蔣涵嬌 嚴余明

浙江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院 浙江 杭州 310053

過期飲，出自《證治準繩·女科》，是治療月經過期不至的代表方。方由熟地黃、白芍藥、當歸、香附各二錢，川芎一錢，紅花七分，桃仁泥六分，蓬莪術、木通各五分，甘草、肉桂各四分組成，共奏補血溫經，行氣祛瘀之效。婦人素體陰血虧虛，易致筋脈失去濡養(yǎng)，出現四肢厥冷，冬季尤甚；加之津血衛(wèi)外不足以抗邪，故易受寒邪侵襲，形成寒凝血瘀之象；陰血的產生離不開中焦脾胃，其臟腑虧虛，氣血生化不足常易致月經過期不至、月經量少。故藥用宜平和溫通逐瘀之品，和血行氣。本方重用當歸、白芍，用以養(yǎng)血柔肝，使血不燥而氣得和；同時婦女多性情怫郁，稍佐疏肝解郁之品，使其達解郁之效，同時亦不損天然之氣血的目的[1］。導師嚴余明教授臨床喜用此方治療多種婦科疾病，如痛經、不孕癥、多囊卵巢綜合征（以下簡稱多囊）、慢性盆腔炎、子宮肌瘤等屬血虛瘀滯者，每獲佳效。茲舉醫(yī)案數則，以饗同道。

1 多囊卵巢綜合征

西醫(yī)學認為[2］，多囊卵巢綜合征主要是因為卵巢中雄激素水平過高，抑制卵泡發(fā)育致使排卵稀發(fā)或無排卵，臨床以月經稀發(fā)或閉經、不孕、肥胖、痤瘡等癥狀表現居多。嚴師認為，腎虛是形成多囊的關鍵因素。腎精化生天癸，腎為水臟，內寄元陽，與月經的發(fā)生發(fā)展有很大關系[3］。若過期不至而少腹脹痛者，此乃腎虛肝郁，用過期飲加減達補益肝腎，活血行氣通絡之效，使經通瘀祛則安。

如治李某，女，20歲。2018年10月9日診。月經延后半月余。患者自述月經初潮以來周期不規(guī)則，延后十余天不等，近期由于學業(yè)壓力增大導致月經延后，末次月經：2018年8月8日。同時伴有經前乳房脹痛，平素月經量少，經期5天即凈，來經前2天經色黯，夾有血塊，時有痛經，腰酸乏力，冬天四肢冰冷，平時多思慮喜嘆息，愛好油膩辛辣生冷之品，胃納一般，睡眠欠佳，便調，舌淡白，脈弦細澀。輔助檢查：睪酮偏高，B超示雙側卵巢多囊樣改變。證屬腎虛肝郁，氣滯血瘀。治宜活血祛瘀，補腎疏肝理氣。處方：當歸、菟絲子、黃芪各15g，熟地20g，川芎、生白芍、莪術、制香附、桃仁、郁金、丹參各12g，川牛膝10g，通草、肉桂、甘草各6g，紅花9g。7劑。水煎服，日1劑，早晚溫服。囑其忌食辛辣生冷之品，保持心情舒暢，避免熬夜。1周后復診，月經未至，守上方，繼服7天。10月23日患者復診，10月19日來經，量可，夾有血塊，舌淡紅，脈細。繼服7劑，并囑患者于下次來經前守原方繼服。11月27日復診，自述前日來經，量、色可，經前已無明顯不適。

按：患者平素精神壓力過大，導致氣機失宣，血為氣滯，脈絡瘀阻，沖任不能暢達而導致月經延后，且患者飲食失宜，脾胃運化受阻，氣血生化乏源而致月經量少，時有痛經，色黯夾有血塊等癥。故方以四物湯、桃仁、紅花養(yǎng)血和血，行血中瘀滯，肉桂溫經散寒，郁金、制香附、丹參活血理氣解郁，莪術破血行氣，川牛膝補益肝腎，通草通利血脈，佐以甘草調和諸藥。藥后復診，情緒暢達，諸癥好轉。嚴師認為，多囊多系平時學業(yè)壓力大以及飲食起居不規(guī)律，故在治療時常囑患者平時注意保暖，忌食辛辣生冷等刺激性的食物，避免熬夜，有利于調整性激素水平，使月經周期規(guī)則化。

2 慢性盆腔炎

西醫(yī)學認為慢性盆腔炎的發(fā)生，多由于患者宮腔手術后病菌上行感染，治療不及時或不徹底所致。臨床主要表現為腹痛、腰骶痛、白帶多，反復發(fā)作[3］。而中醫(yī)學認為，血瘀氣滯是慢性盆腔炎的致病關鍵，常伴有正氣不足，情志欠暢等。瘀血作為其病理產物，侵犯胞宮，影響胞宮氣血運行，不通則痛，而疼痛部位多集中在足厥陰肝經循行之處。正氣未復，余邪未盡，反復進退，耗傷氣血，病情常纏綿難愈。

如治鐘某，女，37歲。2017年11月14日初診。腹痛反復發(fā)作5年余。自述有盆腔積液多年病史，遇勞則發(fā)，表現為下腹部疼痛，痛連腰骶，平時月經量少，經期腰酸，經前乳房脹痛，末次月經：2017年11月4日，易發(fā)怒，帶下量多，色白質稍黏稠，大便每天3～4次，多不成形，尿頻，胃納欠佳，寐差，舌紅，脈弦滑。婦科檢查：陰道少許白帶，宮頸輕度糜爛，宮體中位，質中，活動欠佳，壓痛+，兩側附件均有增厚，壓痛+。輔助檢查：白帶常規(guī)示清潔度+++。B超：輕度宮頸糜爛；兩側附件區(qū)炎性包塊。證屬氣滯血瘀，脾腎虧虛。治宜活血祛瘀，理氣止痛，滋腎健脾。處方：熟地、黃芪、生白術各15g，炒白芍、川芎、酒當歸、桃仁、莪術、郁金各12g，紅花9g，旱蓮草、女貞子、山藥各30g，通草、生甘草各6g。7劑。水煎服，日1劑，早晚溫服。囑患者放松心情，控制情緒。12月5日復診，述昨日來經，經量較前增多，腹痛減輕，情緒穩(wěn)定，經期腰酸，舌稍紅、苔薄。去女貞子、旱蓮草、莪術，加菟絲子15g，杜仲10g，紅棗9g，繼服7劑。12月12日來診：月經4天即凈，腰酸緩解。加莪術、制香附各12g，守方繼服鞏固。隨訪3個月，患者情志已暢，復查B超示未見明顯異常。

按：慢性盆腔炎屬中醫(yī)學“腹痛”“癥瘕”范疇。患者多年盆腔炎病史，腎虛為本，故表現出經期腰酸，尿頻，本虛標實，肝失調達，脈絡不暢，氣血瘀滯，蘊結胞宮、胞脈，不通則痛，故下腹部疼痛顯著，勞累更甚，肝脈郁結則經前乳脹，易發(fā)怒，久病遷延難愈，傷及脾胃，氣血不足以化生，則月經量少，運化水濕失職，則帶下量多，大便不成形。故方用桃仁、紅花、當歸、川芎、莪術除血中瘀滯，郁金行氣解郁，熟地、二至丸滋補肝腎，白芍、甘草緩急止痛，黃芪、白術、山藥健脾益氣，使肝脾腎三臟得以調養(yǎng)，共奏活血祛瘀、理氣止痛之效。藥后復診，來經諸癥好轉，去女貞子、旱蓮草、莪術，加菟絲子、杜仲、紅棗補益肝腎。嚴師認為，該患者病情纏綿日久，損及肝脾腎三臟，全面辨治，尤重視顧護脾胃，切勿顧此失彼。除了平常的藥物治療外，還囑患者保持心情愉悅，對控制慢性盆腔炎發(fā)展傳變有一定緩解作用。

3 子宮腺肌病

子宮腺肌病多發(fā)生于生育年齡的經產婦，常合并子宮內膜異癥和子宮肌瘤，主要表現為月經改變和進行性痛經，目前臨床上仍無根治性藥物，手術治療為其主要治療手段[4］。嚴師從事婦科疾病診療數十載，認為該病有虛實寒熱之不同，治療上需注意扶正，不可一味攻逐祛瘀而損傷正氣，而應隨病機變化加減或更方，同時注意結合月經周期的陰陽消長轉化特點而有所側重用藥[5］。臨床可用過期飲加減治療血虛瘀滯證型，以達補血活血、化瘀止痛之效。

如治沈某，女，45歲。2017年10月15日初診。進行性痛經十余年?；颊咦允鲇凶訉m內膜異位癥、高血壓病史，目前服用降壓藥，血壓控制可。正值經期第2天，小腹疼痛劇烈，面色青白，服用止痛藥暫緩，平素月經延后7天，色黯有血塊，體型肥胖，大便2～3天一行，胃納佳，寐可，舌淡紅、苔白膩。婦檢：子宮局限性隆起，質硬，壓痛+。輔助檢查：B超示子宮多發(fā)肌瘤。證屬瘀血阻滯。治宜補血活血，散瘀止痛。處方：炒白芍20g，當歸、延胡索各15g，丹參30g，川芎、桃仁、郁金、醋香附、五靈脂、莪術各12g，紅花、生蒲黃各10g，肉桂5g，甘草9g。7劑。水煎服，日1劑，早晚溫服。囑患者注意腹部保暖，忌食生冷。1周后復診，患者面色紅潤，痛經較前減輕，月經4天干凈。去五靈脂、蒲黃，繼服3周，并囑患者于下次來經前服原方。3月后復診，自述痛經大減，無需服止痛藥，余癥皆失，情志已暢。

按：患者有高血壓病史，體型肥胖，偏屬痰濕體質。痰濕日久成瘀，氣血運行不暢引起小腹疼痛。本方以過期飲加減，活血祛瘀為主要治療方法。方中當歸養(yǎng)血和血，川芎、延胡索、醋香附、郁金行氣止痛，桃仁、紅花化瘀行滯，失笑散合莪術活血散瘀，重用芍藥甘草湯緩急止痛，丹參活血解郁，肉桂溫通經脈。藥后患者諸癥均有所減輕，守方繼服鞏固，臨床效果顯著。

上述婦科疾病雖臨床機理各異，但病機相當，歸根結底可總結為血虛瘀滯?，F今婦女多陰血虧虛，筋脈濡養(yǎng)不足，四肢厥冷者居多，故用肉桂、干姜等溫通之品；津血衛(wèi)外不足，易受外邪侵襲，臨床可酌情加黃芪、白術等益氣固表；中焦虧虛，氣血生化之源動力不足，以致月經過期不至、量少，故加炒麥芽、山藥等健脾助運，顧護脾胃。腎精化生天癸，天癸化源不足，補腎益精尤需貫穿始終。加之女性性情飄忽不定，多郁喜怒，常佐疏肝解郁之品，可達舒暢氣機之功。故用過期飲補血溫經，行氣祛瘀，抓住現代女性多種婦科疾病的病機關鍵，隨癥加減，擴大其應用范圍，實為治療婦科雜病的良方。