文圖/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者 費(fèi) 菲

近期越來(lái)越多的研究表明，約10% 的急性心肌梗死（AMI）患者有胸痛表現(xiàn)，但冠狀動(dòng)脈造影時(shí)未見明顯阻塞，通常被認(rèn)為不存在臨床冠心病，這部分患者稱為非阻塞性冠狀動(dòng)脈斑塊（NOCAD）患者。大量臨床證據(jù)表明，NOCAD 與患者不良預(yù)后相關(guān)。該類患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)與冠狀動(dòng)脈總負(fù)荷呈連續(xù)相關(guān)。如何診斷和治療這部分患者成為臨床上的難點(diǎn)之一。在10 月14 日召開的2019 長(zhǎng)城心臟病學(xué)會(huì)議冠心病論壇上，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院副院長(zhǎng)、心血管內(nèi)科主任王長(zhǎng)謙教授結(jié)合2019 年ACC/AHA 心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南，從三個(gè)方面詳盡介紹了非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾?。∟OCAD）：心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)、NOCAD 預(yù)防藥物現(xiàn)有研究證據(jù)、最新指南里的NOCAD 藥物選擇。

MINOCA、INOCA和NOCAD

臨床中常常遇到這樣的情形：患者由于胸痛懷疑心肌梗死就診，被送至導(dǎo)管室后確診冠脈正常或有輕度冠脈病變，但不足以支持診斷為血管阻塞。通常認(rèn)為，這部分患者未來(lái)發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)并不會(huì)高于無(wú)血管阻塞的患者。醫(yī)生看到造影結(jié)果正常時(shí)，可能會(huì)認(rèn)為不是心肌梗死，風(fēng)險(xiǎn)不大?？梢赃@樣認(rèn)為嗎？

王長(zhǎng)謙教授首先從非阻塞性冠狀動(dòng)脈斑塊（NOCAD）的一個(gè)病例切入。女性患者，59 歲，絕經(jīng)2 年，已婚。個(gè)人史：有高血壓病史10 年，最高血壓180/100mm Hg，平素口服替米沙坦降壓，無(wú)糖尿病、吸煙等病史。體重58Kg，略肥胖，身高158cm，血壓132/86，主訴反復(fù)胸悶2 年。發(fā)作特點(diǎn)：陣發(fā)性發(fā)作，位于心前區(qū)，與活動(dòng)關(guān)系不大，多于休息時(shí)發(fā)生，每次持續(xù)時(shí)間不一，可數(shù)分鐘到幾十分鐘，服保心丸可緩解。輔助檢查：心肌損傷指標(biāo)（-），血清總膽固醇（TC）：4.1mmol/L、低密度脂蛋白（LDL）2.7mmol/L。入院心電圖正常。2011 年6 月10 日查冠狀動(dòng)脈造影（左、右冠狀動(dòng)脈）正常，左前降支斑塊伴管腔狹窄約20%。這種情況如何處方他汀和阿司匹林，其治療和預(yù)后如何？根據(jù)《歐洲心臟病雜志》（Eur Heart J）雜志2017年報(bào)道，冠狀動(dòng)脈非阻塞型心肌梗死（MINOCA）的臨床定義應(yīng)符合公認(rèn)的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不存在阻塞性冠狀動(dòng)脈病變（狹窄程度≥50% 的冠狀動(dòng)脈病變），同時(shí)冠脈造影時(shí)也不存在引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)的其他明顯原因（如應(yīng)激性心肌病典型特征）。這一病例并不存在心肌梗死，因此并不符合MINOCA的診斷。

還有一個(gè)比較類似的疾病是缺血伴非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病（INOCA）。2018 年J Am Heart Assoc雜志報(bào)道，患者有胸痛表現(xiàn)、冠狀動(dòng)脈造影顯示局部缺血但沒有阻塞性冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）證據(jù)，稱為缺血伴非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病（INOCA）。上述女性患者由于沒有良性的明確缺血的證據(jù)，也不能診斷為缺血伴非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾?。↖NOCA）。在此基礎(chǔ)上推出了非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾?。∟OCAD）的定義。阻塞性冠狀動(dòng)脈斑塊（NOCAD）指有不典型癥狀的患者，無(wú)心肌梗死（MI） 病史或冠狀動(dòng)脈再血管化治療史，存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變斑塊的影像證據(jù)、但狹窄程度不嚴(yán)重，不存在可誘發(fā)的心肌缺血。通常被認(rèn)為不存在臨床冠心病。

非阻塞性冠狀動(dòng)脈斑塊心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)

我們知道，早期動(dòng)脈粥樣硬化的患者在臨床上不會(huì)有冠心病癥狀，一般冠心病診斷冠心病是指1 支或以上主要冠狀動(dòng)脈（左冠狀動(dòng)脈主干、前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈）狹窄程度達(dá)到50% 以上。冠狀動(dòng)脈70% 的狹窄程度是活動(dòng)后的狀態(tài)，85% 的狹窄是靜息后的狀態(tài)，而本身冠脈狹窄程度并不會(huì)導(dǎo)致冠心病癥狀的產(chǎn)生。那么，如果患者出現(xiàn)不太嚴(yán)重的冠脈狹窄，其預(yù)后是否與那些無(wú)明顯冠脈狹窄或冠脈狹窄率為50% 的患者相同，圍繞這一問(wèn)題已開展了很多研究。

先來(lái)看2017 年Mayo Clin Proc雜志發(fā)表的一項(xiàng)非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾?。∟OCAD）研究。該研究把所有非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病患者分為兩組，一組通過(guò)CTA 進(jìn)行篩查，另一組使用冠脈造影篩查，觀察臨床研究硬終點(diǎn)事件（死亡或心肌梗死）、全因死亡、心肌梗死年發(fā)生率。若無(wú)冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）病史，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)為0.1；若有輕度冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)為0.5，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

Bittencourt 等2014 年在Circ Cardiovasc Imaging雜志發(fā)表一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究。該研究連續(xù)入選所有既往無(wú)冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）病史、因可疑冠狀動(dòng)脈疾病行冠狀動(dòng)脈CT 血管成像（CCTA）檢查患者。CCTA檢查結(jié)果分為正常、NO（狹窄＜50%）或阻塞性（狹窄≥50%）。這一研究的特點(diǎn)是根據(jù)病變節(jié)段數(shù)將兩組病例分為非廣泛病變（≤4 個(gè)冠狀動(dòng)脈節(jié)段）和廣泛病變（＞4 個(gè)冠狀動(dòng)脈節(jié)段），即觀察斑塊累計(jì)負(fù)荷。隨訪初級(jí)終點(diǎn)為心血管死亡或心肌梗死。入選3242例患者，平均隨訪3.6（2.1 ～5.0）年。多變量分析中，無(wú)論是非阻塞性（P=0.002）還是阻塞性（P＜0.001）病變，廣泛病變（＞4 個(gè)冠狀動(dòng)脈節(jié)段）患者的主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)——心血管死亡（CV death）或心肌梗死均顯著增高；非廣泛病變（≤4 個(gè)節(jié)段）患者風(fēng)險(xiǎn)顯著增高（P=0.009），而非阻塞性非廣泛病變患者風(fēng)險(xiǎn)未增高。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，主要心血管事件發(fā)生率越來(lái)越高。

非阻塞性廣泛病變的冠狀動(dòng)脈疾病患者的心血管事件發(fā)生率與阻塞性非廣泛病變患者相似。但由于前者病變不影響血流，在傳統(tǒng)的冠脈斑塊負(fù)荷試驗(yàn)中通常被認(rèn)為是陰性的，但仍有較高的斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)。這也可解釋冠脈負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果正常的患者仍可發(fā)生心血管事件的原因。

2017 年Circ Cardiovasc Imaging雜志報(bào)道了一項(xiàng)國(guó)際多中心的注冊(cè)研究（CONFIRM 試驗(yàn)）發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重性和左室射血分?jǐn)?shù)是獨(dú)立和重要的預(yù)后評(píng)價(jià)信息，可以預(yù)測(cè)MACE 事件（心血管死亡和非致命性心肌梗死）。正常左主干和非阻塞性病變左主干5 年累計(jì)事件發(fā)生率為17.2% vs.27.3%（P＜0.0001）。全因死亡率5.5% vs.9.9%（P＜0.0001），非致死性心肌梗死8.6% vs.12.1%（P=0.0004）。再血管化6.2% vs.10.7%（P＜0.0001）。

Maddox 等在2014 年《美國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》（JAMA）報(bào)道美國(guó)回顧性隊(duì)列研究非阻塞性冠狀動(dòng)脈?。∟OCAD）與心肌梗死（MI）風(fēng)險(xiǎn)研究結(jié)果。美國(guó)退役軍人健康管理系統(tǒng)的2007 年10 月～2012 年9 月因可疑冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）行CAG 檢查患者，排除既往CAD 事件者。冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）程度分組：無(wú)明顯冠心?。o(wú)＞20% 狹窄）、NOCAD（≥1 處狹窄≥20%，但無(wú)≥70% 狹窄）、阻塞性冠心病（任何1 處狹窄≥70% 或左冠狀動(dòng)脈主干（LM）狹窄≥50%），病變范圍分1、2 或3 支血管病變。一級(jí)終點(diǎn)為造影后1 年內(nèi)因nonfatal MI 住院；二級(jí)終點(diǎn)為1 年內(nèi)全因死亡和1 年內(nèi)死亡+ 心肌梗死聯(lián)合終點(diǎn)。在37 674例患者中，8384 例（22.3%）為非阻塞性冠狀動(dòng)脈病（NOCAD），20 899 例（55.4%）為阻塞性冠狀動(dòng)脈疾?。∣CAD）。觀察1 年MI 和死亡聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率可見，單支血管病變的阻塞性冠狀動(dòng)脈疾?。∣CAD）與三支血管病變的NOCAD 相似。NOCAD 患者發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)雖然低于阻塞性冠心病患者，但明顯高于無(wú)冠狀動(dòng)脈斑塊患者。NOCAD 患者發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)與冠狀動(dòng)脈斑塊總負(fù)荷連續(xù)正相關(guān)。3 支血管病變NOCAD 患者發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)類似單支阻塞性冠狀動(dòng)脈病變的患者。

NOCAD預(yù)防藥物現(xiàn)有研究證據(jù)

《柳葉刀》（the Lancet）雜志2010 年薈萃分析入選21 項(xiàng)他汀藥物 vs.對(duì)照的研究。研究入選39612例，平均隨訪5.1 年，評(píng)估他汀治療的獲益與安全性。不同入組中，他汀藥物治療后LDL-C 每下降1mmol/L，主要血管事件出現(xiàn)下降。主要血管事件的總體下降率為22%（95%CI：0.76 ～0.80），冠心病患者主要血管事件下降率為21%（95%CI：0.76 ～0.82），無(wú)血管疾病患者的主要血管事件下降率為25%（95%CI：0.69 ～0.82），2 型糖尿病患者的主要血管事件下降率為20%（95%CI：0.74 ～0.86），非糖尿病患者的主要血管事件下降率為22%（95%CI：0.75 ～0.81）。

Chou R 等在2016 年JAMA雜志發(fā)表一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，無(wú)心血管疾?。–VD）患者使用他汀藥物可顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。該研究入選19 項(xiàng)他汀藥物 vs.安慰劑/ 無(wú)他汀的研究（n=71344，平均年齡51 ～66 歲），評(píng)估他汀治療的獲益與安全性。全因死亡率下降14%（95%CI：0.80 ～0.93），心血管死亡率下降31%（95%CI：0.54 ～0.88），卒中發(fā)生率下降29%（95%CI：0.62 ～0.82），心肌梗死下降36%（95%CI：0.57 ～0.71），復(fù)合心血管終點(diǎn)下降30%（95%CI：0.63 ～0.78）。

膽固醇治療試驗(yàn)合作者（CTT）計(jì)劃在2012 年Lancet雜志發(fā)表研究結(jié)果顯示，他汀藥物治療的獲益不僅與LDL-C 降幅有關(guān)，還與動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。該薈萃分析結(jié)果顯示，納入22 項(xiàng)他汀vs.對(duì)照的研究（n=134537，中位隨訪4.8年）和5 項(xiàng)較強(qiáng) vs.較弱他汀藥物的研究（n=39612，中位隨訪5.1 年），評(píng)估他汀治療的獲益及影響因素。基線風(fēng)險(xiǎn)越高，他汀治療后LDL-C 降低越多，則避免的事件越多。

2016 年韓國(guó)Park 等在J Am Coll Cardiol雜志發(fā)表的一項(xiàng)雙盲隨機(jī)研究（the STABLE trial）結(jié)果顯示，他汀治療改善斑塊成分。312 例經(jīng)虛擬組織學(xué)- 血管內(nèi)超聲（VH-IVUS） 證實(shí)，有冠狀動(dòng)脈纖維- 粥樣斑塊患者，隨機(jī)分為瑞舒伐他汀40mg vs.10mg（2:1 ratio）。225 例（72%）例患者完成基線和12 月隨訪灰度和VH-IVUS 檢查。初級(jí)終點(diǎn)是VH-IVUS 測(cè)定的靶病變斑塊成分基線到隨訪的變化。

Guirguis Blake JM 等 發(fā) 表 在2016 年Ann Intern Med雜志上的文章顯示，阿司匹林在一級(jí)預(yù)防中的證據(jù)具有異質(zhì)性?？傮w上看，阿司匹林可適度降低非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。薈萃分析結(jié)果顯示，入選11 項(xiàng)研究納入118 445 例受試者，調(diào)查阿司匹林在一級(jí)預(yù)防中的作用。在一級(jí)預(yù)防人群中，使用阿司匹林后，非致死性心肌梗死減少22%（95%CI：0.71 ～0.87），非致死性卒中RR 0.95（95%CI：0.85 ～1.06），CVD 死亡RR 0.94（95%CI：0.86 ～1.03），全因死亡減少6%（95%CI：0.89 ～0.99）。

2018 年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM）報(bào)道了英國(guó)開展的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的ASCEND 研究，納入40 歲以上、無(wú)明顯心血管疾病的糖尿病患者，15480 例患者隨機(jī)分組，平均隨訪7.4 年。有效終點(diǎn)為MACE 事件，安全終點(diǎn)是大出血。研究認(rèn)為，阿司匹林確實(shí)降低了嚴(yán)重血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，但也正如預(yù)期，大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

2018 年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）刊登了澳洲、美國(guó)進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的ASPREE 研究，入選≥70 歲（美國(guó)少數(shù)族群≥65 歲）未失能或癡呆的健康老年人19114 例（澳洲16703，美國(guó)2411 例），平均年齡74 歲，女性占56%，平均隨訪4.25 年，一級(jí)聯(lián)合終點(diǎn)是全因死亡、癡呆和持續(xù)性失能。研究顯示，阿司匹林用于無(wú)相關(guān)指征老年人群的一級(jí)預(yù)防并無(wú)顯著獲益，且?guī)?lái)了額外的出血風(fēng)險(xiǎn)。

2018 年《柳葉刀》（The Lancet）雜志刊登了隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心的ARRIVE 研究，男性≥55歲、女性≥60 歲，中等心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，排除消化道出血或其他出血高?；颊呒疤悄虿』颊?。12546 例患者應(yīng)用阿司匹林（n=6270）或?qū)φ战M（n=6276）。平均隨訪60 個(gè)月，一級(jí)終點(diǎn)為MACE 事件。研究結(jié)果顯示，小劑量阿司匹林（100 mg/d）對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)較低的人群無(wú)獲益。

2015 年Chow 等Arterioscler Thromb Vasc Biol雜志報(bào)道CONFIRM registry 研究，無(wú)既往冠心病或阻塞性CAD 病史患者行心臟冠狀動(dòng)脈血管成像（CCTA）檢查。連續(xù)入選27125 例患者，有基礎(chǔ)他汀和阿司匹林應(yīng)用資料者10418 例進(jìn)行分析。分為無(wú)斑塊（無(wú)病變）和NOCAD（1% ～49% 狹窄），5712 例無(wú)斑塊，4706 例NOCAD，平均隨訪27.2 例，隨訪終點(diǎn)為全因死亡。研究結(jié)果顯示，基礎(chǔ)他汀治療改善NOCAD 患者生存率。比例風(fēng)險(xiǎn)（cox）回歸模型提示，基礎(chǔ)他汀治療與NOCAD患者死亡減少相關(guān)，但在無(wú)斑塊組患者不相關(guān)。基礎(chǔ)阿司匹林治療與NOCAD 患者死亡減少不相關(guān)。

Maddox 等在2014 年《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）雜志上也報(bào)道，NOCAD 患者預(yù)防藥物現(xiàn)有研究證據(jù)顯示，危險(xiǎn)因素控制藥物他汀獲得證據(jù)，小劑量阿司匹林效益/ 風(fēng)險(xiǎn)比有爭(zhēng)議。

最新指南中NOCAD藥物選擇

2019 年第68 屆ACC 年會(huì)上，ACC/ AHA 心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南重磅發(fā)布。該指南推薦2 型糖尿病患者心血管疾病一級(jí)預(yù)防流程圖。HbA1C ＞6.5%，與2 型糖尿病一致時(shí)，則必須通過(guò)以下方式預(yù)防：心臟健康飲食關(guān)鍵方面的飲食咨詢（Ⅰ類推薦），至少150 分鐘/ 周中等強(qiáng)度或75 分鐘/ 周高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（Ⅰ類推薦），積極治療其他CVD 危險(xiǎn)因素，考慮一線藥物二甲雙胍，以改善血糖控制和降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa 推薦）。

當(dāng)符合生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療后HbA1C＜7% 時(shí)，強(qiáng)調(diào)飲食和體力活動(dòng)的重要性，并繼續(xù)當(dāng)前管理。如果不符合生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療后HbA1C ＜7% 時(shí)，考慮患者是否有其他心血管疾病危險(xiǎn)因素，如果不具備CVD 危險(xiǎn)因素，由一級(jí)預(yù)防提供者或內(nèi)分泌專家進(jìn)一步管理糖尿病。如果有其他心血管疾病危險(xiǎn)因素，考慮加用SGLT2 抑制劑或GLP-1 受體拮抗劑，以改善血糖控制和降低CVD 風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb 類推薦）。

ACC/ AHA 指南推薦治療高血壓需依據(jù)10 年CVD 風(fēng)險(xiǎn)和血壓水平。血壓正常（血壓＜120/80mm Hg）應(yīng)養(yǎng)成最佳生活習(xí)慣；血壓升高（血壓120 ～ 129/＜80mm Hg）應(yīng)進(jìn)行非藥物治療；1 級(jí)高血壓（血壓130 ～139/80 ～89mm Hg）。當(dāng)符合10 年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)≥10% 條件時(shí)，進(jìn)行降壓治療輔助非藥物治療，不符合這一條件時(shí)只需進(jìn)行非藥物治療。2 級(jí)高血壓（血壓≥140/90mm Hg），應(yīng)進(jìn)行非藥物治療和降壓治療。高血壓患者10 年ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)≥10% 或合并慢性腎病，建議目標(biāo)血壓＜130/80mm Hg，無(wú)其他增加ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志物，目標(biāo)血壓＜130/80mm Hg。合并2 型糖尿病，啟動(dòng)降壓藥物治療，目標(biāo)血壓＜130/80mm Hg。

ACC/ AHA 指南推薦下列患者使用他汀，無(wú)需風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。一是對(duì)于LDL-C ≥190mg/dL 患者，原發(fā)性嚴(yán)重高膽固醇血癥患者具有極高的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）和早發(fā)、復(fù)發(fā)冠狀動(dòng)脈事件風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用最大耐受劑量他汀。二是對(duì)于40 ～75 歲糖尿病患者處于中度或高風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用中等強(qiáng)度他汀，合并多個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）危險(xiǎn)因素者，使用高強(qiáng)度他汀。

指南還推薦40 ～75 歲且LDL-C ＜190mg/dL、非糖尿病患者，使用他汀前應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。40 ～75歲 且LDL-C ≥70mg/dL ～＜190mg/dL，風(fēng) 險(xiǎn) 討 論前 計(jì) 算10 年ASCVD 風(fēng) 險(xiǎn)。（1）10 年ASCVD 風(fēng) 險(xiǎn)＜5% 為低風(fēng)險(xiǎn)患者，強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)以減少危險(xiǎn)因素（Ⅰ類推薦）；（2）對(duì)于處于ASCVD 臨界風(fēng)險(xiǎn)（10 年ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)≥5%～＜7.5%）的患者，若存在風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素，風(fēng)險(xiǎn)討論后考慮中等強(qiáng)度他汀治療（Ⅱb 類推薦）。（3）對(duì)于中度風(fēng)險(xiǎn)（10 年ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)≥7.5% ～＜20%）的成年患者，若風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素傾向他汀治療，開始中等強(qiáng)度他汀治療以降低LDL-C 30% ～49%（Ⅰ類推薦）。（4）對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)（10年ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)＞20%）的患者，開始他汀治療以降低LDL-C ≥50%（Ⅰ類推薦）。

在一級(jí)預(yù)防中，阿司匹林的使用人群受限。二級(jí)預(yù)防使用阿司匹林，但一級(jí)預(yù)防使用阿司匹林頗具爭(zhēng)議。ACC/ AHA 指南推薦具體如下：ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)較高但出血風(fēng)險(xiǎn)不高的40 ～70 歲患者考慮小劑量阿司匹林（75 ～100mg/d）；＞75 歲的患者不推薦常規(guī)使用；出血風(fēng)險(xiǎn)增加，不推薦使用。

根據(jù)患者個(gè)體情況評(píng)估取代評(píng)估模型

新指南提出，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法之匯集隊(duì)列方程（PCE）估算10 年無(wú)癥狀、40 ～75 歲成年人的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，在20 ～39 歲人群中的功能和效用數(shù)據(jù)有限。同時(shí)還應(yīng)關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法中的風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素。在ASCVD 臨界風(fēng)險(xiǎn)和中度風(fēng)險(xiǎn)成年人中，可考慮使用風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素調(diào)整個(gè)體的10 年ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素主要包括：早發(fā)性ASCVD 家族史、原發(fā)性高膽固醇血癥、代謝綜合征、慢性腎病、高風(fēng)險(xiǎn)種族/ 族裔、女性過(guò)早停經(jīng)和妊娠相關(guān)病史、慢性炎癥狀態(tài)、與ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)的脂質(zhì)/ 生物標(biāo)志物等。

新指南最大的變化是在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面廢除PCE模型評(píng)估，強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行評(píng)估以取代評(píng)估模型。在臨界風(fēng)險(xiǎn)和中度風(fēng)險(xiǎn)成年人群中，冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）評(píng)分可改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有助于指導(dǎo)他汀等藥物干預(yù)策略的制定。指南推薦ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程如下：（1）使用PCE 評(píng)估10 年ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)，低風(fēng)險(xiǎn)為0 ～＜5%，生活方式干預(yù)即可；（2）對(duì)于處于ASCVD 臨界風(fēng)險(xiǎn)（10 年ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)≥5%～＜7.5%）和中度風(fēng)險(xiǎn)（10 年ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)≥7.5% ～＜20%）的患者，醫(yī)生與患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)討論后考慮風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素和治療的凈獲益。如果患者的干預(yù)決策仍未確定，考慮CAC 評(píng)分并據(jù)此調(diào)整干預(yù)策略，通過(guò)生活方式干預(yù)，或與藥物治療雙管齊下；高度風(fēng)險(xiǎn)（10 年ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)≥20%）的患者只能通過(guò)生活方式干預(yù)和藥物治療。

對(duì)于20 ～39 歲的成年人，應(yīng)至少每4 ～6 年評(píng)估一次傳統(tǒng)的ASCVD 危險(xiǎn)因素（Ⅱa 級(jí)B-NR 類推薦）；對(duì)于20 ～39 歲和40 ～59 歲且10 年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)＜7.5 % 的成年人，可考慮估算終生或30 年ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb 級(jí)B － NR 類推薦）。對(duì)于ASCVD臨界風(fēng)險(xiǎn)或中等風(fēng)險(xiǎn)的成年人，應(yīng)使用額外的風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素來(lái)指導(dǎo)預(yù)防性干預(yù)措施。中度風(fēng)險(xiǎn)成年人或處于臨界風(fēng)險(xiǎn)的特定成年人，若仍不能決定預(yù)防性干預(yù)措施，可測(cè)量冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分（CAC）以指導(dǎo)醫(yī)生與患者的風(fēng)險(xiǎn)討論（Ⅱa 級(jí)B － NR 類推薦）。

Arbab-Zadeh and Fuster 等發(fā)表在2016 年J Am Coll Cardiol雜志的文章推薦冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為4 級(jí)。0 級(jí)：冠狀動(dòng)脈造影無(wú)冠狀動(dòng)脈病變，每年發(fā)生心肌梗死或心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)率＜0.1%；1 級(jí)：輕度冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變＜30% 管腔狹窄，累及1 ～2支血管，每年發(fā)生心肌梗死或心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)率為0.1% ～0.9%；2 級(jí)：中度冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變30% ～49% 管腔狹窄，累及1 ～2 支血管或輕度病變累及3 支血管，每年發(fā)生心肌梗死或心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)率為1% ～1.9%；3 級(jí)：重度冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變≥50% 管腔狹窄，累及1 ～2 支血管或中度病變累及3 支血管，每年發(fā)生心肌梗死或心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)率為2% ～4%；4 級(jí)：極重度冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變≥% 管腔狹窄，累及3 支血管或累及包括pLAD 的2支血管或累及左主干，每年發(fā)生心肌梗死或心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)率＞4%。依據(jù)造影結(jié)果分級(jí)選擇治療措施，尤其是1 級(jí)和2 級(jí)需要采取特定的預(yù)防措施。

2014 年Halvorsen 等在《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》（JACC）通過(guò)評(píng)估10 年主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，阿司匹林用于心血管一級(jí)預(yù)防推薦遞進(jìn)式方式。當(dāng)10 年主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)＜10% 時(shí)停用阿司匹林；當(dāng)10 年主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)10% ～20% 時(shí)謹(jǐn)慎使用低劑量阿司匹林；當(dāng)10 年主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)＞20% 時(shí)謹(jǐn)慎使用低劑量阿司匹林。