張益生 王 燕 李 萍 吳希玲 孔德川 陳元鳴 蔡玲玲

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，北京 100010；3.北京市中醫(yī)研究所 銀屑病中醫(yī)臨床基礎(chǔ)研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100010；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院皮膚科，北京 100078

銀屑病是一種常見(jiàn)且易復(fù)發(fā)的慢性炎癥性皮膚病，是遺傳因素與環(huán)境因素等多種因素相互作用的多基因遺傳病[1]。西醫(yī)學(xué)對(duì)斑塊型銀屑病的治療存在局限性，且副作用明顯[2-3]。銀屑病在中醫(yī)古籍中屬于“干癬”“頑癬”“疥癬”“舌虱”“白疕”等范疇，古人多將銀屑病的發(fā)病責(zé)之于“風(fēng)”“寒”“濕”“熱”“蟲”等外邪侵入肌膚，內(nèi)合之于“血分燥熱”，發(fā)而為病。如《醫(yī)學(xué)入門》云：“疥癬皆因血分燥熱，風(fēng)毒為外因，內(nèi)外因相合而致病?！?/p>

《中醫(yī)皮膚性病學(xué)》[4]將銀屑病的發(fā)病總歸于營(yíng)血虧損，血熱內(nèi)蘊(yùn)，肌膚失養(yǎng)?！短绞セ莘健分小按擞娠L(fēng)濕邪氣，客于肌腠，復(fù)值寒濕與氣血相搏，則血?dú)夥駶?，而發(fā)此疾也”亦是強(qiáng)調(diào)了內(nèi)外合邪過(guò)程中“血?dú)夥駶钡年P(guān)鍵性。我國(guó)最早的百科詞典《廣雅》記載“否，隔也”，即閉塞不通之意?！把?dú)夥駶币庠谡f(shuō)明銀屑病發(fā)病的直接因素為血液的閉塞不通，血行滯緩，即“瘀”的形成。

斑塊型銀屑病相當(dāng)于尋常型銀屑病的靜止期。中醫(yī)皮膚病專家通過(guò)分析斑塊型銀屑病的皮損表現(xiàn)及四診所得，達(dá)成了專家間的治療共識(shí)[5]。將斑塊型銀屑病辨為一虛一實(shí)兩個(gè)證型，即血燥證和血瘀證，分別以養(yǎng)血潤(rùn)燥、解毒祛風(fēng)和活血化瘀、解毒通絡(luò)為治療原則。筆者認(rèn)為，“血分燥熱”屬于銀屑病發(fā)病學(xué)概念，“瘀”的形成才是造成肌膚失養(yǎng)、病程遷延的關(guān)鍵所在，也是尋常型銀屑病由進(jìn)行期轉(zhuǎn)入靜止期的關(guān)鍵所在。因此，本文從病因病機(jī)、臨床用藥規(guī)律、外治法、內(nèi)治法等幾個(gè)方面，從“瘀”論治斑塊型銀屑病。

1 審證求因：“瘀”

“瘀”既是病理產(chǎn)物，又是一種致病因素。素體血熱，迫血妄行，血溢脈外，不循常道，凝結(jié)不散，局部形成浸潤(rùn)肥厚的紫紅色斑塊；血瘀則氣滯，局部厚韌皸裂，可伴有疼痛；邪毒壅滯，燥熱內(nèi)生，化而生風(fēng)，肌膚層起白屑，瘙癢難耐。通過(guò)微觀角度觀察，患者不僅皮損處的毛細(xì)血管卷曲成團(tuán)球狀，無(wú)皮損處的甲皺皮膚真皮的乳頭毛細(xì)血管也彎曲畸形[6]，血液黏稠度增高，與中醫(yī)“瘀證”表現(xiàn)相符。

勞累、外感、寒冷、焦慮狀態(tài)、飲食辛發(fā)、外傷、妊娠均可導(dǎo)致原皮損面積擴(kuò)大[7-8]。中醫(yī)方面，肺朝百脈，氣為血帥，肺氣不足，氣推動(dòng)無(wú)力，則血液運(yùn)行遲滯；秋冬、冬春交季，機(jī)體感受外寒，寒凝血脈，可致筋脈拘急，血行不暢；肝主疏泄，情志致病，肝氣郁滯，氣滯則血瘀；飲食辛辣或情志化火，邪熱熬煉營(yíng)血，血液黏滯不暢，積而成瘀；外傷術(shù)后出血，或婦女產(chǎn)后經(jīng)血未能及時(shí)消散，或過(guò)用寒涼之品，亦可形成瘀血，導(dǎo)致疾病反復(fù)。“瘀”為導(dǎo)致斑塊狀銀屑病頑固難治的根結(jié)所在，故治療應(yīng)“從瘀論治”。

2 知常衡變：久病血瘀

祁坤首次于《外科大成》中提出“白疕”病名，并沿用至今。趙炳南認(rèn)為，“白疕”之名非常符合銀屑病特征，“疕”如匕首刺入肌膚，表示病程纏綿日久，難以速愈之意。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中指出：“久病血瘀，初則氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！笨梢?jiàn)，慢性病及久治不愈的疾病都與瘀血有關(guān)。《素問(wèn)·痹癥》曰：“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通?！贝颂幣c銀屑病“血?dú)夥駶敝C(jī)一致。斑塊型銀屑病病程綿長(zhǎng)，一旦發(fā)病則終身難愈，說(shuō)明該病符合“久病血瘀”理論。而從血液流變學(xué)角度，銀屑病患者存在微循環(huán)障礙[9]，亦可通過(guò)活血化瘀治療使相關(guān)指標(biāo)顯著降低[10]，進(jìn)一步說(shuō)明“久病血瘀”與銀屑病的相關(guān)性。

3 以方測(cè)證：以藥論述

由古至今，醫(yī)家對(duì)銀屑病的認(rèn)識(shí)逐漸加深，形成了治療思路上的轉(zhuǎn)變。古時(shí)醫(yī)家缺乏對(duì)銀屑病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，醫(yī)家多以“癬”論述銀屑病的治療，如《外臺(tái)秘要》《圣濟(jì)總錄》《外科正宗》等論著中，均以苦參、蛇床子、土槿皮等殺蟲療癬藥內(nèi)服外用以醫(yī)之。近現(xiàn)代醫(yī)家多“從血論治”銀屑病。孫占學(xué)等[11]對(duì)35 位國(guó)內(nèi)當(dāng)代名老中醫(yī)治療銀屑病用藥情況進(jìn)行搜集、整理，發(fā)現(xiàn)使用頻率排在前15 位的藥物中，7 味均具有明確的活血作用，如當(dāng)歸、赤芍、丹皮、丹參、紫草等。治療斑塊型銀屑病常用的口服藥包括消銀膠囊、復(fù)方青黛膠囊、郁金銀屑片，外用藥物包括青鵬膏劑、冰黃膚樂(lè)軟膏等，注射中成藥包括丹參注射液等[7]。這些藥物組成中均包括大量活血藥，如丹皮、赤芍、當(dāng)歸、紅花、紫草、丹參、莪術(shù)、桃仁、土鱉蟲、乳香、大黃、麝香等。無(wú)論是口服藥、外用藥，還是注射藥物，均采用了活血法治療銀屑病，以達(dá)活血消斑之功。因此，從“以方測(cè)證”角度，可以看出現(xiàn)代醫(yī)家在治療銀屑病時(shí)存在“從瘀論治”的治療思路。

4 “菀陳則除之”

4.1 外治法

《靈樞·官針》曰：“病在經(jīng)絡(luò)痼痹者，取以鋒針?！变h針，即三棱針?lè)?，用三棱針刺破人體的一定部位，放出少量血液，以達(dá)到治療疾病的外治方法?！拜谊悇t除之，出惡血也”為鋒針治療的第一原則。三棱針?lè)叛煼ň哂辛己玫撵铕?、瀉熱等作用，?？捎糜谥委燁B癬[12]，其通過(guò)刺出瘀積于脈外的離經(jīng)之血，促進(jìn)局部血液循環(huán)，從而加速新陳代謝，促進(jìn)損傷組織的修復(fù)，以達(dá)到治愈久治不愈疾病的作用，特別是在斑塊型銀屑病的治療上存在明確療效。張顏等[13]對(duì)88 例斑塊型銀屑病皮損處進(jìn)行刺絡(luò)放血，臨床療效的總有效率達(dá)87.5%。馮罡[14]對(duì)49 例尋常型銀屑病患者進(jìn)行四縫穴點(diǎn)刺放血治療，95.9%患者皮損的銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評(píng)分下降超過(guò)60%。

《靈樞·夭壽剛?cè)崞吩唬骸笆c刺者，刺藩針而取痹也?！狈槪椿疳槸煼?，是將針在火上燒紅后快速刺入人體一定部位，而達(dá)到溫經(jīng)散寒、補(bǔ)益陽(yáng)氣、調(diào)和氣血、通暢經(jīng)絡(luò)、去腐生肌的作用?！吨貥怯耔€》中道：“火針主刺周身病，淫邪溢于機(jī)體中，為風(fēng)為水關(guān)節(jié)痹?！比缛魵鉁?，營(yíng)衛(wèi)之道澀而行遲，積久則成癥結(jié)?；疳槾讨瑴仃?yáng)化氣、激發(fā)經(jīng)氣，使氣機(jī)疏利、血液流通。如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》所言：“氣血者，喜溫而惡寒，寒者泣不能行，溫者化而去之?！被疳樢蛑诨穑瑴仃?yáng)化瘀，對(duì)斑塊型銀屑病的治療有著明確的作用。代曉琴[15]以火針療法治療小鼠銀屑病樣皮損，通過(guò)蘇木精-伊紅（HE）染色可觀察到治療組病理切片角化不全明顯改善，棘層及基底層細(xì)胞變薄，炎癥浸潤(rùn)不明顯。黃蜀等[16]對(duì)60 例斑塊型銀屑病患者進(jìn)行火針治療，有效率達(dá)94.6%。

4.2 內(nèi)服方藥

血熱—血燥—血瘀為銀屑病基本病理過(guò)程，而血瘀為病理轉(zhuǎn)化的主軸，貫穿疾病全過(guò)程[17-18]。丁履伸等[19]認(rèn)為，風(fēng)熱之邪及血虛生燥均為發(fā)病學(xué)的重要因素，而由此產(chǎn)生的血瘀才是本病產(chǎn)生的主要原因。斑塊型銀屑病患者終身難愈，會(huì)出現(xiàn)肌膚甲錯(cuò)、點(diǎn)狀出血現(xiàn)象（Auspitz 征），且大部分患者出現(xiàn)皮損及舌色偏紫或色暗紅伴瘀點(diǎn)瘀斑，符合“血瘀四大癥”表現(xiàn)，即痛、腫塊、瘀斑、出血和葉天士“久病血瘀”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。血熱、血燥、氣郁、氣虛等因素均可形成血瘀，近現(xiàn)代醫(yī)家從瘀立論，分別采用涼血活血法、養(yǎng)血活血法、行氣活血法、溫陽(yáng)益氣活血法治療斑塊型銀屑病，均獲良效。

《醫(yī)林改錯(cuò)》言：“血受熱則煎熬成塊?！彪m“瘀”為核心病機(jī)，但多由血熱毒邪外壅肌膚，熱邪燔灼血液，導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生，瘀血日久化生燥熱，構(gòu)成惡性循環(huán)。故在斑塊型銀屑病的病理衍變過(guò)程中，二者相互化生，互不離分。銀屑病患者往往素體熱盛，長(zhǎng)期存在血熱之證。涼血活血法為近現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家治療斑塊型銀屑病的核心治法，貫穿該病治療始終?！胺屎駷轲觯t是熱”[20]，莊國(guó)康教授根據(jù)斑塊型銀屑病皮損特點(diǎn)提出辨證經(jīng)驗(yàn)，并常施以生地、丹皮、板藍(lán)根、大青葉、草河車等涼血熱，散血瘀。

《王旭高醫(yī)案》載：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅?！辈〕倘站茫緹嶂佰諟∧w腠理，燥熱內(nèi)生，化而生風(fēng)，外閉肌膚，瘀毒不得外泄。斑塊型銀屑病多加重于寒燥之時(shí)令，內(nèi)外合邪，血燥化風(fēng)，外閉肌膚，此時(shí)瘀毒不得化，風(fēng)不得以息，應(yīng)治以養(yǎng)血活血法。趙炳南等[21]創(chuàng)立“白疕2 號(hào)方”養(yǎng)血潤(rùn)燥、活血解毒治療本病，以當(dāng)歸、雞血藤活血養(yǎng)血，后世將此方優(yōu)化并沿用至今。禤國(guó)維從燥毒瘀論治本病，以養(yǎng)血潤(rùn)燥、解毒化瘀為立方之本，使?fàn)I血恢復(fù)周流無(wú)阻，肌膚得養(yǎng)而疾病自愈[22]。

《血證論》曰：“以肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢?！备沃魇栊梗{(diào)暢氣機(jī)，氣機(jī)調(diào)達(dá)，“氣為血帥”，氣行則血行。斑塊型銀屑病患者多久治不愈，或瘙癢難耐，情志憤郁，肝氣不達(dá)，瘀血內(nèi)結(jié)。行氣活血法為臨床最常用的活血方法。馬紹堯從肝辨治，將斑塊型銀屑病歸為肝郁氣滯、血瘀肌膚證，認(rèn)為其由肝郁不暢、氣滯血瘀、脈絡(luò)受阻而成，以柴胡疏肝散、逍遙散、丹參飲做加減，行氣散瘀[23]。周德瑛[24]亦從肝辨治斑塊型銀屑病，以血府逐瘀湯為主方，運(yùn)用柴胡、青皮、陳皮、八月扎疏肝理氣以助行血，達(dá)到氣血自和、皮疹好轉(zhuǎn)的治療目的。

《素問(wèn)·評(píng)熱病論》中云：“邪之所湊，其氣必虛?！睔鉃槿梭w生命的本源，氣虛則血液推動(dòng)無(wú)力，血液運(yùn)行遲滯，而化生百病，如清代李清任所言“諸病之因，皆由血瘀”。雖銀屑病因熱而起，但在早期過(guò)投寒涼之品，遏其陽(yáng)氣，則陰寒內(nèi)盛，氣血凝滯，留而為瘀，造成病情反復(fù)難愈。治以溫陽(yáng)益氣、活血化瘀法。許銑采用溫陽(yáng)化瘀復(fù)脈法，以降香、桂枝等溫陽(yáng)活血，黃芪、黨參、白術(shù)等益氣化瘀，治療頑固的斑塊型銀屑病收效甚佳[25]。李元文[26]根據(jù)表皮細(xì)胞的五行辨證理論，從微觀角度對(duì)銀屑病基本病理變化進(jìn)行分析，將“棘細(xì)胞肥厚”歸咎于“肺氣不足”，氣虛血瘀，血不歸經(jīng)，從而產(chǎn)生血管擴(kuò)張等表現(xiàn)，常用生黃芪、當(dāng)歸、雞血藤等益氣活血治療。

5 驗(yàn)案

張某，男，31 歲，2018 年5 月9 日初診，就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院皮膚科。主訴：周身皮疹伴瘙癢1 年余。病史：1 年余來(lái)，周身紫色紅皮疹呈斑塊狀隆起，伴明顯瘙癢，至多家醫(yī)院就醫(yī)效果不佳?，F(xiàn)周身散在紫紅色圓形斑塊，邊緣為斜坡形，上覆較厚成層鱗屑。患者體型偏胖，肌膚及唇部干燥脫屑，舌紫黯，苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲擴(kuò)張，脈弦澀。中醫(yī)診斷：白疕·血熱瘀阻證；西醫(yī)診斷：斑塊型銀屑病。治療予犀角地黃湯加味內(nèi)服，處方如下：水牛角30 g、地黃30 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g、澤瀉10 g、茵陳15 g、土茯苓15 g、生槐花30 g、半枝蓮15 g、金錢草15 g、川牛膝15 g、板藍(lán)根30 g、大青葉10 g、虎杖10 g、地膚子30 g、白鮮皮15 g、甘草10 g、梔子10 g、鬼箭羽15 g。中藥配方顆粒，28 付，每日一劑，早晚水沖服。龍珠軟膏外涂，2 次/d。

6 月5 日二診：服藥及外涂龍珠軟膏1 個(gè)月后，患者訴瘙癢略有緩解，偶有上腹部隱痛，皮損改善不顯，舌紫黯，苔白膩，舌下脈絡(luò)迂曲擴(kuò)張，脈弦澀?？紤]患者病情緩解不甚明顯，改予莪仙化斑湯加味內(nèi)服治療，處方如下：莪術(shù)30 g、威靈仙15 g、當(dāng)歸30 g、川牛膝10 g、茵陳30 g、地黃20 g、羚羊角粉4 支（沖服）、赤芍10 g、牡丹皮10 g、貓爪草15 g、蒼術(shù)10 g、茯苓15 g、黃芪10 g。中藥配方顆粒，28 付，每日一劑，早晚水沖服。龍珠軟膏外涂，2 次/d。并予刺血拔罐治療，酒精棉簽消毒后，以三棱針點(diǎn)刺大椎、肺俞穴，并在該部位施以拔罐治療5 min，起罐后以酒精棉簽擦拭流出血液，直至無(wú)血液流出。治療每周一行。

7 月10 日三診：服藥、外涂龍珠軟膏2 個(gè)月，刺血拔罐治療4 次后，患者上腹痛癥狀消失，皮疹面積較前減小，呈淡紫色，皮疹外圍均可見(jiàn)邊界不清的色素減退斑，雙上肢皮疹中央覆蓋細(xì)微鱗屑，下肢皮疹表面無(wú)明顯鱗屑，皮疹略高于正常皮膚，舌紫黯，苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲擴(kuò)張，脈弦澀。守原方加莪術(shù)20 g、威靈仙5 g、貓爪草15 g。中藥配方顆粒，28 付，每日一劑，早晚水沖服。龍珠軟膏外涂，2 次/d。繼續(xù)予刺血拔罐治療。

8 月3 日四診：服藥、外涂龍珠軟膏3 個(gè)月，刺血拔罐治療8 次后，皮疹面積較前進(jìn)一步減小，呈淡紫色，皮疹外圍色素減退斑向內(nèi)擴(kuò)張，余情況同前?？紤]患者病情明顯緩解，效不更方，繼續(xù)服用中藥治療及刺血拔罐治療。

本案中患者血熱瘀阻、毒邪外壅肌膚，故皮疹呈斑塊狀，色紫紅，舌紫黯，舌下脈絡(luò)迂曲擴(kuò)張，脈弦澀。毒邪久霸，肌膚失養(yǎng)，故鱗屑較厚，周身肌膚甲錯(cuò)；瘀毒壅滯，燥熱內(nèi)生，化而生風(fēng)，故肌膚瘙癢明顯；血行不暢，則氣滯不通，濕無(wú)以化，濕邪久蘊(yùn)，聚而為痰，故體胖。初診予犀角地黃湯加味，方中配以大量寒涼藥物以涼血熱，赤芍、丹皮、川牛膝、虎杖、鬼箭羽以散血瘀，然涼大于散，過(guò)用涼遏，寒涼傷中，脾胃升降失司、運(yùn)化無(wú)力則血凝濕聚更甚，予散瘀之品仍不可化之，故二診時(shí)患者皮疹好轉(zhuǎn)不顯，偶有上腹部不適，舌苔由薄轉(zhuǎn)厚。平衡內(nèi)服藥中涼血與活血組分，改予莪仙化斑湯加味進(jìn)行治療，莪仙化斑湯以莪術(shù)30 g、威靈仙15 g、當(dāng)歸30 g 為組成，以“菀陳則除之”為組方原則，添川牛膝10 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g 增強(qiáng)活血之力；地黃20 g、羚羊角粉4 支散血中熱結(jié)；茵陳30 g、貓爪草15 g 利濕散結(jié)；蒼術(shù)10 g、茯苓15 g、黃芪10 g 顧護(hù)中焦，更健脾益氣以增散瘀之力；行刺血拔罐治療以除惡血。綜諸藥之力，內(nèi)外之治，以達(dá)“涼血、行氣以除菀陳”之法，驗(yàn)證了從“瘀”論治斑塊型銀屑病的診療思維，而后三、四診更是驗(yàn)證了從“瘀”論治的正確性。

6 小結(jié)

斑塊型銀屑病是銀屑病一種難治且常見(jiàn)的分型，相當(dāng)于尋常型銀屑病的靜止期，其以皮損浸潤(rùn)肥厚、病程遷延不愈為典型特征。斑塊型銀屑病因其瘙癢性及損美性，常給患者帶來(lái)沉重的身心負(fù)擔(dān)。中醫(yī)學(xué)從整體上辨證論治，主要治療手段包括內(nèi)服中藥及刺血拔罐、火針等外治技術(shù)，具有安全性高、緩解綜合癥狀、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為久病必瘀，本病的特點(diǎn)為慢性反復(fù)性，也容易導(dǎo)致日久血脈瘀阻肌膚。蔡玲玲副主任醫(yī)師在臨床治療中善于應(yīng)用針刺、放血等方法，療效顯著，也進(jìn)一步驗(yàn)證了活血化瘀法在本病治療中的重要性。

綜上所述，不管是運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)的“思外揣內(nèi)”“以方測(cè)證”等思維的角度，還是從現(xiàn)代臨床應(yīng)用以及實(shí)驗(yàn)研究的角度，都能支持從“瘀”論治斑塊型銀屑病的治療思想。在斑塊型銀屑病的辨證論治思維中，亦可將從“瘀”論治加入其中。