劉 宇 姜桐桐 史鐵英

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部，遼寧大連 116011

最新全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告（The Global Cancer Statistics 2018）[1]顯示，2018 年全球約有1810 萬(wàn)新發(fā)癌癥病例，其中乳腺癌約占11.6%，在女性惡性腫瘤發(fā)病及死亡排名中位列第一。作為一種創(chuàng)傷性應(yīng)激事件，乳腺癌帶給患者的除體型改變外，還有焦慮、抑郁及復(fù)發(fā)恐懼等一系列心理問(wèn)題[2-3]，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。近年來(lái)，隨著積極心理學(xué)的發(fā)展，諸多學(xué)者開(kāi)始探索個(gè)體經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后產(chǎn)生的正向心理變化[4]。心理彈性作為積極心理學(xué)的一部分，是指?jìng)€(gè)體在遭受創(chuàng)傷性事件后所產(chǎn)生的一種適應(yīng)性能力，可有效降低心理疾病的風(fēng)險(xiǎn)[5]。研究表明[6]，心理彈性水平高的患者擁有良好的心理調(diào)節(jié)能力和疾病適應(yīng)能力。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于乳腺癌患者的心理彈性研究大多集中于調(diào)查性研究，而縱向研究質(zhì)性研究相對(duì)較少，且干預(yù)方法所參照的理論框架較不統(tǒng)一。因此，本文通過(guò)對(duì)乳腺癌患者心理彈性的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行綜述，旨在為今后的相關(guān)研究提供理論依據(jù)。

1 心理彈性的概念及相關(guān)的干預(yù)理論框架

1.1 心理彈性的概念

心理彈性，又稱(chēng)為心理韌性或心理復(fù)原力，于20 世紀(jì)70 年代被美國(guó)心理學(xué)家Anthony[7]提出。2001 年，美國(guó)心理學(xué)會(huì)[8]將心理彈性定義成個(gè)體面對(duì)逆境或創(chuàng)傷時(shí)的一個(gè)良好適應(yīng)過(guò)程。Tam 等[9]認(rèn)為心理彈性是個(gè)體在應(yīng)對(duì)疾病時(shí)的一種保護(hù)性因素及自身內(nèi)在力量，可以改善患者對(duì)疾病的認(rèn)知，展現(xiàn)正向情緒，緩解心理壓力。

1.2 心理彈性的干預(yù)理論框架

心理彈性的干預(yù)理論框架包括認(rèn)知行為理論、正念理論以及青春期心理彈性模型（the adolescent resilience model，ARM）等。認(rèn)知行為理論是由Beck[10]在20 世紀(jì)60 年代建立的關(guān)于認(rèn)知與行為相互作用的理論，強(qiáng)調(diào)通過(guò)一系列認(rèn)知干預(yù)與行為糾正的方法，改善個(gè)體的身心狀況，提升生活質(zhì)量。干預(yù)方法以認(rèn)知行為療法最為普遍。正念理論是一種禪修思想，最初始于中國(guó)的佛教[11]。Jon[12]將正念定義為“一種通過(guò)關(guān)注現(xiàn)況而產(chǎn)生的意識(shí)狀態(tài)，以非批判性的角度對(duì)待此刻的經(jīng)歷與感受”?；谡罾碚摰母深A(yù)方法有正念冥想、正念減壓及接納與承諾等。ARM 于2004 年被Haase[13]提出，主張將心理彈性作為心理社會(huì)干預(yù)的入手點(diǎn)，通過(guò)適當(dāng)?shù)母深A(yù)方法，使青少年癌癥患者在思想成長(zhǎng)階段形成正確認(rèn)知、并做出積極的行為改變，進(jìn)而改善心理健康水平。

2 心理彈性的測(cè)量工具

2.1 心理彈性量表（connor-davidson resilience scale，CD-RISC）

CD-RISC 是由Connor 和Davidson[14]共同編制而成，共25 個(gè)條目，涵蓋5 個(gè)方面：堅(jiān)韌、忍受消極情感、控制、積極接受變化以及精神影響。我國(guó)學(xué)者Yu 等[15]對(duì)該量表翻譯后形成中文版CD-RISC，調(diào)整為3 個(gè)維度：堅(jiān)韌、自強(qiáng)和樂(lè)觀(guān)，條目數(shù)不變。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從“完全不正確”到“完全正確”分別記為0～4 分，總分為0～100 分，得分越高，心理彈性越好。中文版CD-RISC 的Cronbach′s α 系數(shù)為0.91，信效度良好，是目前用于測(cè)量心理彈性最為廣泛的量表。

2.2 成年人心理彈性量表（resilience scale for adults，RAS）

RAS 是由Friborg 等[16]編制，包括5 個(gè)維度，共計(jì)45 個(gè)條目，主要用來(lái)評(píng)估成人心理彈性水平。之后，F(xiàn)riborg 等[17]又對(duì)RAS 量表進(jìn)行修訂，將其調(diào)整為6 個(gè)維度：自我知覺(jué)、未來(lái)計(jì)劃、社交能力、組織風(fēng)格、家庭凝聚力及社會(huì)資源，調(diào)整后共33 個(gè)條目，內(nèi)部一致性信度為0.67～0.84。使用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，總分為0～132 分，評(píng)分越高，代表心理彈性越好，抗壓能力越強(qiáng)。中文版RAS 的Cronbach′α 系數(shù)為0.87[18]，信效度良好，是目前大學(xué)生群體心理彈性測(cè)評(píng)的常用工具之一。

2.3 青少年心理彈性量表（resilience scale for Chinese adolescents，RSCA）

RSCA 由胡月琴等[19]編制，是目前國(guó)內(nèi)使用較為廣泛，用來(lái)評(píng)價(jià)青少年心理彈性的量表，包括5 個(gè)維度：目標(biāo)專(zhuān)注、情緒控制、積極認(rèn)知、人際協(xié)助和家庭支持，共27 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)計(jì)分方法，“完全不符合”到“完全符合”分別賦1～5 分，得分越高，代表青少年的心理彈性越好。量表的重測(cè)信度和內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.85 和0.83。安芹等[20]使用RSCA 評(píng)價(jià)中學(xué)生的心理彈性水平，顯示內(nèi)部一致性系數(shù)為0.84，表明問(wèn)卷的信度良好，能夠反映青少年心理彈性水平。

3 乳腺癌患者心理彈性的影響因素

3.1 社會(huì)人口學(xué)因素

3.1.1 性別 研究顯示，癌癥患者的心理彈性與性別有關(guān)，且男性心理彈性水平高于女性[21]。分析原因可能由于男性自身堅(jiān)強(qiáng)、剛毅的性格，使其在遭受應(yīng)激性事件的過(guò)程中，常表現(xiàn)出較好的適應(yīng)能力。但在乳腺癌患者群體，尚無(wú)明確證據(jù)顯示，男性患者的心理彈性水平高于女性，這可能是由于男性乳腺癌患者數(shù)量較少，研究受到樣本量的限制，可在今后的研究中進(jìn)一步探索不同性別的乳腺癌患者心理彈性差異情況。

3.1.2 年齡 心里彈性作為心理承受能力特征之一，會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)生動(dòng)態(tài)變化。研究表明，心理彈性與年齡呈正相關(guān)[22]。原因?yàn)榍鄩涯耆后w所承擔(dān)的社會(huì)壓力與社會(huì)角色較多，當(dāng)其患病時(shí)，社會(huì)責(zé)任與社會(huì)角色并不能順利轉(zhuǎn)變，造成角色沖突，使患者的心理壓力增大。而隨著年齡增大及經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，個(gè)體抗壓能力逐漸增強(qiáng)，表現(xiàn)為經(jīng)歷創(chuàng)傷或應(yīng)激時(shí)，能以平穩(wěn)心態(tài)適應(yīng)疾病。

3.1.3 文化程度 Scali 等[23]對(duì)112 例乳腺癌幸存者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者受教育水平越高，心理彈性越好。這與Schrier 等[24]的研究結(jié)果相一致。原因可能為文化程度越高，患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)越高，因此在疾病的不同階段采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施并進(jìn)行自我心理調(diào)整；其次，文化程度越高的患者對(duì)疾病的自我管理效能水平越高，有助于疾病認(rèn)知，促進(jìn)疾病適應(yīng)能力的提升。

3.2 疾病相關(guān)因素

癌癥分期作為判斷預(yù)后的指標(biāo)之一，分期越高，乳腺癌預(yù)后效果越差，患者所承受的心理壓力也相應(yīng)增大[25]。黃昆等[26]對(duì)133 例乳腺癌術(shù)后化療患者的調(diào)查研究證實(shí)，疾病分期與心理彈性有關(guān)，且分期越高，心理彈性水平越低。其次，治療手段同樣能夠影響患者的心理彈性水平，化療作為乳腺癌的輔助治療方法之一，常會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能的受損，其心理彈性在一定程度上會(huì)受到影響[27]。

3.3 其他因素

外界支持作為患者的心理依靠和寄托，可對(duì)患者應(yīng)對(duì)疾病的信心起到促進(jìn)作用，是一種保護(hù)性因素[28]。研究發(fā)現(xiàn)[29]，家庭和醫(yī)務(wù)人員的支持能夠幫助患者盡快適應(yīng)疾病，給患者依靠并減輕其心理負(fù)擔(dān)。此外，乳腺癌患者的自我感受也會(huì)影響其心理彈性水平，積極的心理感受能提升其心理彈性，而自我感受負(fù)擔(dān)對(duì)心理彈性起到抑制作用[30]。

4 乳腺癌患者心理彈性的縱向研究現(xiàn)狀

研究顯示[31]，心理彈性會(huì)隨著疾病的發(fā)展以及心態(tài)的轉(zhuǎn)變而發(fā)生動(dòng)態(tài)變化，反映出個(gè)體在創(chuàng)傷性事件后的不同階段內(nèi)現(xiàn)存或潛在的心理問(wèn)題和適應(yīng)能力。國(guó)外針對(duì)乳腺癌患者心理彈性的縱向研究較早，Andersen 等[32]于2005 年對(duì)227 例乳腺癌患者進(jìn)行為期十年的隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，心理彈性會(huì)隨著患者情緒的改變而改變。我國(guó)目前開(kāi)展關(guān)于心理彈性的縱向研究大多針對(duì)于青少年和經(jīng)歷災(zāi)難的群體，與癌癥人群相關(guān)的研究較少，且由于經(jīng)費(fèi)及人力的限制，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，無(wú)法及時(shí)了解患者的心理彈性變化。建議今后研究進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)，在疾病不同階段進(jìn)行深入探索，為乳腺癌不同時(shí)期的心理干預(yù)提供理論基礎(chǔ)。

5 乳腺癌患者心理彈性的干預(yù)方法

5.1 認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）

CBT 是一種通過(guò)認(rèn)知、情緒和行為的相互作用，來(lái)糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，建立正確的認(rèn)知模式，提高生活質(zhì)量的干預(yù)方法[33]。其作用機(jī)制是在壓力情境下幫助患者重新審視自我，改變不良認(rèn)知，提高心理適應(yīng)。Robert 等[34]對(duì)47 例乳腺癌患者實(shí)施CBT，將其隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上，通過(guò)一個(gè)視頻網(wǎng)站，給予記憶和注意力適應(yīng)訓(xùn)練，每次30～45 min，共8 周。干預(yù)后結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的認(rèn)知功能、生活質(zhì)量較對(duì)照組有明顯的提升（P ＜0.05）。黃昆等[35]對(duì)69 例化療期乳腺癌患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在此的基礎(chǔ)上接受個(gè)體化CBT，內(nèi)容包括信息支持、放松訓(xùn)練、音樂(lè)療法、閱讀療法、應(yīng)對(duì)技巧訓(xùn)練以及術(shù)后康復(fù)操6 個(gè)模塊，干預(yù)時(shí)間依照患者的個(gè)人選擇，每次不超過(guò)90 min，術(shù)后首次化療時(shí)進(jìn)行第一次干預(yù)，共干預(yù)5 次。干預(yù)后在量表評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，研究者還會(huì)通過(guò)訪(fǎng)談的方式詢(xún)問(wèn)患者的主觀(guān)感受，給患者鼓勵(lì)和安慰。結(jié)果顯示，患者的心理彈性水平顯著提高（P ＜0.01）。

5.2 正念療法（mindfulness-based therapy，MBT）

MBT 主要是通過(guò)6～8 周的正念訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，內(nèi)容包括正念呼吸、正念冥想、正念瑜伽、3 min 呼吸訓(xùn)練或正念行走等[36]。Schellekens 等[37]將271 例乳腺癌幸存者隨機(jī)分為正念康復(fù)（MBCR）小組、支持性情感表達(dá)（SET）小組以及等待干預(yù)組。MBCR 小組進(jìn)行正念瑜伽以及冥想，并由指導(dǎo)教師引導(dǎo)開(kāi)展關(guān)于正念練習(xí)的小組討論，為期8 周，前1～5 周和第8 周均為90 min靜默使患者初步了解正念療法并在干預(yù)結(jié)束時(shí)對(duì)課程進(jìn)行回顧與反思，6～7 周為6 h 的靜默使患者更加深層次的感受自己內(nèi)心。SET 小組進(jìn)行12 周、每次90 min 的小組會(huì)議，內(nèi)容主要是鼓勵(lì)患者進(jìn)行外在情感表達(dá)、積極改變自身形象、提升應(yīng)對(duì)技能。結(jié)果顯示，MBCR 和SET 均能改善患者的情緒困擾和壓力癥狀，MBCR 的改善效果更為顯著（P ＜0.01）。由于該研究在6～7 周的干預(yù)時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致患者中途退出的數(shù)量增加，今后研究可針對(duì)干預(yù)時(shí)間的設(shè)定作進(jìn)一步改進(jìn)。

5.3 其他療法

徐海平等[38]對(duì)乳腺癌患者實(shí)施音樂(lè)療法，治療組從患者術(shù)后第1 天開(kāi)始進(jìn)行音樂(lè)治療，由家屬陪同并共同學(xué)習(xí)。音樂(lè)選擇大自然輕音樂(lè)系列，配合肢體康復(fù)鍛煉，出院時(shí)將音樂(lè)拷貝給患者便于居家練習(xí)。4 周后的測(cè)評(píng)結(jié)果顯示音樂(lè)療法能夠促進(jìn)患者心理彈性的提升。Cho 等[39]對(duì)16 例乳腺癌化療后患者實(shí)施笑聲療法，每2 周1 次，每次60 min，共8 次。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，笑聲療法可以有效地減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高其心理彈性。但是由于樣本量較小，該實(shí)驗(yàn)結(jié)論仍有待驗(yàn)證。其他療法，如協(xié)同護(hù)理模式、團(tuán)體心理輔導(dǎo)等在慢性病中使用較為廣泛，針對(duì)乳腺癌患者這一人群應(yīng)用較少，今后根據(jù)人群特點(diǎn)進(jìn)行方法調(diào)整。

6 小結(jié)

目前，我國(guó)針對(duì)乳腺癌患者心理彈性的研究以調(diào)查性居多，干預(yù)性研究近幾年逐漸興起，但縱向研究相對(duì)較少。關(guān)于今后乳腺癌患者心理彈性的研究提出幾點(diǎn)建議：心理彈性的干預(yù)方法應(yīng)參照恰當(dāng)?shù)睦碚摽蚣苤朴?；探索疾病不同階段的心理彈性變化以及如何采取有效的干預(yù)方法；在干預(yù)后進(jìn)行合理的隨訪(fǎng)以評(píng)價(jià)干預(yù)方法的長(zhǎng)期效果。