上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(上海，200437)

張靜靜 劉 華△ 耿志強 吳士延

濕疹(Eczema)是由多種內(nèi)外因素所引起的一種常見的易復(fù)發(fā)的變態(tài)反應(yīng)性、炎癥性皮膚病。受環(huán)境污染、化學(xué)品濫用、生活節(jié)奏加快、精神壓力等因素的影響，濕疹的發(fā)病率呈上升趨勢[1]，約占皮膚科門診量的15%～30%[2]，可發(fā)生于任何年齡，性別差異不明顯，多見于過敏體質(zhì)者[3]。本病主要表現(xiàn)為皮損常對稱分布，多形性損害，有滲出傾向，劇烈瘙癢，反復(fù)發(fā)作，易成慢性等[4]，對患者日常生活工作和身心健康影響較大，因此安全有效的干預(yù)治療就顯得頗為重要。目前臨床上主要采用口服抗組胺藥、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素類外用制劑等進行治療，雖然短期內(nèi)療效確切，但長期使用會產(chǎn)生皮膚萎縮、毛細血管擴張、色素沉著、激素依賴性皮炎等諸多不良反應(yīng)及并發(fā)癥[5]，停藥后易出現(xiàn)“反跳現(xiàn)象”，不利于患者的整體預(yù)后。而中醫(yī)藥在治療濕疹方面有其獨特優(yōu)勢，療效肯定且不良反應(yīng)少。故筆者將近幾年中醫(yī)藥治療濕疹的概況進行綜述，旨在為臨床研究和治療提供思路。

病 名

濕疹屬于中醫(yī)學(xué)“濕瘡”、“浸淫瘡”、“血風(fēng)瘡”等范疇，根據(jù)皮損的不同部位，亦有“旋耳瘡”、“腎囊風(fēng)”、“四彎風(fēng)”等名稱。高秉均《瘍科心得集·辨濕毒瘡腎臟風(fēng)論》曰：“濕毒瘡……又或因暴風(fēng)疾雨，寒濕暑熱侵入肌膚所致?！盵6]《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》敘述：“浸淫瘡，此證初生如疥，瘙癢無時，蔓延不止，抓津黃水，浸淫成片，由心火、脾濕受風(fēng)而成?！盵7]《外科正宗》中記載：“血風(fēng)瘡乃風(fēng)熱、濕熱、血熱三者交感而生?！盵8]《外科正宗·雜瘡毒門》中述：“奶癬，兒在胎中，母食五辛，父食炙煿，遺熱與兒，生后頭面遍身發(fā)為奶癬，流脂成片，臥睡不安，瘙癢不絕。”[9]吳謙在《外科心法要訣·脛部》中指出：“此證生在兩腿彎、腳彎，每月一發(fā)，形如風(fēng)癬，屬風(fēng)邪襲入腠理而成。”[10]表明古代醫(yī)家認為濕疹與風(fēng)、寒、濕、熱皆有關(guān)。

病因病機

現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家對濕疹病因病機的認識各抒己見。倪誠[11]指出其發(fā)病夙根是濕熱內(nèi)伏血分，因素體不耐異氣之邪，加之濕熱氣候或嗜食肥甘厚膩等誘因，引動伏藏血分濕熱，外發(fā)肌膚所致。田振國[12]認為濕疹的病因病機為正氣不足，腠理不密，感受外邪，肌膚受損。吳承艷[13]提出濕疹的誘發(fā)因素是風(fēng)寒濕，病理因素是痰、熱?！秲?nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛?！被诖?，蘇化等[14]認為慢性濕疹的發(fā)病機理是“陽虛不運-陰毒蘊積-毒損絡(luò)脈-氣液不行-皮膚失養(yǎng)、邪氣湊之”。彭琳等[15]認為濕疹發(fā)病為“先天腎虛與后天脾虛”雙驅(qū)動，肝陰虛為橋聯(lián)本標的表象，創(chuàng)立了“溫腎陽治其本，滲脾濕治其標”的治療法則。李斌[16]將紅斑、丘疹、灼熱等濕疹的癥狀歸入血熱的范疇，認為“血熱是本，陽浮是標”，故提出“血熱陽浮”的病機觀點。總體來說，濕疹乃本虛標實之證，其基本病機在內(nèi)歸于臟腑功能失調(diào)，在外責(zé)之風(fēng)濕熱邪侵襲肌腠，內(nèi)外相互搏結(jié)，或因恣食肥甘厚膩，傷及脾胃，脾虛失運乃致濕熱內(nèi)生，浸淫肌膚而致。

治 療

1.分期論治

姜燕生[17]將濕疹分為急性期、亞急性期和慢性期，并提出急性期應(yīng)辨證為熱重于濕證，自擬清熱涼血湯加減：黃芩、梔子、黃連、牡丹皮、赤芍、茅根、板藍根、冬瓜皮、地骨皮；亞急性期辨證為濕熱并重證，自擬清濕熱湯加減：茵陳、蒼術(shù)、萆薢、馬齒莧、小薊、車前子、白鮮皮、地膚子、佩蘭；慢性期多辨證為濕重于熱證，自擬祛濕養(yǎng)血湯加減，常用藥有薏苡仁、石菖蒲、陳皮、豆蔻、赤小豆、香附、雞血藤、合歡皮、蒺藜。吳承艷[13]將濕疹分為早期、中期和慢性期，早期治以疏風(fēng)解表、清熱止癢，多用防風(fēng)通圣散加減。中期又細分為兩證：血分有熱者治以清熱涼血、消風(fēng)止癢，方以清營湯加減；濕重于熱者治以清利濕熱、通絡(luò)止癢，方以三妙湯加減。慢性期治以養(yǎng)陰潤膚、清熱止癢，常用六味地黃丸加減。谷云飛[18]治療肛門濕疹有著獨到的經(jīng)驗，認為急性期應(yīng)以清熱利濕、解毒止癢為首要，選用龍膽瀉肝湯和萆薢滲濕湯為基礎(chǔ)方，亞急性期采用健脾利濕的方法，用參苓白術(shù)散加減治療，慢性期注重養(yǎng)血潤膚，臨證時以當歸飲子為基礎(chǔ)方劑，隨證加減。王素梅[19]將小兒濕疹分為發(fā)作期和緩解期，認為本病乃本虛標實之證，臨證中關(guān)鍵在于分清標本緩急。發(fā)作期以標實為主，治宜祛風(fēng)清熱、解毒透疹；緩解期以本虛為主，當以健運脾胃、利濕涼血為要。

2.辨證論治

中華中醫(yī)藥學(xué)會皮膚科分會發(fā)布的《濕疹(濕瘡)中醫(yī)診療專家共識》(2016年)[20]將濕疹分為風(fēng)熱蘊膚證、濕熱浸淫證、脾虛濕蘊證、陰虛血燥證及其他證型(陽虛證、風(fēng)寒證、寒熱錯雜證)。但各醫(yī)家在臨證中對濕疹的認識皆有自己的見解，辨證分型并不完全統(tǒng)一，故各自采用不同的辨證思維進行論治。

劉天驥[21]將濕疹分為濕證和燥證，濕證分濕熱和脾虛濕蘊兩型，分別予以瀉心湯加味和茵陳五苓散加味治療，燥證分血虛風(fēng)燥和脾腎陽虛兩型，分別擬以炙甘草湯加味和真武湯、苓桂術(shù)甘湯、玉屏風(fēng)散合方化裁。名中醫(yī)姚學(xué)善[22]將其分為濕熱浸淫型、脾虛濕蘊型、血虛風(fēng)燥型，根據(jù)濕疹的發(fā)病特點治療時常采用解表祛濕、清熱解毒、滋陰養(yǎng)血類藥物，尤其善用動物藥如蛇蛻、蜈蚣、全蝎、僵蠶等“血肉有情之品”，取其走竄之性，藥力峻猛，迫使?jié)穸绢B疾等外出。劉巧[23]將慢性濕疹分為陰虛血燥型和血虛風(fēng)燥型，陰虛血燥型采用滋陰潤膚湯加減，陰虛體質(zhì)者加熟地、麥冬、山藥，血虛風(fēng)燥型采用四物消風(fēng)散加減，血瘀體質(zhì)者加紅花、桃仁、丹皮、赤芍等。

3.專方驗方

崔靜等[24]治療本病以扶正祛邪為本，輔以養(yǎng)血生津、活血通絡(luò)。常用方為荊芥、木賊草、龍膽草各10g，云茯苓20g，生地黃、白術(shù)、地膚子、白鮮皮、苦參、銀花、黃柏、牡丹皮、赤芍藥、烏梢蛇各15g。周世印[25]認為濕疹的病因病機多歸于風(fēng)濕熱邪夾雜，其中濕邪貫穿疾病始終，故提出敗毒瀉火、化濕養(yǎng)血，健脾利濕、升陽祛風(fēng)，益氣養(yǎng)血、滲利濕熱的治療大法，常用金銀花、連翹、白鮮皮、地膚子、防風(fēng)、浮萍、當歸、赤小豆、薏苡仁、生地、苦參、黃柏等藥隨證加減。田靜[26]認為脾虛是慢性濕疹的發(fā)病根源，血虛化燥生風(fēng)是關(guān)鍵病機，故提出了健脾養(yǎng)血祛風(fēng)的治療法則。實驗觀察到自擬健脾養(yǎng)血祛風(fēng)方(黨參、白術(shù)、甘草各15g，山藥、生地、當歸、制首烏、雞血藤、白鮮皮各20g，防風(fēng)25g，蒺藜 10g)對慢性濕疹模型小鼠血清及皮膚組織中趨化因子CCL17和CCL18有顯著影響，提示健脾養(yǎng)血祛風(fēng)方對血清趨化因子CCL17和CCL18有顯著抑制作用，同時降低CCL17和CCL18在病變組織中的表達。

4.中西醫(yī)結(jié)合療法

除了單純采用中醫(yī)藥治療外，中西醫(yī)結(jié)合療法亦能取得較好的療效。沈芳等[27]探索復(fù)方黃柏液濕敷聯(lián)合外用新霉素地松乳膏治療急性濕疹的臨床療效，對照組予以3%硼酸溶液濕敷聯(lián)合外用新霉素地松乳膏，結(jié)果表明，治療第14天治療組有效率為75%，EASI評分明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。王海亮等[28]觀察潤膚祛風(fēng)湯為主綜合療法治療老年慢性濕疹血虛風(fēng)燥證60例的臨床效果，對照組予以楮桃葉洗劑藥浴配合聚乙二醇液體敷料均勻外涂、地奈德乳膏外涂，治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合潤膚祛風(fēng)湯口服。結(jié)果顯示，治療組總有效率93.3%，皮疹及瘙癢癥狀明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5.其他療法

中藥外用 宋曉蕾等[29]用自擬藥浴方治療濕疹患者108例，方含路路通、蒼術(shù)、苦參、地膚子、百部、艾葉、黃柏等藥，結(jié)果顯示，治療組總有效率 91.3%，遠高于對照組(口服氯雷他定及局部外用激素藥膏)的68.5%。王首帆等[30]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方黃芩“水膜”(將黃柏10g與馬齒莧30g加水煎制成5000mL的溶液，無紡布浸透用鑷子夾起敷在患處)治療急性濕疹能明顯縮短皮損消失時間，其療效優(yōu)于黃蒲洗液及硼酸洗液，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。戴玲穎[31]對肛腸疾病術(shù)后肛周濕疹進行研究，采用青黛散(青黛60g，石膏120g，滑石120g，黃柏60g，打粉機打成粉劑)敷在皮損處，療效肯定，復(fù)發(fā)率低。

針灸療法 戴淑青[32]緊抓慢性濕疹“久病入絡(luò)”的關(guān)鍵病機，采用祛瘀生新法治療慢性濕疹，即為梅花針綜合療法。具體操作：病變局部消毒后，用梅花針以強刺激叩刺至微出血，叩刺處行拔火罐治療，留罐10～15分鐘，將局部瘀毒拔出，施罐頻次視罐印及病情而定，雷火灸以溫和灸的方式于病變局部施灸20分鐘。

穴位埋線、穴位注射治療 崔茜等[33]觀察圍刺埋線與體穴埋線聯(lián)合治療肛周濕疹的臨床療效。治療組根據(jù)皮損大小，選擇患者的截石位1、3、5、6、7、9、11點方位，對皮損部位實施包圍式埋線；體穴選取三陰交、腎俞、曲池、足三里穴位進行埋線?？傆行蕿?97.50%，遠高于對照組(曲安奈德混懸液局部封閉治療)的77.50%。張守彬[34]治療肛周濕疹采用亞甲藍肛周封閉聯(lián)合苦參湯加減熏洗的方法，對照組予以鹽酸左西替利嗪治療，治療后兩組有效率分別為95.24% 和78.57%(P<0.05)。

推拿治療 推拿治療在體表穴位施行手法，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和臟腑氣血，起到祛除肌表風(fēng)濕毒邪的功效。柳希[35]運用推拿治療脾虛肝旺型嬰幼兒濕疹30例，以抑木扶土為原則，補脾經(jīng)，清肝經(jīng)，清心經(jīng)，運內(nèi)八卦，清天河水，點揉曲池，揉血海，揉中脘，摩腹，揉肝俞、脾俞，捏脊。總有效率為96.67%。

綜上，濕疹作為皮膚科的常見病，以其病因復(fù)雜、易復(fù)發(fā)難治愈的特點成為皮膚科難治病之一，誠如趙炳南所說：“善治濕疹者，當可謂善治皮膚病之半?！苯鼛啄陙?，中醫(yī)藥治療濕疹以其辨證論治、用藥靈活、副作用小的特點展現(xiàn)了其在加速創(chuàng)面愈合、減輕皮膚瘙癢及其他伴隨癥狀方面的優(yōu)勢，起到了控制病情，減少和預(yù)防復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量的作用。但仍存在許多不足之處：首先，濕疹的辨證組方用藥尚未統(tǒng)一，處方多來自醫(yī)家自身的臨證經(jīng)驗，難以規(guī)范化地辨證指導(dǎo)臨床用藥；其次，中醫(yī)藥治療濕疹的療效缺乏大規(guī)模動物實驗研究證實，缺少循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持，缺乏中藥復(fù)方和單味藥及其有效成分改善濕疹皮損機制的研究，難以為中醫(yī)藥治療濕疹提供確切有效的治療靶點；再次，部分研究試驗樣本量偏小，誤差偏大導(dǎo)致其科學(xué)性和可信度降低，故大樣本的研究就顯得頗為重要。