陳舒馬大正（指導）孫云陳成博

1 浙江省溫州市中醫(yī)院 浙江 溫州 325000

2 浙江省瑞安市人民醫(yī)院 浙江 瑞安 325200

崩漏是月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴重異常的病證，是指經(jīng)血非時而下，忽然大下謂之崩中，淋漓不斷謂之漏下。其為婦科常見疾病，屬月經(jīng)病范疇，究其病因，有陰虛內(nèi)熱或實熱作祟而迫血妄行，有沖任不固、氣虛下陷而無力攝血，有陽氣不足、寒邪內(nèi)蘊而溫煦無力，有脾虛腎弱肝郁而藏瀉固攝失常下血，有濕熱壅滯、瘀血內(nèi)阻而傷絡致血溢于脈外，大抵不離寒熱、臟腑、陰陽之虛實。經(jīng)方是“醫(yī)方之祖”，吾師馬大正主任中醫(yī)師從事中醫(yī)婦科臨床、科研和教學工作數(shù)十年，素喜鉆研熟用仲景之方，馬師認為其藥味雖簡，然治療婦科疾病卻療效卓越，反復琢磨推敲體會，通過異病同治、推導類方、單方加減、拆方分用、合方復方等方法，將經(jīng)方之妙發(fā)揮得淋漓盡致。對于崩漏的治療，更是熟練運用，在臨床中均可遣方少日即見奇效?，F(xiàn)筆者就馬師經(jīng)方治療崩漏之經(jīng)驗淺談一二。

1 識證寒熱，化裁遣方

熱邪擾動沖任二脈，灼傷胞絡，以致成崩漏。馬師在臨床中，對于因熱致崩漏的治療，如是里熱明顯者，喜以白虎湯或梔子豉湯加味清熱瀉火、涼血止血；內(nèi)有里熱兼有氣津兩傷者，則以白虎加人參湯清熱瀉火、益氣止血；若因血瘀日久化熱者，常以奔豚湯加減和血清熱、調經(jīng)止血[1］73-77；對于瘀熱互結者，可使用桃核承氣湯或梔子大黃湯清熱涼血、化瘀止血。素體虛弱、腎陽不足或房勞太過、感受風寒或冷可致胞脈受寒，而致經(jīng)血連綿不凈可發(fā)為本病。馬老在臨證中，大凡血證有虛寒者，常以柏葉湯加味溫經(jīng)止血；血虛寒郁而致瘀者，以當歸四逆加吳茱萸湯溫經(jīng)和血止血；沖任虛寒夾瘀者，喜以膠艾湯主之養(yǎng)血益氣、溫經(jīng)止血；寒凝瘀滯偏于血虛者，投以當歸羊肉生姜湯溫經(jīng)益氣止血。若血下日久，熱隨血瀉而致寒熱錯雜而現(xiàn)，擾亂胞絡，終致經(jīng)血崩漏不止。馬師仍以經(jīng)方化裁，若見寒熱錯雜之時，則以烏梅丸或梔子干姜湯調適寒熱、固沖止血；寒熱錯雜偏虛寒者，則可擇溫經(jīng)湯溫經(jīng)清熱止血。然濕熱相搏，郁蒸胞宮，熱灼胞脈，胞脈損傷，絡損血溢于脈外，或濕熱壅滯，血運不暢，瘀血阻滯，血不歸經(jīng)，均致崩漏。馬師則巧用經(jīng)方，如因濕熱損傷胞絡致病者，擇葛根黃芩黃連湯、白頭翁湯、茵陳蒿湯清理濕熱、止血調經(jīng)；濕熱錯雜有瘀者，以大黃牡丹湯清理濕熱、化瘀止血；如是濕熱內(nèi)蘊遏制氣機者，則以梔子厚樸湯理濕調氣、清熱止血；如濕熱內(nèi)蘊與脾陽不振同見，則以干姜黃芩黃連人參湯或薏苡附子敗醬散加味主之溫陽健脾、清理濕熱。

2 臟腑皆察，提綱挈領

《景岳全書·婦人規(guī)》曰：“五臟之陰，皆能受病，故神傷則血無所主，病在心也；氣傷則血無所從，病在肺也；意傷則不能統(tǒng)血、攝血，病在脾也；魂傷則不能蓄血、藏血，病在肝也；志傷則不能固閉真陰，病在腎也?！蔽迮K損傷有疾皆可致崩漏。心主行血，心氣不足則致血行無力，不循脈道而走，溢于脈外，則見經(jīng)血崩漏不絕。馬師對于因心脾兩虛而致崩漏者，擇甘麥大棗湯加味補養(yǎng)心脾、緩急止下；如因心腎陰虛而致血熱或濕熱者，更以黃連阿膠湯養(yǎng)心清熱、涼血止血。女子以肝為先天，易于怫郁，肝氣郁結，則使疏泄失司，藏瀉無權，血無以藏則非時而下，淋漓不盡。馬師在臨證遣方時，對于肝郁氣滯者，投以四逆散加味疏肝和血、調經(jīng)止血；肝氣郁結夾熱者，以柴胡加龍骨牡蠣湯加減疏肝清熱、益氣收斂。脾為中土，脾虛氣陷，統(tǒng)攝無權，清陽不升，托舉無力，而見經(jīng)血忽然暴下，或日久不止成漏。馬老認為，如遇脾虛陽氣不振之血證，擇茯苓四逆湯、附子湯或黃土湯加味溫陽益氣、健脾止血；對于中氣不足，陽氣虛弱者，常以小建中湯益氣溫經(jīng)止血；脾陽虛而氣不攝血者，使用理中湯加味溫中健脾止血；伴見沖任脾胃虛寒者，以桂枝加龍骨牡蠣湯或吳茱萸湯加味溫中健脾止血。腎為先天之本，腎氣稚弱，天癸甚微，沖任未充，或腎氣漸衰，封藏失固，血海蓄溢失調，而見非經(jīng)時陰道出血，故而發(fā)為崩漏。馬師在臨證辨證論治時，遇脾腎陽虛而致崩漏者，則以桃花湯加味溫補脾腎、固澀止血[1］559-562；脾腎陽虛，陽氣衰微時，以真武湯振奮脾腎陽氣，益氣止血；若腎氣虛弱者，常以八味腎氣丸益腎止血；如崩漏日久，腎氣漸衰，氣血俱虧者，則以薯蕷丸溫經(jīng)調沖止血。

3 甄別陰陽，有的放矢

陰虛失守，擾動沖任，不能鎮(zhèn)守胞絡相火，血海不寧，而使月經(jīng)非時而至，出血難止。馬師對于氣陰不足者，投以竹葉石膏湯加味補益氣陰、清熱止血；血熱陰分不足者，以百合地黃湯或芍藥甘草湯加味滋陰涼血止血。陽氣虛衰，沖任不固，不能制約經(jīng)血，或命門火衰，而使胞宮失煦，故而經(jīng)來無期、量多不止或淋漓不盡。馬師對于陽氣虛弱，氣隨血脫者，則以四逆加人參湯溫陽散寒止血。然對于崩勢兇猛陰陽俱損者，急投以芍藥甘草附子湯加味溫陽涼血、益氣止血；但見陰陽俱虛，氣血兩虧時，則以炙甘草湯補氣血、益陰陽。

4 個方活用，別具一格

古人云，怪病從痰論治，對于痰瘀互錯者，馬師則以文蛤散或配合以小半夏加茯苓湯加味化痰止血；如見出血色淡似水，因水漬胞宮損傷胞脈者，馬師投以豬苓湯滲水升陽止血；對于癥瘕瘀阻而至崩者，馬師常以桂枝茯苓丸化裁消癥化瘀止血；如遇漏下伴見帶下不止者，馬師以訶黎勒散加味收斂固澀止血。對于大部分崩漏下血不止者，馬師更喜以赤石脂禹余糧湯辨證加味為主方清熱收斂止血，再細辨其證，究其根源以擇合方，往往能收奇效。

5 醫(yī)案舉例

案1：宋某，37歲。2005年10月17日初診：陰道出血9天。平素月經(jīng)周期正常，6天凈，經(jīng)量偏多，末前次月經(jīng)9月5日來潮，末次月經(jīng)10月9日來潮，量多，夾有大血塊，經(jīng)色鮮紅，至今9天未凈，面唇蒼白，渾身陣冷，腰疼乏力，頭暈眼花。10月16日B超檢查提示：子宮肌瘤6mm×6mm，10mm×10mm，宮內(nèi)節(jié)育環(huán)位置正常。舌淡紅，苔薄白，脈沉細。中醫(yī)診斷：崩漏。治法：溫陽健脾止血。方劑。真武湯加味。淡附片、炮姜各6g，紅參12g，茯苓、炒白術、炒白芍、鹿角膠、荊芥炭各10g，山茱萸、仙鶴草各20g，艾葉炭8g。3劑。10月20日二診時陰道出血已凈，身冷已除，口唇轉紅，頭暈，腰酸。舌淡紅、苔薄白，脈沉細。方藥：薯蕷丸加減，7劑。

案2：周某，34歲。2017年11月12日初診：陰道出血15天。近5年來月經(jīng)周期23～25天，經(jīng)期15～20天，末次月經(jīng)11月8日，至今15天未凈，經(jīng)行時見較多血塊，現(xiàn)見咖啡色帶下量多，伴腰酸不適，納差，便軟。舌淡紅、苔薄白，脈細。生育史：1-0-2-1。2014年3月曾行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除術。中醫(yī)診斷：崩漏。治法：清理濕熱，調經(jīng)止血。方劑：白頭翁湯加味。白頭翁20g，秦皮、阿膠各10g，黃連3g，炒黃柏5g，炙甘草6g，地榆、槐花各15g。3劑。11月15日二診時訴陰道出血已凈，舌脈同前。方藥：中藥守上方加貫眾15g。5劑。

案3。李某，23歲。2017年11月14日初診：陰道不規(guī)則出血3月（異位妊娠保守治療后）。末次月經(jīng)7月30日，量色常，5天凈。8月6日起無明顯誘因下見陰道出血，9月11日本院B超提示：左附件異?；芈暟鼔K，考慮異位妊娠。予米非司酮片聯(lián)合MTX殺胚保守治療后，10月21日查血HCG＜0.5mIU/ml。然3個月來陰道出血時多時少至今未凈，現(xiàn)經(jīng)色淡，伴腹痛，畏涼水，寐納可，二便調。舌淡紅、苔薄白，脈細。生育史：0-0-1-0。輔助檢查：2018年11月14日B超：內(nèi)膜局部缺失（考慮宮腔粘連），左側附件包塊大小26mm×18mm×25mm，輸卵管積水。中醫(yī)診斷：崩漏。治法：滲濕利水，升陽止血。方劑：豬苓湯加味。豬苓、茯苓、澤瀉、荊芥炭、防風、側柏各10g，阿膠9g，滑石15g。3劑。11月17日二診時陰道出血藥后即凈，復查B超示：內(nèi)膜局部缺失（考慮宮腔粘連），左側附件包塊大小約17mm×10mm×15mm。

按語：案1中宋某出血時間偏長，且量多，氣隨血減，陽隨血衰，故見面白身冷，身疼乏力，頭暈眼花等癥狀，一派脾腎陽虛之象，故以真武湯改生姜為炮姜溫補脾腎之陽，并加仙鶴草、荊芥炭、艾葉炭、山茱萸、鹿角膠加強溫腎健脾止血之效，紅參益氣攝血、復脈固脫，使血止陽回；二診時再以薯蕷丸復舊。案2中周某經(jīng)期延長日久，現(xiàn)又見咖啡色出血夾雜帶下量多，為濕熱所致，故以白頭翁湯清理胞宮濕熱治其本，另以地榆、槐花、阿膠、炙甘草止血養(yǎng)血治其標；二診時續(xù)用前方，并加以貫眾加強清熱涼血，促子宮復舊之功。案3中李某初始因異位妊娠而致不規(guī)則陰道出血，然出血日久反復不止，現(xiàn)色淡似血水混同而下，B超提示左側輸卵管積水，可認為系水漬胞宮之故，故以豬苓湯健脾滲濕利水，加以荊芥炭、防風勝濕止血，側柏以助止血之力。上述醫(yī)案均為經(jīng)血非時而下，崩漏不止，馬老認為崩漏發(fā)病之因，極少單一而行，對于崩漏一病細察其下血性質、舌脈及伴隨癥狀，辨其陰陽寒熱、臟腑虛實，堅持求因為本、止血為標，使箭無虛發(fā)。馬老在臨床中孜孜不倦，揣摩前行，師古不泥古，使經(jīng)方彰顯強大活力。