田浦任 邵征洋 蔡超麗 林成雷

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江省杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院 浙江 杭州 310003

近幾十年來(lái)全球小兒精神障礙疾病患病率呈上升趨勢(shì)，我國(guó)的患病率甚至已經(jīng)超過(guò)了國(guó)際平均水平[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，除癡呆外，其他的精神心理問(wèn)題均可發(fā)生于兒童、青少年，不容忽視。邵征洋為浙江省名中醫(yī)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，熟練掌握兒科經(jīng)典《小兒藥證直訣》。邵師根據(jù)中醫(yī)理論，“心主神明”“心主驚”“心病，多叫哭驚悸，手足動(dòng)搖”，結(jié)合小兒“心常有余”的生理特點(diǎn)，按中醫(yī)辨證分析，認(rèn)為應(yīng)用導(dǎo)赤散從心治療小兒精神障礙疾病能取得不錯(cuò)的療效，現(xiàn)舉例如下。

1 情感交叉擦腿綜合征

鄭某，男，3歲。2018年5月23日因“反復(fù)睡前蹭動(dòng)1月余”就診。患兒近1月來(lái)每晚睡覺(jué)前喜歡伏臥在床上，拱起屁股，來(lái)回蹭動(dòng)，且不愿旁人打攪，每周3～4次，發(fā)作期間伴面赤汗出，數(shù)分鐘后停止，恢復(fù)正常。平素汗多，喜趴著睡，夜寐輾轉(zhuǎn)。就診時(shí)患兒伴有咳嗽，夜間較劇，晨起伴有口氣，胃納及二便無(wú)殊。舌尖紅、苔薄黃，脈偏數(shù)。既往無(wú)癲癇病史。西醫(yī)診斷：情感交叉擦腿綜合征；中醫(yī)證屬心肝火旺。處方以導(dǎo)赤散加減：白茅根10g，玄參9g，生地黃、淡竹葉、蒲公英、石菖蒲、鉤藤各6g，蟬蛻、連翹、生甘草各3g。共7劑。二診，上周睡前蹭動(dòng)發(fā)作2次，口氣較前緩解。遂去蒲公英，加燈芯草3g，石決明10g，天麻、柴胡、郁金各6g。7劑。三診，上述癥狀基本緩解，期間發(fā)作1次，夜寐較前安穩(wěn)，晨起無(wú)明顯口氣，胃納及二便無(wú)殊。予以上方鞏固，此后隨訪至今未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：情感交叉擦腿綜合征，是小兒通過(guò)擦腿引起興奮的一種行為障礙，發(fā)病年齡一般為1～5歲，女孩多于男孩[2]。其發(fā)病之表現(xiàn)，可視為《小兒藥證直訣》導(dǎo)赤散所主“夜間發(fā)搐”之類證。邵師認(rèn)為，該病患兒多有腎不足而心肝有余之象。腎水不足，受偏頗之氣,則易熱積于心肝。心氣熱則心胸亦熱，故而平素喜伏臥，合面睡，有就冷之意也；肝氣熱則易上擾、動(dòng)風(fēng)，肝絡(luò)陰器，故見(jiàn)發(fā)作有時(shí)，面赤若血，來(lái)回蹭動(dòng)。經(jīng)云“陽(yáng)入于陰則寐”，因之陽(yáng)偏盛，陰不能制，故于夜間睡前好發(fā)。治療上多擬清心安神，平肝息風(fēng)為治，方用導(dǎo)赤散化裁，以生地、白茅根、淡竹葉、連翹、鉤藤、蟬蛻、玄參、生甘草為主方，法仲陽(yáng)之法，清心平肝而滋腎。本案因其就診時(shí)伴有咳嗽咳痰，予浙貝、杏仁、炙麻黃止咳化痰兼去外風(fēng)。服用1周后癥狀減輕，咳嗽見(jiàn)愈，口氣較前緩解，此為表已解，內(nèi)熱漸去之象，故去炙麻黃、浙貝、苦杏仁、蒲公英，加燈芯草、石決明、天麻、柴胡、郁金為伍，更添清心平肝之功。后諸癥見(jiàn)減，再服而愈。

2 夜驚并睡行癥

熊某，男，9歲。2018年3月24日因“反復(fù)夜驚發(fā)作4年余”就診。患兒近4年來(lái)夜驚反復(fù)發(fā)作，每周頻率4～5次，表現(xiàn)為夜間突然驚醒，吵鬧不安，伴有下床不自主走動(dòng)，對(duì)父母試圖干涉夜驚發(fā)作的活動(dòng)相對(duì)缺乏反應(yīng)，次日晨起遺忘；平素脾氣偏暴躁，伴有口氣。既往無(wú)熱性驚厥史，無(wú)癲癇病史。母親有失眠病史，弟弟有夜驚病史。舌尖紅、苔薄黃，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：夜驚，睡行癥；中醫(yī)診斷：不寐（心火旺盛證）。治療上以導(dǎo)赤散加減配合涌泉穴位貼敷治療，處方：生地、淡竹葉、鉤藤、茯苓各6g，生甘草、蟬衣3g，石菖蒲、白茅根各10g，生牡蠣12g。共7劑。二診，當(dāng)周夜驚發(fā)作2次，均伴有不自主走動(dòng)，口氣較前緩解，舌質(zhì)偏紅、苔薄黃。治法如前，繼續(xù)上方治療，配合涌泉穴隔日貼敷。三診，家長(zhǎng)訴這周學(xué)習(xí)壓力較大，入睡晚，夜驚發(fā)作4次，伴下床走動(dòng)1次，程度較前減輕，但易興奮，脾氣大。此為心經(jīng)積熱未完全退去，兼有肝火擾心，佐以疏肝清熱，加柴胡、黃連；配合涌泉穴隔日貼敷治療。囑家長(zhǎng)讓患兒養(yǎng)成良好的入睡習(xí)慣，1周后復(fù)診。四診，患兒夜驚發(fā)作1次，無(wú)下床走動(dòng)，程度較前明顯減輕，稍哄即可入睡，脾氣較前好轉(zhuǎn)。繼續(xù)上述方法治療1周。隨診半月夜驚癥狀基本緩解。

按：夜驚是常見(jiàn)的小兒非器質(zhì)性睡眠障礙疾病，主要表現(xiàn)為睡眠中突然驚叫、哭喊，伴有驚恐表情和動(dòng)作。而睡行癥是指一種在睡眠過(guò)程中尚未清醒而起床在室內(nèi)或戶外行走，或做一些簡(jiǎn)單活動(dòng)的睡眠和清醒的混合狀態(tài)。夜驚和睡行癥可并存，均為心理因素相關(guān)生理障礙，且兩者發(fā)作后患兒一般事后遺忘[3]。中醫(yī)學(xué)上夜驚屬“不寐”“夜啼”等范疇，邵師認(rèn)為，此類非器質(zhì)性睡眠障礙疾病，臨床上以心火旺盛證多見(jiàn)。本案患兒夜驚及睡行發(fā)作頻繁，脾氣急躁，舌尖紅、苔薄黃，脈滑數(shù)。是為心火旺盛，兼有痰濁阻竅，治以清心安神，化痰開(kāi)竅，用導(dǎo)赤散加減，以生地、淡竹葉、白茅根、生甘草、鉤藤、蟬衣為主方，茯苓、石菖蒲化痰開(kāi)竅，生牡蠣以重鎮(zhèn)鎮(zhèn)驚。再予涌泉穴穴位貼敷，導(dǎo)心火下行，以助導(dǎo)赤之功。

3 焦慮癥

黃某，男，11歲。2017年10月8日因“情緒焦躁1周余”就診?；純阂蚴芾蠋熍u(píng)后出現(xiàn)脾氣急躁，時(shí)有焦慮不安，訴平時(shí)易感疲勞乏力，胃納欠佳，口氣重，夜寐多夢(mèng)，二便尚調(diào)。舌尖紅、苔薄黃，脈偏數(shù)。輔助檢查：漢密頓焦慮量表結(jié)果提示焦慮。西醫(yī)診斷：焦慮狀態(tài)；中醫(yī)診斷：躁癥（心肝火旺證）。治以導(dǎo)赤散加減：生地、淡竹葉、柴胡、姜半夏、陳皮、炒白芍、茯苓、連翹、炙甘草各6g，白茅根、黃芩、大棗、炒雞內(nèi)金、生山楂各10g，浮小麥12g。共7劑。二診，情緒較前穩(wěn)定，胃納見(jiàn)佳，夜寐欠安，現(xiàn)時(shí)有鼓嘴動(dòng)作。予上方去雞內(nèi)金、生山楂、黃芩，改茯苓為茯神，加蟬衣3g，鉤藤、薄荷6g，生牡蠣12g。共7劑。三診，訴情緒較前好轉(zhuǎn)，夜寐見(jiàn)安，鼓嘴巴動(dòng)作頻率較前減少，胃納欠佳，予上方去薄荷、蟬衣，改茯神為茯苓，加雞內(nèi)金、生山楂，再予7劑鞏固治療。隨訪至今患兒情緒基本穩(wěn)定。

按：焦慮癥是指兒童對(duì)周圍事物感受的一種不愉快的體驗(yàn)，以煩躁不安、整日緊張、無(wú)法放松為特征[3]。兒童一般在發(fā)生一些負(fù)性生活事件，如和家長(zhǎng)分離、學(xué)習(xí)緊張、被師長(zhǎng)批評(píng)等之后容易導(dǎo)致焦慮。根據(jù)其病癥特點(diǎn)，中醫(yī)上可將其歸為“臟躁”“躁癥”范疇。邵師認(rèn)為，小兒生理心肝常有余，易外感邪氣，內(nèi)傷情志而致熱郁心肝。本病病因臨床上多由內(nèi)傷情志所致，故治療上擬清心除煩，疏肝解郁，方用導(dǎo)赤散合甘麥大棗湯化裁，以生地、淡竹葉、白茅根、連翹、大棗、浮小麥、甘草為主方。常合用柴芩之劑以助疏泄，在疾病發(fā)生初期積極配合治療，能收獲不錯(cuò)的療效。

4 刻板性運(yùn)動(dòng)障礙

蘇某，男，6歲。2017年9月23日因“行為障礙伴午后低熱1月余”就診。患兒近1月來(lái)出現(xiàn)反復(fù)無(wú)意識(shí)伸舌頭舔舐上衣，伴有午后潮熱，體溫波動(dòng)在37.2～37.9℃，脾氣大，胃納欠佳，稍有口氣，夜寐尚可，二便無(wú)殊。舌尖紅、苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。既往無(wú)熱性驚厥史，無(wú)癲癇病史。西醫(yī)診斷：刻板性運(yùn)動(dòng)障礙；中醫(yī)證屬心肝火旺。治以導(dǎo)赤散加減：生地、淡竹葉、連翹、枸杞子各6g，白茅根、雞內(nèi)金、生山楂各10g，鉤藤9g，生甘草3g。共5劑。復(fù)診，舔衣服動(dòng)作較前減少，午后時(shí)有低熱，胃納見(jiàn)佳，上方去雞內(nèi)金、生山楂，加薄荷、柴胡、黃芩。共5劑。藥后患兒體溫基本正常，舔舐衣物動(dòng)作見(jiàn)少，再續(xù)前方鞏固治療，目前患兒癥狀基本穩(wěn)定。

按：刻板性運(yùn)動(dòng)障礙是指一種隨意的、反復(fù)的、無(wú)意義的（常為節(jié)律性）運(yùn)動(dòng)，常表現(xiàn)為搖擺軀體、搖擺頭顱、舔唇、捻發(fā)、咬指甲、吮拇指或挖鼻孔等[3]。有學(xué)者認(rèn)為其主要與受不良環(huán)境影響、神經(jīng)機(jī)能紊亂、遺傳因素等有關(guān)[4]。中醫(yī)未有相符的病名，舌者，心之苗竅也，本案患兒反復(fù)伸舌舔舐上衣，午后潮熱，舌尖紅、苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，此為心經(jīng)積熱兼肝風(fēng)上擾也。且此案所見(jiàn)諸癥符合《小兒藥證直訣》中導(dǎo)赤散所主的“日午發(fā)搐”一文。故以導(dǎo)赤散加減，生地、淡竹葉、白茅根、生草、鉤藤為主方，雞內(nèi)金、山楂開(kāi)胃，連翹清心除熱，枸杞子滋養(yǎng)肝陰，母子同治。其后諸癥見(jiàn)減，酌情加柴胡、薄荷、黃芩以助疏肝清熱之功。

5 小結(jié)

隨著生活條件的改善，醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)的普及，現(xiàn)代社會(huì)兒童軀體的疾病發(fā)病率逐年降低，但與此同時(shí)兒童精神心理健康問(wèn)題日益突出。一方面是因?yàn)閮和竽X及心理發(fā)育未完全；另一方面高速發(fā)展的信息化時(shí)代以及食品健康等問(wèn)題導(dǎo)致兒童生理年齡和心理社會(huì)能力的不匹配；日常生活中父母的重望、學(xué)習(xí)的壓力、升學(xué)的競(jìng)爭(zhēng)等復(fù)雜多樣負(fù)性生活事件的增多都進(jìn)一步增加兒童患精神障礙疾病風(fēng)險(xiǎn)[5]。邵師認(rèn)為，在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，要重視小兒心肝常有余的生理特點(diǎn)。臨床上小兒精神障礙疾病，如注意力缺陷多動(dòng)障礙、抽動(dòng)障礙、夜驚、情感交叉擦腿綜合征等，多因小兒心肝常有余的特點(diǎn)上，加之七情外傷等因素刺激下出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。立足臨床，發(fā)揮經(jīng)典，邵師應(yīng)用導(dǎo)赤散從心論治，臨床療效甚佳。