韓青青 王 穎 段 飛 王澤瑾 郭盼盼 燕苗苗 陳亞琳 閆 詔 燕樹勛,5

1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科二病區(qū)，河南鄭州 450000；2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院老年心血管科，河南鄭州 450000；3.河北工程大學醫(yī)學院，河北邯鄲 056038；4.河南中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，河南鄭州 450046；5.國家中醫(yī)藥管理局湖北陳氏癭病學術(shù)流派傳承工作室河南工作站，河南鄭州 450000

甲狀腺癌（thyroid carcinoma，TC）是內(nèi)分泌系統(tǒng)多見的惡性腫瘤[1-3]，女性發(fā)病高于男性[4-6]。2017 年發(fā)布的《中國最新癌癥數(shù)據(jù)》指出：TC 發(fā)病率上升趨勢快，高發(fā)于全國所有城市，且大城市女性罹患乳腺癌和TC 風險最高，需要特別關(guān)注[7]。燕樹勛教授是醫(yī)學博士，博士生導師，河南省學術(shù)技術(shù)帶頭人，河南省科技創(chuàng)新杰出青年，河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任，師從陳如泉教授。陳教授是湖北中醫(yī)藥大學二級教授，博士生導師，首屆“全國名中醫(yī)”，湖北國醫(yī)大師，全國第三批老中醫(yī)（藥）專家學術(shù)經(jīng)驗繼承人指導老師，國家中醫(yī)藥管理局癭病學術(shù)流派工作室代表性傳承人。長期從事甲狀腺相關(guān)疾病的診斷、治療和研究。燕樹勛教授是湖北陳氏中醫(yī)癭病學術(shù)流派主要傳承人、河南工作站負責人，具有深厚的中醫(yī)理論知識、豐富的臨床經(jīng)驗。燕教授特別擅長治療TC術(shù)后相關(guān)疾病和甲狀腺相關(guān)眼病。筆者多睹燕樹勛從肝論治TC 術(shù)后相關(guān)疾病，辨證施治，屢獲良效?，F(xiàn)將燕教授經(jīng)驗介紹如下：

1 從肝論治TC 術(shù)后疾病的理論依據(jù)

1.1 解剖位置

肝臟是人體內(nèi)最大的代謝器官。中醫(yī)學中肝為五臟之一，并不局限于某一部位，某一系統(tǒng)?！鹅`樞·經(jīng)脈》中有“肝足厥陰之脈，……屬肝，絡(luò)膽，……循喉嚨之后……”[8]。甲狀腺位置處頸前部，為“H”形，分為左右兩葉、峽部、錐狀葉。其左右葉為錐體形，位于甲狀軟骨中部下方，第4 氣管環(huán)上方。甲狀腺可隨吞咽在喉部上下移動。這與肝的經(jīng)脈循行一致。故甲狀腺相關(guān)疾病必然受到“肝”的調(diào)控。

1.2 中醫(yī)對甲狀腺疾病的認識

中醫(yī)學在天人相應(yīng)思想指導下，形成五行結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，來說明人與自然環(huán)境的統(tǒng)一。如肝臟對應(yīng)五行為木，在五化屬生，在五氣屬風，在五季屬春，在五官屬目，在五志屬怒。風性主動，而春季風氣偏勝，人體肝氣相應(yīng)旺盛。甲狀腺分泌的甲狀腺激素最重要的生理功能就是促進生長發(fā)育，表現(xiàn)在身高、智力等方面，這與肝所屬生、春、木有異曲同工之妙。《格致余論陽有余陰不足論》指出：司疏泄者肝也。其疏泄之用可以體現(xiàn)在以下幾個方面：①氣機調(diào)暢。氣血的暢達需要肝氣的條達。如果肝氣條達異常，臨床能夠見到煩躁發(fā)熱，容易引起生氣、頭痛、失眠等癥狀。甲狀腺激素能夠激發(fā)新陳代謝，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性。病理狀態(tài)下，若甲狀腺激素分泌過盛，亦有情緒急躁、易激動、煩熱等現(xiàn)象。②情志調(diào)節(jié)。七情致病，首先傷肝。肝之志為怒，可由肝之精氣化生。如果長時間的憂郁難解又或者大怒、暴怒，會引發(fā)肝臟疏泄功能的紊亂，表現(xiàn)出肝氣郁結(jié)、肝火旺盛等癥狀。例如情緒低落，容易發(fā)脾氣，頭痛，頭暈，耳鳴等。肝經(jīng)循行經(jīng)過甲狀腺，臨床調(diào)節(jié)患者情志，往往可使甲狀腺相關(guān)疾病得到改善。③促進津液輸布。氣可行津，氣行助津布。若津液運行障礙，則有聚濕成水、生痰化飲之患，痰凝氣滯交阻于頸前，則成癭疾。④女子。女子以肝為先天，肝主藏血，女性以血為用。女子能按時排卵，經(jīng)行通暢，正常受孕和產(chǎn)后哺乳都與肝之疏泄、藏血功能相關(guān)?！吨t(yī)必辨》云，“五臟之病，肝氣居多，而婦人尤甚”，“肝氣者，婦女之本”。⑤健脾胃，促消化。經(jīng)云：“食氣入胃，散精于肝?！逼⑸附导澳懼姆置诰S持消化、吸收正常運轉(zhuǎn)，又必須借助于肝的正常疏泄。若肝氣乘脾，即肝氣過盛，則見腹痛、腹瀉，即表現(xiàn)為“肝脾不和”。這與甲狀腺激素分泌過多導致怕熱、易饑餓、胃腸蠕動加快，從而出現(xiàn)消瘦、腹瀉等癥狀具有密切聯(lián)系。⑥目。足厥陰肝循喉嚨之后，上行連于目系。依據(jù)甲狀腺的生理解剖位置，肝經(jīng)同時連接了甲狀腺與眼睛?！鹅`樞·脈度篇》曰：“肝通氣于目，肝和則目能辨五色點。”如肝火上炎，則目赤腫痛等。因甲狀腺疾病而出現(xiàn)的甲狀腺相關(guān)眼病（TAO），中醫(yī)稱之為“鶻眼凝睛”，指眼睛紅赤、凝視的狀態(tài)。多數(shù)醫(yī)家認為TAO 的發(fā)病責之于肝，因肝開竅于目，目之所視，依賴肝血的濡養(yǎng)和肝氣的疏泄；其次，肝受血而能視，肝藏血以濡養(yǎng)形體官竅，肝木調(diào)達，血運通暢，目得血而能視物精明；故《審視瑤函》說：“五臟六腑之精華為肝膽發(fā)源，內(nèi)有脈道孔竅皆上通于目而為光明?！币陨衔墨I均佐證了甲狀腺疾病與肝的密切關(guān)系。

1.3 甲狀腺術(shù)后多存在情緒壓力

長時間的抑郁、惱怒、焦慮等不健全的社會心理狀態(tài)下會導致癌癥發(fā)生[9-11]。茍麗[12]通過研究57 位TC術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)，TC 術(shù)后患者焦慮、抑郁及恐懼癥狀明顯高于健康人群，甚至部分患者因悲觀絕望、自暴自棄而自殺。陳允恩等[13]評價了TC 術(shù)后患者的心理情況，結(jié)果顯示被評估者在術(shù)后，軀體化、人際敏感、強迫、焦慮、抑郁等因子的得分高于術(shù)前。情志對疾病恢復(fù)影響已成為TC 患者術(shù)后不可忽略的因素之一[14]。對情緒的調(diào)節(jié)，除了幫助患者減少心理壓力之外，還需要借助于藥物疏肝理氣，暢達情志。臨床實踐中，燕教授在引導患者正確認識疾病的同時，常用香櫞、佛手、郁金等藥物梳理肝氣，療效頗好。

2 對TC 術(shù)后疾病病因病機認識

燕教授認為TC 術(shù)后病因病機的形成與七情所傷、飲食失調(diào)、碘131 治療、甲狀腺激素的補充等密切相關(guān)，其中與肝的關(guān)系最為密切?！鞍`者，由憂患氣結(jié)所生……搏頸下而成之”，“婦人多有之，緣憂郁有甚于男子也”。氣能帥血，血液的暢行需要氣機的暢達，血行不利則形成瘀。津液的運行也需要肝氣的暢達，若肝氣郁滯導致津液運行障礙，加之肝旺侮土，均可引起痰濁內(nèi)生。氣、血、痰相互交結(jié)在頸部，日久就可發(fā)展為癭病。

燕教授認為，TC 術(shù)后相關(guān)疾病主要是因為正氣不足，邪毒擾亂，加之各種致病因素，導致臟腑功能紊亂、氣血津液運行不暢，產(chǎn)生血液瘀滯、氣機阻滯、痰液凝聚等一系列病理變化[15]。TC 術(shù)后疾病的辨證重在辨在氣、在血，虛、實之主次。以頸部腫脹發(fā)硬、疼痛、頭痛、頭目眩暈、易急躁生氣、口干口苦、咽喉異物感，痰量多等為主要表現(xiàn)的患者，大多可以辨證為實證、熱證；以神情疲倦、乏力、氣短、潮熱盜汗、皮膚干燥、食欲減退、體重下降等為主癥者，大多可以辨證為虛證。肝臟疏泄不及或太過，氣機郁滯化火或者尚未化火，證以邪實為主要表現(xiàn)。到了疾病中期，正邪交爭，氣郁化火，引起精氣損傷，致使氣陰兩虧，則可表現(xiàn)為本虛表實、虛實夾雜。到了疾病晚期，特別是放化療后耗傷陰津，陰傷日久損及陽氣，就可表現(xiàn)為陰陽兩虛[16]。故治甲狀腺術(shù)后初中期應(yīng)從“疏肝、清肝”著手。

3 從肝論治TC 術(shù)后治則治法

燕教授認為中醫(yī)藥治療可貫徹于TC 術(shù)后疾病治療的全過程，依照腫瘤的病機不同應(yīng)該給予不一樣的治療原則。燕教授常采用扶正祛邪、攻補兼施的方法治療較早發(fā)現(xiàn)高度懷疑是TC 并拒絕手術(shù)的患者，以“清源固本”。如周仲瑛言：“癌癥發(fā)生進展的主要因素是‘癌毒’，這可由外部原因引起，也可由內(nèi)而生……。”[17]對于術(shù)后氣血虛弱的患者，采取補益氣血以固本，促進康復(fù)。晚期患者則多以健脾補肺、益氣養(yǎng)陰以固護患者根本[18]。在清源固本的基礎(chǔ)上，防止癌毒內(nèi)生傳變。

燕教授對TC 術(shù)后疾病的常見證型進行了總結(jié)：肝火旺盛證、氣郁痰阻證、氣滯血瘀證、瘀毒阻滯證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證，其中以肝火旺盛證為多見。本病從肝論治，首先要明確虛實，實證則疏通肝氣，清肝瀉火，軟堅散結(jié)；虛證則滋陰益氣。燕教授擬定了“疏肝、清肝瀉火散結(jié)，扶正祛邪”的基本治則。燕教授認為“肝失條達，則氣機郁滯”，故調(diào)氣重在疏肝；肝郁時間長就可化火，此時要以清肝為主。故而本病的早起治療以疏肝理氣、清瀉肝火、散結(jié)為主，藥物多選擇龍膽、梔子、牡丹皮、夏枯草、黃藥子、天麻、菊花、牛膝、白芍、郁金、黃芩、磁石、石決明、牡蠣、鱉甲等。其中龍膽草、夏枯草，藥性苦寒，入肝膽經(jīng)，長于清肝散結(jié)；黃芩、梔子、菊花、石決明、丹皮可協(xié)助龍膽草、夏枯草瀉肝火，同時明目；天麻、磁石、牡蠣平肝潛陽；牛膝、白芍一降一斂，平肝抑火；黃藥子與鱉甲、牡蠣，長于軟堅散結(jié)，抗癌；郁金味辛，既可以活血，又可以調(diào)節(jié)氣機，幫助藥物達病所。

本病致病因素多樣，病機錯綜復(fù)雜，術(shù)后多兼他癥，燕教授在辨證論治基礎(chǔ)上亦靈活化裁。如果術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，可以增添板藍根、射干、桔梗、牛蒡子等以利咽開音；如果術(shù)后頸部、肩背部疼痛、腫脹明顯，可添加桑枝、皂角刺；川楝子、白芍可以用于瘢痕較疼痛的患者；對于術(shù)后殘留甲狀腺組織腫大，可加入貓爪草、夏枯草、貝母、青皮來消除腫脹?，F(xiàn)代藥理研究亦發(fā)現(xiàn)（0～10 mg/mL）的夏枯草溶液，對大部分TC 細胞（如K1、TT、FTC-133 細胞）有明顯抑制作用[19]；貓爪草能夠?qū)鼓[瘤，使人體免疫力增加[20]；陳皮中的黃酮類，可以明顯對抗腫瘤[21]；黃芩可以利膽、護肝、抗腫瘤；梔子中環(huán)烯醚萜、多糖、黃銅、皂苷等物質(zhì)，能夠解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗腫瘤、利膽；菊花根中所含的咖啡酸甲酯有抑制腫瘤生長的活性，尤其可預(yù)防性治療TC 的肺部轉(zhuǎn)移。

4 結(jié)語

燕教授本著治療TC 相關(guān)疾病，著眼于七情致病首先傷肝的理論，從肝入手，調(diào)暢氣機，疏通經(jīng)絡(luò)，治療上軟堅散結(jié)化增生，顧護胃氣益正氣。

5 典型案例

患者，女，43 歲，2016 年7 月來診，4 月前行TC 手術(shù)。現(xiàn)頸部腫脹刺痛，緊張感，口干口苦，容易急躁，頭目眩暈，心慌，失眠多夢，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治療以清肝瀉火、化瘀散結(jié)為主。方選龍膽瀉肝湯加減：龍膽15 g、牡丹皮20 g、梔子15 g、夏枯草30 g、青黛20 g、珍珠母30 g、柴胡10 g、陳皮15 g、鱉甲15 g、砂仁6 g、炒雞內(nèi)金30 g、浙貝母15 g、黃連片15 g，7 付，水煎服，每日1 付，每付飲2 次。按語：疾病由情志不暢引起，首傷肝，肝失調(diào)暢，氣機被阻，長期氣郁化生火熱，熱傷津液故而可見口干口苦，肝火上炎則見頭疼、頭暈，術(shù)后由于手術(shù)部位創(chuàng)傷，氣滯血瘀，加上火旺，導致手術(shù)部位出現(xiàn)刺痛，頸部發(fā)緊、脹，結(jié)合患者舌脈可以辨證為肝火旺盛、痰瘀互結(jié)證。治療的重點在于清肝瀉火、軟堅散結(jié)。龍膽、青黛入肝經(jīng)，可清肝；夏枯草既可以清肝，又可以消癭散結(jié)。而清肝、軟堅之物常能損及脾胃，因此增添雞內(nèi)金、砂仁等健脾護脾。二診于2016 年7 月15 日，患者述口干口苦，頭暈癥狀改善，其余癥狀緩解不明顯。分析原因：清肝瀉火見成效，因患者術(shù)后TSH 抑制治療，頸部術(shù)后創(chuàng)傷，可在原方基礎(chǔ)上酌加活血化瘀之藥。方藥：龍膽15 g、牡丹皮20 g、梔子15 g、夏枯草30 g、青黛20 g、珍珠母30 g、柴胡10 g、陳皮15 g、鱉甲15 g、砂仁6 g、炒雞內(nèi)金30 g、浙貝母15 g、黃連15 g、三棱15 g、莪術(shù)15 g，14 劑，水煎服，每日1 劑，每劑飲2 次。按語：該方以龍膽瀉肝湯為底方，酌加浙貝母清熱化痰，陳皮化痰理氣，鱉甲軟堅散結(jié)；以醋三棱、醋莪術(shù)聯(lián)用活血化瘀；以砂仁、炒雞內(nèi)金顧護脾胃?；颊甙瓷戏接盟?，癥狀逐漸減輕，后繼用中藥配合治療，至今隨訪1 年余，病情穩(wěn)定，一般情況良好。