫瘤抗原并直接殺死癌細(xì)胞［43］。研究發(fā)現(xiàn)在HCC根治性治療后使用CIK細(xì)胞輸注輔助治療可以達(dá)到一定的生存獲益：一項(xiàng)Ⅲ期臨床研究［44］納入230例根治性治療后的HCC患者（手術(shù)切除、RFA或經(jīng)皮乙醇注射術(shù)），接受免疫治療的患者（每次輸注6.4×109CIK，接受16次/60周治療）的中位無復(fù)發(fā)生存（median recurrence-free survival，mRFS）時(shí)間相較未接受免疫治療的患者更長（44.0個月vs.30.0個月，P=0.010），雖然CIK組患者的不良事件率更高（62%vs.41%，P=0.002），但是兩組出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件的頻率并無顯著性差異（P=0.15）。另一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述［45］分析了7項(xiàng)RCT和9項(xiàng)非RCT臨床試驗(yàn)，這些研究中CIK治療均作為HCC常規(guī)治療（手術(shù)治療、RFA和TACE）后的輔助治療，結(jié)果表明CIK輔助治療可以明顯提高OS，并可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率（P＜0.001）。

2.2 CAR-T細(xì)胞

CAR-T細(xì)胞是目前腫瘤ACT治療的重要進(jìn)展和研究熱點(diǎn)。CAR-T細(xì)胞技術(shù)通過整合嵌合抗原基因修飾的T細(xì)胞來靶向攻擊腫瘤。嵌合抗原受體（chimeric antigen receptors，CAR）含有單克隆抗體的抗原結(jié)合部分和與效應(yīng)受體信號傳導(dǎo)相關(guān)的共刺激和信號結(jié)構(gòu)域，可以特異性地識別TAA，進(jìn)而引起T細(xì)胞的激活和增殖［46］。目前，主要的HCC相關(guān)CAR抗原包括GPC3、黏蛋白-1（mucin-1，MUC-1）VEGF-A、上皮細(xì)胞黏附分子（epithelial cell adhesion molecule，Ep-CAM）以及病毒抗原等。

有研究［47］設(shè)計(jì)了分別具有CD28和CD137共刺激信號結(jié)構(gòu)域的GPC3-CAR-T細(xì)胞，體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)前者有更高的細(xì)胞毒性，而后者則可以誘導(dǎo)更明顯的CAR-T細(xì)胞擴(kuò)增?；谏鲜霭l(fā)現(xiàn)，目前一系列驗(yàn)證GPC3-CAR-T的療效和安全性的臨床試驗(yàn)已經(jīng)展開或正在招募患者。盡管CAR-T細(xì)胞療法的安全性在轉(zhuǎn)移性HCC患者中已經(jīng)得到初步確認(rèn)，但可能誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴等嚴(yán)重不良反應(yīng)，CAR-T細(xì)胞療法用于臨床治療HCC還需要更多的臨床研究驗(yàn)證。

2.3 NK細(xì)胞

NK細(xì)胞在針對病毒感染和腫瘤的宿主先天性和適應(yīng)性免疫防御中起關(guān)鍵作用，可保護(hù)肝細(xì)胞免受肝炎病毒感染或惡性轉(zhuǎn)化，在癌變早期即能迅速發(fā)揮殺瘤效應(yīng)。Lin等［48］報(bào)道經(jīng)皮冷凍消融聯(lián)合同種異體NK細(xì)胞治療可顯著延長晚期HCC患者的PFS（單純消融vs.消融聯(lián)合NK-ACT：7.6個月vs.9.1個月，P=0.011）。為提高NK細(xì)胞免疫療法的特異性和殺傷效率，一些研究對NK細(xì)胞進(jìn)行基因修飾，其中包括利用CAR-T細(xì)胞，將CAR過繼至NK細(xì)胞以提高其免疫效能。相較于CAR-T細(xì)胞，CAR-NK細(xì)胞因其更短的壽命而降低了自身免疫和腫瘤轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，而其釋放的IFN-γ和粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子等細(xì)胞因子較CAR-T治療相對安全［49］。

3 小結(jié)

免疫治療是現(xiàn)階段惡性腫瘤最具前景的治療策略，在肝癌中免疫治療已初見曙光，但目前使用的免疫療法較為單一且臨床療效有限。因此，不同免疫治療的組合，或與常規(guī)治療的聯(lián)合策略，如局部介入或消融治療后與免疫治療協(xié)同增效的模式及方法等將是未來的重點(diǎn)研究方向。綜上所述，肝癌的免疫治療處于快速發(fā)展階段，與肝癌相關(guān)新的TSA/TAA、免疫抑制通路等免疫靶點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)和識別及對HCC免疫微環(huán)境的進(jìn)一步研究，將為肝癌免疫生物治療帶來新的希望。