楊蔣偉 朱春青 林 晨 周湧燦 劉蘭英

1.浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012；2.浙江省寧波市第一醫(yī)院心身科，浙江寧波 315010

抑郁障礙是一種常見的精神疾病，具有自殺率高，社會負擔重的特點，目前其發(fā)病機制并不明確，西醫(yī)治療存在一定局限性。中醫(yī)學認為，抑郁障礙屬于“郁證”范疇，主要與心肝脾較為密切，臨床治療主要以疏肝理氣解郁，養(yǎng)心安神定志為主。本文以“脾在志為思”，“思傷脾”為切入口，探討了脾對精神心理的調節(jié)作用，以期為臨床從脾論治抑郁提供新的思考。

1 “脾在志為思”不局限于參與思考

分析“思”的本義，《古漢語字典》釋為，“思考；希望、盼望；想念、思念；思緒、心情”，表示思考如“學而不思則罔”（《論語·為政篇》），表示希望、盼望如“智能之士，思得明君”（《隆中對》），表示想念、思念如“已行，非弗思也，祭祀必祝之”（《戰(zhàn)國策·趙策》），表示思緒、心情如“晻晻日欲暝，愁思出門啼”（《孔雀東南飛》）。另外，“思”表示悲、憂的情緒如“鼠思泣血”（《詩經(jīng)·小雅》），其“注”即言明：“思，……言悲也?！薄稜栄拧め屧b》亦言：“憂，思也。”

基于“思”本義理解，“脾在志為思”是指脾具有參與思考和調節(jié)悲傷憂愁情緒的功能。由是，若脾在志為思的功能異常，則思考能力下降，悲傷憂愁，呈現(xiàn)抑郁核心癥狀特征。

2 脾主靜易郁，是精神交濟的樞紐

脾具有主靜易郁的特性。清代周學?！蹲x醫(yī)隨筆·承制生化論》言：“脾為中央濕土，……其性鎮(zhèn)靜，是土之正氣也，靜則易郁?！苯鷱堝a純《醫(yī)學衷中參西錄·資生湯》載：“蓋脾屬土，土主安靜，人安靜而后能深思?！?/p>

脾主中氣，是精神交濟之樞，中氣虛?。ㄆ馓摚?，影響脾主思的功能。如清代黃元御《素問懸解·方盛衰論》所論：“中氣者，陰陽升降之原，精神交濟之樞也。中氣虛敗，水火失交，土郁思動，脾主思?！苯鸫顤|垣《脾胃論·脾胃勝衰論》指出脾胃虛弱可表現(xiàn)為“精神少而渴，情慘慘而不樂”。

精神交濟之樞的作用是脾通過溝通心腎來實現(xiàn)，心腎相交則神志暢通，脾主思的功能發(fā)揮正常。清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》中對歸脾湯組方釋義即可窺測一二：“方中龍眼，棗仁，當歸，所以補心也；耆，參，術，苓，草，所以補脾也。薛己加入遠志，又以腎藥之通乎心者補之，是兩經(jīng)兼腎合治矣……脾陽茍不運，心腎必不交，彼黃婆者，若不為之媒合，則已不能攝腎氣歸心，而心陰何所賴以養(yǎng)？ 此取坎填離者，所以必歸之脾也?！?/p>

精神交濟之樞的作用是脾通過調節(jié)臟腑氣機來實現(xiàn)，元代朱丹溪《格致余論·鼓脹論》：“脾能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地之交泰，是為無病之人。”脾對全身臟腑的氣機調節(jié)可達到“無病”狀態(tài)，亦可包括精神心理活動的正常，正所謂“人有五臟化五氣，以生喜、怒、悲、憂、恐（《素問·陰陽應象大論》）”，“氣者精神之根蒂也（《脾胃論·省言箴》）”，“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！保ā端貑枴ち⒅即笳摗罚?。精神心理活動是氣機運動的具體表現(xiàn)，氣機運動失常，則罹患精神心理類疾病。

3 “思傷脾”亦有內外因

臨床亦有“伏情”的存在，即受到情志刺激以后，“潛伏”一段時期而發(fā)病者，這與生活負性事件或負性精神心理不斷日積月累，終于超出宿主所能調節(jié)的程度有關[1]。多思多慮，多愁善感性格的患者即使情志刺激的強度和持續(xù)時間不足，也可表現(xiàn)為悲傷欲哭、抑郁、納呆、乏力等情志及軀體癥狀。反之，稟賦強大，性格開朗者，心理適應和調節(jié)能力較強，不易產生情志病證。

而“思傷脾”的臨床表現(xiàn)特點如《素問·舉痛論》所論：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣。凡此為病，脾氣結……飲食不能運，食不運則血氣日消，肌肉日削，精神日減，四肢不用。”清代魏之琇《續(xù)名醫(yī)類案·郁證》更是記載了過度思念可致郁郁寡歡，整日昏沉的情志表現(xiàn)：“一女，其母親因病而故，后此女太過思念，不欲茶飯，郁郁寡歡，整日昏沉，終致肌肉漸消?！?/p>

綜合古代醫(yī)家論述和臨床實踐，“思傷脾”可有內外因，過度思慮及悲傷憂愁等多種負性情緒以及多思多慮，憂愁善感的性格和先天稟賦影響了脾的功能，超過其所能調節(jié)的程度，導致不思飲食，肌肉日削，精神日減，郁郁不樂，悲傷憂愁等一系列情志和軀體癥狀。

4 “思傷脾”的癥狀與抑郁癥狀相仿

《牛津臨床精神病學手冊》指出診斷抑郁的癥狀包括：“抑郁情緒，快感缺乏，體重改變，睡眠障礙，精神運動性激越或遲滯，疲勞或精力缺乏，性欲下降，無價值感或過分的、不恰當?shù)淖飷焊?，反復出現(xiàn)死亡或自殺的想法?！?/p>

“思傷脾”所致脾功能異常，可見氣血虧虛之虛勞乏力、納呆、痿證（消瘦）、不寐等；水濕內蘊之腹脹、肢重身困、泄瀉、痰飲等；清陽不升之眩暈、耳鳴等；脾不統(tǒng)血之各類血證（含崩漏等），脾不主思之郁證等代表病證（癥）。而脾不主思之郁證，以“精神日減”“郁郁寡歡”“整日昏沉”，悲傷憂愁為代表性表現(xiàn)，亦包括臟躁和梅核氣，明代張景岳《類經(jīng)·形志苦樂病治不同》即言梅核氣是思傷脾所致：“思則傷脾……故病生于咽嗌。如人之悲憂過度，則喉嚨哽咽，食飲難進；思慮過度則上焦痞隔，咽中核塞，即其征也?！笨梢?，除脾不統(tǒng)血之血證外，其他代表癥狀幾乎均與抑郁癥狀相仿，體現(xiàn)為抑郁情緒，思維能力，快感缺失，體重改變，睡眠障礙，疲勞或精力缺乏等表現(xiàn)。

基于“思”本義，歷代醫(yī)家論述及臨床實踐觀察，“思傷脾”導致脾功能失常的郁證表現(xiàn)與抑郁相仿，為從脾論治抑郁奠定了理論基礎。

5 從脾論治抑郁的內涵

5.1 從脾論治的主要治法

5.1.1 健脾 以四君子湯為主，其他如黃芪、黨參、太子參等，適用于思慮傷脾所致腹脹，納呆，泄瀉，消瘦及氣虛乏力，精神不濟，少氣懶言，肢體倦怠等脾氣虛病癥?！八紕t氣結”，故每多配合應用柴胡、香附、郁金、佛手、綠梅花、玫瑰花等行氣解郁藥物。清代俞震《古今醫(yī)案按·怔忡》載：“滑伯仁治一人，病怔忡善忘，口淡舌燥，多汗，四肢疲軟，發(fā)熱，小便白而濁。眾醫(yī)以內傷不足……是由思慮過度……服補中益氣湯、朱砂安神丸，空心進小坎離丸月余而安?！奔词菓醚a中益氣治療郁證。而古今解郁名方逍遙散即以白術、茯苓、甘草健脾益氣。另外，“脾宜升則健”，思慮傷脾致清陽不升之眩暈，耳鳴，視物不清等，常配合柴胡、升麻、葛根、薄荷、生麥芽（《醫(yī)學衷中參西錄》即有“麥芽升脾”“生用善升”的記載）等升脾之藥。誠如明代秦景明《癥因脈治·附諸賢論》所載：“思慮傷脾，脾氣郁結，不能升舉，陷入下焦而泄瀉者，開其郁結，升舉清陽之氣……若久病脾虛下陷，宜以風藥升提，腸胃虛滑，又當補澀?！爆F(xiàn)代研究黃芪[2]、人參[3]、白術[4]、茯苓[5]、炙甘草[6]、葛根[7]、薄荷[8]等具有抗抑郁作用。

5.1.2 養(yǎng)脾 以四物湯為主，其他如生地、沙參、麥冬、山藥、黃精、石斛等，適用于思慮傷脾所致飲食不化，口干，便秘，五心煩熱，消瘦，盜汗等脾陰虛病癥?！栋Y因脈治·精虛三消》載：“（精虛三消之因）思慮傷脾，脾陰傷損……地黃膏（生地、當歸、丹皮、白芍、枸杞、知母、人參、甘草、地骨皮）、瓊玉膏（人參、白蜜、生地、茯苓）治中消也。”現(xiàn)代研究當歸[9]、白芍[10]、地黃[11]、川芎[12]、黃精[13]、石斛[14]等具有抗抑郁作用。

5.1.3 清脾 常用藥物如梔子、丹皮、黃連、黃芩、黃柏、知母、連翹、地骨皮等，適用于腹脹，惡心嘔吐，納呆，肢困身重，口干或口黏，咳嗽，神疲乏力等脾中有火兼濕熱的病癥?！栋Y因脈治·內傷咳嗽》載：“（內傷咳嗽之因）有思慮傷脾，脾火消陰……脾陰不足，土中之火刑金，加味戊己湯（白芍、甘草、黃柏、知母）。”現(xiàn)代研究梔子[15]、丹皮[16]、黃連[17]、黃芩[18]、知母[19]等具有抗抑郁作用。

5.1.4 醒脾 常用藥物如木香、甘松、佩蘭、蒼術、砂仁等芳香理氣，醒脾燥濕之品。適用于思慮傷脾所致腹脹，納呆，口黏，泄瀉，頭重如裹等濕困脾土病癥?！额愖C治裁·郁癥論治》 載：“憂郁傷中食少，七福飲去熟地，加砂仁?！奔词菓n郁所致濕困脾土之證，故去熟地而加砂仁?，F(xiàn)代研究甘松[20]、蒼術[21]等具有抗抑郁的作用。而“脾為生痰之源”，是由思慮傷脾，氣結而痰凝，或脾不運化水濕，釀濕為痰。常用藥物如半夏、陳皮、石菖蒲、貝母等，常配合枳實、厚樸等行氣暢滯和山楂、神曲、雞內金等消食藥，如明代徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全·治法》載：“治脾郁宜用蒼術、半夏、砂仁、神曲、陳皮、越鞠丸之屬?！爆F(xiàn)代研究陳皮[22]、石菖蒲[23]等具有抗抑郁作用。

5.1.5 溫脾 常用藥物如附子、干姜、肉桂、吳茱萸、刺五加、徐長卿、巴戟天等，每配合應用健脾之品。適用于思慮傷脾所致脘腹冷痛，乏力，納呆，泄瀉，畏寒肢冷等脾（腎）陽虛病癥。脾運化功能須借助腎陽溫煦，即有“先天生后天之義”，清代張聿青《張聿青醫(yī)案》：“脾胃之腐化，尤賴腎中這一點真陽蒸變，爐薪不熄，釜爨方成。”現(xiàn)代研究徐長卿[24]、刺五加[25]、巴戟天[26]、附子[27]等具有治療神經(jīng)衰弱或抗抑郁作用。劉蘭英主任醫(yī)師在古人從脾論治郁證的基礎上，結合現(xiàn)代藥理研究及自身臨床實踐，概括了健脾、養(yǎng)脾、清脾、醒脾、溫脾五大從脾論治抑郁的治法，常用藥物及用藥指征。其認為將以上諸法合用，可提高臨床療效，并指出抑郁狀態(tài)及輕中度患者尤注重從脾論治，并以健脾益氣，養(yǎng)脾滋陰為基礎法則進行治療。積極的早期干預，更有利于抑郁患者向愈。從脾論治抑郁，以脾為主，亦配合養(yǎng)心鎮(zhèn)驚安神之品。養(yǎng)心即可補脾，即補母之義，常用藥物如茯神、遠志、棗仁、龍眼、合歡皮（花）、夜交藤、百合等；鎮(zhèn)驚安神，常用龍骨、牡蠣、磁石、珍珠母等。若兼瘀者，則可加桃仁、紅花、丹參、蘇木之類。而實際上，養(yǎng)脾藥物白芍、當歸、生地、麥冬等又兼具柔肝養(yǎng)肝補心的功效，調脾的同時，又兼顧了他臟。

以上所呈現(xiàn)的從脾論治抑郁的諸多治法方藥，并不是不能用于非情志所致病證（癥），即使應用于思傷脾所致病證（癥），也需要根據(jù)病情區(qū)分緩急而用藥。

5.2 從脾論治屬于廣義從郁論治

狹義的從郁論治是以疏肝理氣解郁、養(yǎng)心安神定志為主要治法。而郁證具有功能性、多樣性、廣泛性、復發(fā)性、怪異性的臨床表現(xiàn)特點[28-29]，實際上是由情志不遂導致氣機郁滯，進而出現(xiàn)痰瘀病或氣血陰陽虧虛，影響多個臟腑經(jīng)絡，從而產生廣泛而多樣的癥狀。因此，廣義從郁論治除疏肝理氣解郁、養(yǎng)心安神定志之外，實際上還包括了從痰論治、從瘀論治、調補臟腑氣血陰陽等多種治則，從脾論治屬于廣義從郁論治。心理情志療法亦不能忽視。情志相勝如《素問·陰陽應象大論》載：“思傷脾，怒勝思?！迸R床應用如《儒門事親·不寐》載戴人治一婦人因思慮所致不寐，以怒激之而愈。

6 臨床驗案

患者，女，65 歲，退休，2018 年9 月6 日就診浙江省立同德醫(yī)院。主訴：乏力，汗出，怕熱，不寐，心悸1 個月余。觀患者情緒低落，遂詢問情緒狀況，自訴退休以來，無所事事，近日因家庭原因，易激惹，每生氣及思慮后覺上癥加重。外出旅游情緒佳，不寐即改善，既往曾有抑郁病史，服用帕羅西汀和艾司唑侖。意識清，未引出幻覺及妄想，興趣意志尚可，自知力存在，實驗室檢查未見明顯異常。舌淡紅，苔薄白，脈細數(shù)。診斷：抑郁（郁證）；以健脾益氣、養(yǎng)陰安神為法。處方如下：太子參15 g、生黃芪20 g、炒白術15 g、炙甘草6 g、珍珠母30 g（先）、生龍骨20 g（先）、墨旱蓮12 g、地骨皮30 g、酸棗仁25 g、佩蘭12 g、刺五加15 g、徐長卿15 g、浮小麥12 g、五味子12 g、郁金12 g、甘松6 g，7 劑。二診（9 月13 日）：乏力及汗出改善明顯，不寐、心悸減輕，怕熱仍有，舌脈同上。上方加黃連5 g、丹皮12 g、熟地12 g，7 劑。后續(xù)方7 劑，至9 月27 日，諸癥消。

按：患者情緒低落，癥狀隨情緒而變化，既往抑郁病史，診斷抑郁（郁證），當從郁論治，以四君子湯健脾益氣，太子參易人參，因其性平，不助熱故也；郁金、佩蘭、甘松理氣醒脾解郁；墨旱蓮、地骨皮、酸棗仁、浮小麥、五味子養(yǎng)陰安神斂汗止悸，配合珍珠、生龍骨鎮(zhèn)驚安神止悸；刺五加，徐長卿抗抑郁。二診復加黃連、丹皮以清脾，全方融健脾、養(yǎng)脾、醒脾、清脾于一體，從脾論治為主，諸癥皆消。

7 小結

通過對“脾在志為思”“思傷脾”內涵的分析，結合脾主靜易郁的特性和精神交互樞紐的功能，本文指出“思傷脾”導致脾功能失常的郁證表現(xiàn)與抑郁癥狀相仿，為從脾論治抑郁奠定了理論基礎，進而概括了健脾、養(yǎng)脾、清脾、醒脾、溫脾等從脾論治抑郁的多種治法原則及常用藥物，為臨床提供有益借鑒。