夏婷婷 宋 康（指導）

浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

宋康主任中醫(yī)師臨床治療咳嗽數(shù)十年，主張治咳當以肺為本，以調(diào)暢氣機為綱，深諳因時制宜及臟腑生克制化之道，對咳嗽的四時分治有獨特的體悟。筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)將宋師治療四時咳嗽經(jīng)驗介紹如下。

1 輕宣疏肝以治春咳

宋師主張治療春咳時應順應風之輕揚之性，以輕清宣散為宜，用藥輕靈，方可事半功倍。風先犯鼻，過咽入肺，鼻為肺之上竅，為氣體出入之門戶，治肺先治上，治療當選藿香、白芷、蟬衣、桔梗等輕清以成宣竅散邪之功；“風淫于內(nèi)，治以辛涼”“一切藥品皆主乎輕浮……適有合乎輕清嬌臟之治也”，以質(zhì)輕上浮之品治風咳，最合肺性[1]，臨床可選蘇葉、枇杷葉、桑葉、薄荷等輕清以求宣肺調(diào)氣之用；“風勝則癢”，春季多見咽癢咳嗽不止者，常由風邪挾雜客于咽喉所致，治療當加防風、荊芥、地膚子、白鮮皮等輕清以達祛風解痙之效。

春季治咳可稍加柴胡、枳殼、玫瑰花、綠梅花、淮小麥、八月札、小青皮等理氣疏肝之品。同時，肝氣過旺亦易克傷脾胃，治咳藥中可酌加白術(shù)、白芍、防風等品，取其“調(diào)和肝脾”之意。而宋師春季治咳尤喜用六神曲一味，蓋因其可祛風解表、疏肝和胃，為應春之藥。

例：患者，女，29歲。2018年4月2日初診。反復咳嗽4周?；颊?周前出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，伴咽癢、鼻塞，口苦，胃納一般，夜寐欠安，二便正常，舌紅、苔薄黃少津，脈弦數(shù)。查體：兩肺呼吸音偏粗，未聞及啰音。輔助檢查：過敏原：總IgE 200IU/ml，胸片示兩肺紋理增多。西醫(yī)診斷：亞急性咳嗽；中醫(yī)診斷：咳嗽，風邪犯肺證。治以輕清宣散、祛風止咳。處方：前胡、蘇子、苦杏仁、枇杷葉、防風、藿香、蘇葉、白芷、紫草、茜草、地膚子各10g，蟬衣、桔梗、玫瑰花各6g，夜交藤、柏子仁、炒棗仁各15g，綠梅花5g，淮小麥30g。上藥7劑，每日1劑，早晚分服。順爾寧10mg口服，每晚1次。藥進7劑，患者咳嗽緩解，夜眠改善。上方隨癥加減，續(xù)用14劑，鞏固療效。

按：春主風，止咳先祛風，重用輕清之品以祛風外出，系仿徐之才輕可去實之義；肺開竅于鼻，治肺先治鼻，藿香、蘇葉、白芷三味清輕可通鼻竅而宣肺氣；春季肝氣易旺，女子以肝為先天，尤是如此，方用淮小麥配綠梅花、玫瑰花，疏肝理氣以防“肝咳”[2]。

2 化濕運脾以清夏咳

夏令咳嗽多為暑熱挾濕，濕性粘滯，易阻遏氣機，使?jié)裥皞沃人岳p綿難愈，濕不去則熱難清，故治療夏咳當注重清熱化濕以清肺止咳，尤重化濕。臨床可選用藿香、佩蘭、青蒿、竹茹、蒼術(shù)、厚樸等化濕之品，最適宜夏季咳嗽而見苔膩者。且宋師臨證強調(diào)化濕當分清表里，其中藿香、佩蘭能解體表暑濕，蒼術(shù)、厚樸善清體內(nèi)濕濁，而青蒿、黃芩、竹茹可化半表半里之濕邪，隨病位選藥。另“因于暑者，為熏蒸之氣，清肅必傷”，身處夏季，陽暑炎熱，易傷津耗氣，故清熱化濕之時需注意不可太過燥烈，傷及陰液。鮮石斛、鮮蘆根、鮮荷葉等新鮮之品尤宜夏日使用，以顧護津液，為應夏之藥。

夏季暑濕易困脾胃，脾失健運，清氣不升，聚濕生痰，影響肺氣。若因于濕者，有兼風、兼寒、兼熱之不同，大抵以理肺治胃為主，故宋師清夏季之濕時注意運脾醒胃以絕生痰之源，常選用炒白術(shù)、炒扁豆、懷山藥、炒谷芽等健脾化濕之品。

例：患者，男，7歲。2018年7月25日初診。咳嗽發(fā)熱1周。患者1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰黃黏、量多，伴惡寒發(fā)熱，體溫最高39.5℃左右，頭身疼痛，予頭孢抗感染及美林退熱后效果不佳，仍反復發(fā)熱，胃納差，夜寐可，二便尚正常。舌質(zhì)紅、苔薄黃膩,脈滑數(shù)。查體：聽診兩肺呼吸音粗,未聞及明顯干濕啰音。輔助檢查：胸片示兩肺紋理增粗。西醫(yī)診斷：急性支氣管炎；中醫(yī)診斷：咳嗽，外感風熱夾濕證。治以疏風解表，清熱祛濕。處方：金銀花、連翹、藿香、蘇子、蘇葉、杏仁、枇杷葉、陳皮、制半夏各6g，蒼術(shù)、厚樸、薄荷、桔梗、甘草各3g，魚腥草、肺形草、敗醬草各15g，鮮蘆根30g。上藥7劑，每日1劑，早晚分服。二診，患兒熱退，仍有咳嗽，胃納欠佳，便溏，舌紅苔薄,脈細。予前方去藿香、蘇子、蘇葉、白芷、鮮蘆根、金銀花、連翹、薄荷，加炒白術(shù)、炒扁豆、懷山藥各6g以健脾化濕止咳。上藥7劑，每日1劑，早晚分服。三診，患兒咳嗽緩解，胃納及大便改善，上方續(xù)進7劑后咳嗽消除。

按：因處長夏，暑多兼濕，風熱夾濕，濕邪粘滯，纏綿難愈，濕不去則熱難退；故治療時予藿香、蒼術(shù)、厚樸、金銀花、連翹、魚腥草、薄荷等清熱祛濕解表之品，濕邪化則熱自去，在大隊清熱祛濕之品中伍以夏季出產(chǎn)之鮮蘆根，祛濕不傷陰。二診患兒熱退，而咳嗽仍有，納差便溏，乃濕熱去脾胃虛，當需實脾，可加炒白術(shù)、炒扁豆、懷山藥等醒脾開胃。

3 潤燥養(yǎng)肺以緩秋咳

肺為嬌臟，喜潤惡燥，秋季肺金所主歲運太過，過亢之燥邪傷肺，肺失柔潤而咳。故治療秋咳當重用潤燥之劑，如制紫菀、制百部、制冬花、川貝、天花粉、沙參等均不失為潤肺良品。宋師臨床尤多用秋季采挖之沙參，味甘性微寒，長于清熱潤肺養(yǎng)陰，為應秋之藥。秋燥有溫涼之分[3]，初秋多見溫燥，因初秋之時，夏熱之氣未退，燥與熱合，易為溫燥之邪；深秋多見涼燥，因深秋之時，冬寒之氣來臨，燥與寒合，易為涼燥之邪。宋師主張治燥應溫涼兩用，因時制宜，根據(jù)燥之寒熱不同，調(diào)整溫涼藥之比例：溫燥者以辛涼甘潤為主，重用辛涼之桑葉；涼燥者以苦溫甘辛為主，重用辛溫之蘇葉。

臨床治療秋咳可根據(jù)患者情況酌加甘溫補脾以培脾（陽）土或甘涼養(yǎng)胃之品以益胃（陰）土，臨床擅用麥冬、沙參、扁豆、茯神、山藥、白術(shù)、炒谷芽、炒麥芽等品。

例：患者，女，54歲。2018年10月21日初診?？人?月余?；颊?月前受涼后出現(xiàn)干咳無痰，伴咽痛咽癢、口干等癥狀，胃納差，時覺嘈雜，夜寐安，二便正常，舌質(zhì)干紅少津、苔薄黃，脈浮數(shù)。查體：咽部充血，兩肺呼吸音偏粗，未聞及啰音。西醫(yī)診斷：慢性咳嗽；中醫(yī)診斷：咳嗽，風燥傷肺證。治以疏風清肺、潤燥止咳。藥用冬桑葉、沙參、麥冬、前胡、杏仁、枇杷葉、炒白術(shù)、炒扁豆各10g，魚腥草、肺形草、敗醬草、炒谷芽、炒麥芽、茯苓各15g，蟬衣、桔梗各6g，西青果、生甘草各3g。上藥14劑，每日1劑，早晚分服。藥進14劑后患者咳嗽好轉(zhuǎn)，口干、咽癢緩解，胃納改善。

按：秋季風燥傷肺，肺失清潤所致咳喘，臨證以桑杏湯為主潤燥治咳，輔以沙參、麥冬、炒白術(shù)、炒扁豆、茯苓等甘涼培土生金，合乎葉天士所云“法當補胃養(yǎng)陰，虛則補母之治也”“甘涼養(yǎng)胃，上以供肺”。

4 補肺腎以療冬咳

寒為陰邪，易傷陽氣，寒性收引凝滯，易致氣血凝結(jié)阻滯，故冬寒射肺，血行不暢致瘀，水飲不運成痰，肺氣不利，失其宣降之職，且臨床許多咳嗽患者基礎(chǔ)有慢阻肺、支擴等慢性肺病，久病瘀血，瘀化痰水，每遇冬寒外襲，內(nèi)外合邪，因而為咳。故冬季治咳宜取小青龍湯、射干麻黃湯等方溫肺化飲，同時需注重瘀血等病理產(chǎn)物的祛除，宋師臨床常用瓜蔞皮、薤白、當歸、川芎、香附、杏仁、赤芍、白芍等行氣活血祛瘀。

另腎與冬氣相通應，冬寒易最傷腎。肺腎兩臟，金水相生，協(xié)調(diào)呼吸，共主水源。故治療冬咳還需注意固腎求本，宋師主張可加用生地、熟地、萸肉、仙靈脾、紫河車、鹿角霜、仙茅等品，以資腎培元，溫陽散寒[4]。

例：患者，男，69歲。2018年12月25日初診。反復咳嗽咳痰20余年?；颊?0年前受涼后出現(xiàn)反復咳嗽咳痰，每逢秋冬或天氣變化發(fā)作，多次于外院就治，考慮慢性阻塞性肺疾病，予對癥治療后好轉(zhuǎn)。診見咳嗽、咯吐少量白色泡沫痰，胸悶氣急，活動后明顯，伴倦怠乏力，畏寒肢冷，腰酸膝軟，納差，便溏，舌淡胖、苔白，脈細。聽診：兩肺呼吸音粗,可聞及少許干濕羅音。既往有慢阻肺病史20余年，長期使用信必可、思力華等藥物。胸部CT示慢性支氣管炎、肺氣腫征象；肺功能檢查示重度以阻塞性為主的混合型通氣功能障礙，舒張試驗陰性，彌散功能中度減退。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾??；中醫(yī)診斷：肺脹，脾腎陽虛證。治以溫陽健脾、益腎平喘。處方：熟地黃、懷山藥、炒白術(shù)、炒白芍各12g，肉桂、山萸肉、炙甘草各6g，茯苓、太子參15g，補骨脂、仙靈脾、肉蓯蓉、蛤殼、前胡、蘇子、杏仁、枇杷葉、炙紫菀、炙冬花、陳皮、當歸、丹參各10g，紫河車3g，薏苡仁30g。信必可1吸，每日2次；思力華1吸，每日1次。二診患者訴咳嗽咳痰較前緩解，畏寒乏力改善，大便正常，其后上方隨癥加減，服藥3月期間病情穩(wěn)定。

按：冬季寒甚，肺系疾病易發(fā)，患者基礎(chǔ)有慢阻肺，故治療當以溫補肺腎、固本培元為主，延緩復發(fā)。宋師運用溫陽健脾、益腎平喘之法，使脾陽得健，腎陽得充，則咳嗽得平。另加當歸、丹參、陳皮、薏苡仁等化痰祛瘀，以利肺氣。