上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(上海，201499)

馬勝民 李艷青1 指 導 張劍華2 張重華1

張重華，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，衛(wèi)生部及國家中醫(yī)藥局批準的全國500名老中醫(yī)之一， 全國第一批名老醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承人，師從全國名中醫(yī)張贊臣教授。張劍華，主任醫(yī)師，已故全國名中醫(yī)張贊臣教授之女，張重華全國名中醫(yī)工作室重要成員，與張重華教授學術思想一脈相承。

筆者于2017年入選第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承人，2018年3月正式拜師張重華、張劍華教授。跟師侍診中發(fā)現(xiàn)，慢性咽炎、慢性鼻咽炎、喉源性咳嗽一類疾病最為常見，這類疾病患者有個共同的主訴：咽干不適，干咳少痰或無痰，咳痰不爽。遇到這類疾病患者，老師病案中多有“舌苔為薄白而干，脈細”，辨證肺燥津傷，不管舊病還是新發(fā)，老師會毫無猶豫用貝母瓜蔞散為主加減治療，臨床效果頗佳。

典型病案

1.喉痹案

朱某，男，83歲。咽喉干澀不適3年，常有刺痛，痰黏難咯，時有晨起干嘔惡心，發(fā)聲不揚，張口刷牙時明顯，聞到刺激性氣味容易嗆咳，脘腹脹悶，納可，眠差，二便正常。有糖尿病史20年，高血壓史25年，5年前行心臟支架介入手術。咽部檢查：咽后壁濾泡增生，咽黏膜慢性充血，干燥少津，咽反射增強，張口即嘔惡，脈細軟，苔白膩偏干。證屬肺燥傷津，脾胃失養(yǎng)，氣滯痰阻。治以潤肺生津，健脾和胃，理氣化痰：浙貝母10g，瓜蔞皮10g，天花粉10g，茯苓15 g，陳皮6 g，桔梗6g，炒黨參12g，炒山藥15g，炒白芍10g，炒扁豆10g，煅瓦楞子15g，玉米須10g，炒麥冬6g，南北沙參各10g，百合10g，葛根15g，夜交藤15g，酸棗仁15g，甘草3g。7劑。二診：咽干咽痛癥狀消失，干嘔惡心大減，其他癥狀也有不同程度減輕，濾泡未減，但色轉淡黃。處方：上方加黃芩 6g，7劑。三診：干嘔惡心已解，咽覺干澀，濾泡如前。改用益氣健脾，潤燥化痰法：生黃芪15g，茯苓15g，半夏、厚樸花、浙貝母、白扁豆、南北沙參、白芍、甜杏仁、炙百部、炙枇杷葉各9g，桔梗6g，生甘草3g。每周復診一次，基本守三診方，前后共六診，癥狀全平，濾泡消退。

按：本例患者基礎疾病較多，病情復雜，病機從肺燥傷津，脾胃失養(yǎng)，氣滯痰阻認識。治以潤肺生津，健脾和胃，理氣化痰。方中貝母、瓜蔞、天花粉、茯苓、陳皮、桔梗即為貝母瓜蔞散，潤肺清熱理氣化痰; 炒黨參、炒山藥、炒白芍健脾益氣；炒扁豆、煅瓦楞子健脾和胃; 炒麥冬、南北沙參、百合、葛根養(yǎng)陰生津;桔梗、甘草利咽止痛；夜交藤、酸棗仁養(yǎng)心安神；玉米須降血壓降血糖。三診方中，生黃芪、茯苓、白芍、白扁豆益氣健脾；夏枯草除痰散結;甜杏仁、浙貝母、百部、枇杷葉化痰;南北沙參養(yǎng)陰潤肺利咽喉;桔梗、生甘草利咽；半夏、厚樸花寬胸理氣散結。

2.喉咳案

張某某，女，43歲，因咽喉部干癢咳嗽2個月于2018年12月27日首診?；颊咚赜新匝恃祝８醒什扛砂W不適。2月前因感冒引起咳嗽，經(jīng)治感冒愈但遺留咽癢咳嗽不止。屢服消炎藥(頭孢類、沙星類，具體不詳)和復方甘草合劑、川貝枇杷膏及加味止嗽散湯劑等不效，遷延至今?，F(xiàn)癥：咽喉干癢，癢則引咳，每發(fā)則連續(xù)嗆咳十余聲，直至涕淚交流，講話或聞到刺激性氣味后咽癢咳嗽加重。無痰或僅能咳出少量黏痰，咳痰不爽，咽干，無咽痛，胸悶?？人园滋燧^重，每早晚加重，夜里不咳或偶爾咳嗽。納可，眠可，二便正常，苔薄白膩偏干，脈細緩。胸片、肺部CT和多次化驗血常規(guī)，均未見異常。檢查：咽部不紅，淋巴濾泡增生不明顯，雙側扁桃體I度，舌較淡少津。診斷喉原性咳嗽，證屬風燥傷津，咽喉失潤，治以潤肺化痰，祛風止癢，方藥組成：浙貝母10g，瓜蔞皮10g，天花粉10g，茯苓15g，化橘紅6g，桔梗6g，防風10克，甘草6克，僵蠶10克，薄荷6克，蟬蛻9克，白芍10克，南五味子6克，南沙參9克，北沙參9克，甜杏仁6克，炙百部10克，炙枇杷葉10克。7劑，水煎2次，合并濾液成400mL，濃縮為100mL,分早晚2次溫服。

二診：咽干咽癢咳嗽顯減，咳痰較利，痰后咽部清爽。診見脈細，舌淡紅，苔薄白乏津。前方加減治之：浙貝母10g，瓜蔞皮10g，天花粉10g，茯苓15g，陳皮6g，桔梗6g，防風10克，甘草6克，僵蠶10克，薄荷6克，蟬蛻9克，白芍10克，南五味子6克，南沙參9克，北沙參9克，甜杏仁6克，炙百部10克，炙枇杷葉10克，生地10克，麥冬10克，百合10克，首烏藤15克，繼續(xù)服7劑痊愈。

按：喉源性咳嗽也稱喉痹咳嗽，或稱過敏性咽炎，和西醫(yī)咳嗽變異性哮喘類似。以咽喉部干癢、陣發(fā)性嗆咳、無痰或少痰為特征，臨床多見。因治療效果欠佳，常遷延難愈。這類咳嗽病位在喉，病因為肺燥，病機為肺熱津傷，燥生風，風生癢，癢則引咳。證屬肺燥傷津，咽喉失潤。因病邪主要是燥和風，故治療應以潤燥祛風為重點，但根據(jù)五行相生原理，脾為肺之母臟，腎為肺之子臟，根據(jù)子病及母和母病及子的傳變規(guī)律，干咳日久必然引起體內水液代謝失常，脾運化失常導致干嗽咳痰不爽，腎攝納失司導致咳嗽小便失禁。方中貝母瓜蔞散潤肺化痰，炙百部、炙枇杷葉止咳化痰，南北沙參滋陰潤肺，蟬蛻清熱祛風止癢，防風祛風止癢，況防風乃風藥中之潤劑，祛風而不傷陰；桔梗合甘草乃甘桔湯，功擅清利咽喉且能引藥上行；僵蠶善搜風止癢，薄荷祛風散結；加白芍合甘草酸甘化陰、緩急止咳；五味子乃斂氣生津之藥，酸咸入肝而補腎，辛苦入心而補肺；茯苓、化橘紅健脾理氣化痰。諸藥相合可使喉燥得潤，風邪得祛，則其咳自止。二診去化橘紅加陳皮，化痰且防止辛燥傷陰，夜交藤配生地養(yǎng)血補陰寧心安神，加麥冬、百合加強滋陰養(yǎng)肺之力，以恢復肺為嬌臟，喜潤惡燥的生理習性，收邪去正復之目的。

辨證要點、處方加減和類證鑒別

老師強調，“嗆咳氣急，咯痰不爽，咽喉干痛不適，苔白而干”為臨證辨證要點，咽喉病只要具備以上要點，即可運用貝母瓜蔞散加減治療。貝母瓜蔞散基本方為浙貝母10g，全瓜蔞10g(如無全瓜蔞用瓜蔞皮和瓜蔞子各10g代替)，天花粉10g，茯苓15g，橘紅10g(或陳皮10g)，桔梗6g，甘草3g。方中浙貝母苦甘微寒，潤肺清熱，化痰止咳;瓜蔞甘寒微苦《醫(yī)學心悟》，清肺潤燥，開結滌痰，與貝母相須為用，是為潤肺清熱化痰的常用組合，共為君藥。臣以天花粉，既清降肺熱，又生津潤燥，可助君藥之力。痰因濕聚，濕自脾來，痰又易阻滯氣機，無論濕痰抑或燥痰，皆須配伍橘紅理氣化痰、茯苓健脾滲濕，此乃祛痰劑配伍通則，但橘紅溫燥、茯苓滲利，故用量頗輕，少佐于貝母、瓜蔞、花粉等寒性藥中，則可去性存用，并能加強脾運，輸津以潤肺燥。桔梗宣肺化痰，且引諸藥入肺經(jīng)，甘草祛痰利咽為佐使藥，且有補虛作用，甘草桔梗湯宣肺祛痰，解毒利咽。全方清潤宣化并用，肺脾同調，而以潤肺化痰為主，且潤肺而不留痰，化痰又不傷津，如此則肺得清潤而燥痰自化，宣降有權而咳逆自平。冉先德《歷代名醫(yī)良方注釋》對本方作如下解釋: “燥痰之證，多由肺陰不足、虛火灼津而成。方以貝母清熱潤肺，止咳化痰為君;瓜蔞、花粉清熱滌痰而潤燥為臣;茯苓、橘紅健脾理氣以祛痰為佐;桔梗載諸藥入肺，宣肺利氣為使。共奏清熱潤燥，理氣化痰之功，使肺陰得潤而燥痰可除，清肅有權則咳逆可止?！崩蠋熍R床上會根據(jù)實際情況辨證加減。如兼感風邪，咽癢而咳，微惡風者，可加桑葉、甜杏仁、蟬蛻、防風等宣肺散邪;燥熱較甚，咽喉干澀哽痛明顯者，可加麥冬、玄參、南沙參等清燥潤肺; 咳甚者可加入桑白皮、炙百部、炙枇杷葉；聲音嘶啞、痰中帶血者，可去橘紅，加北沙參、百合、仙鶴草等養(yǎng)陰清肺，化痰止血。老師特別告誡，使用注意對于肺腎陰虛，虛火上炎之咳嗽，則非所宜。

老師強調，貝母瓜蔞散雖與清燥救肺湯、麥門冬湯同治燥咳，但主治病機不盡相同，因而立法、用藥亦隨之而異。本方證為燥熱傷肺，灼津為痰所致，故方中以貝母、瓜蔞為主，旨在潤燥化痰，主治燥痰咳嗽、痰稠難咯;清燥救肺湯證為新感溫燥，耗氣傷陰，故方中以桑葉宣肺，配伍石膏清熱、麥冬潤燥、人參益氣，旨在清宣燥熱，主治溫燥傷肺、身熱頭痛、干咳少痰、口渴等;麥門冬湯證為肺胃陰虛，氣火上逆，故方中以大量麥冬配伍半夏、人參，旨在滋陰潤肺，降逆下氣，主治虛熱肺痿、咳唾涎沫等。

理論依據(jù)

檢索文獻，發(fā)現(xiàn)貝母瓜蔞散有五個版本。《筆花醫(yī)鏡·卷三》中組成：川貝2錢，瓜蔞仁1錢5分，山梔1錢，黃芩1錢，橘紅1錢，甘草5分。熱甚，加川連8分；痰多，加膽星5分。主治小兒內熱，夜熱潮熱，晝輕夜重，或口渴，或腹脹，或盜汗，癥因伏燥者。《證因方論集要·卷一》中組成：貝母、瓜蔞霜、茯苓、橘紅、桔梗，主治肺火壅遏頭眩。方解：貝母、瓜蔞辛苦以宣肺壅，茯苓、橘紅甘辛以通肺氣，桔梗上開肺郁，而痰飲自祛矣?！夺t(yī)統(tǒng)·卷八》中組成：貝母、瓜蔞、南星(炮)、荊芥、防風、羌活、黃柏、黃芩、黃連、白術、陳皮、半夏(湯泡7次)、薄荷、甘草(炙)、威靈仙、天花粉各等分，每服水2盞，加生姜3片，煎8分，至夜服。主治肥人中風，口眼歪斜，手足麻木，左右俱作痰治?！夺t(yī)學心悟·卷三》有兩個版本，第一個組成：貝母2錢，瓜蔞仁1錢5分，膽南星5分，黃芩1錢，橘紅1錢，黃連(炒)1錢，甘草5分，黑山梔5分，水煎服。主治類中風，肺火壅遏者，肺熱液干。第二個組成：貝母1錢5分，瓜蔞1錢，花粉8分，茯苓8分，橘紅8分，桔梗8分，水煎服，主治燥痰澀而難出。老師常用的是《醫(yī)學心悟·卷三》中主治燥痰澀而難出，即由貝母、瓜蔞、天花粉、茯苓、橘紅、桔梗組成的版本。

《醫(yī)學心悟·卷三》指出:“燥痰澀而難出，多生于肺，肺燥則潤之，貝母瓜蔞散。”本方功用潤肺清熱，理氣化痰，主治燥痰咳嗽，咳嗽嗆急，咯痰不爽，澀而難出，咽喉干燥哽痛，苔白而干。藥物組成:貝母一錢五分(4.5g)，瓜蔞一錢(3g)，花粉、茯苓、橘紅、桔梗各八分(各2.5g)。本方證多由燥熱傷肺，灼津成痰所致。燥痰不化，清肅無權，以致肺氣上逆，咳嗽嗆急;“燥勝則干” (《素問·陰陽應象大論》)，燥傷津液，故咯痰不爽、澀而難出、咽喉干燥哽痛;苔白而干為燥痰之佐證。治宜潤肺清熱，理氣化痰。

用藥思路和臨證體會

重視扶正，保護脾胃是老師的重要學術思想之一。老師喜用“君子之藥”，如茯苓、山藥、貝母、玉竹、沙參、白芍、白術、天花粉、桔梗、甘草、甜杏仁等。老師告誡我們，用藥要注意藥性，宜以平和輕靈取勝，“藥貴對癥，雖平淡之，亦有奇功”。藥量輕，藥味少是其用藥特點。他認為耳鼻咽喉位于頭面部，病位淺近，采用輕清靈動之藥，使正氣疏通宣布，邪氣潛消，則滯塞自通，不必用重降之藥，不然，“已過病所，病不能去，而無病之地，反先遭克伐”。

中醫(yī)主張“治病必求于本”，《醫(yī)學心悟》言：“本，為之本源也?！薄吧茷獒t(yī)者，必責根本，而本有先天后天之辨?！焙筇熘炯粗钙⑽?，“谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調于五臟而血生，而人資氣以為生也”，故安谷則昌，絕谷則亡，胃氣一敗，百藥難施。由此可見保護脾胃，是扶正祛邪的重要方面，處方用藥時，要時時注意，不可過于苦寒，以防敗胃；選用健脾藥不可過于溫燥，以免損傷胃陰，多用茯苓、炒白術、淮山藥等；養(yǎng)陰不可過于滋膩，以免助濕，影響脾胃運化，多用天花粉、制玉竹等；實熱證需用苦寒藥，當中病即止，以免苦寒敗胃，正氣受損。

總之，貝母瓜蔞散加減治療津傷喉痹體現(xiàn)了中醫(yī)病同治不同，證同治亦同。同病異治，異病同治是中醫(yī)辨證論治的精髓。浩如煙海的中醫(yī)理論最開始來源于臨床實踐并指導臨床，而反過來經(jīng)過反復臨床可以歸納總結上升為理論，并可以不斷衍生出新的理論。