高翠霞，宋紅湘

河南省中醫(yī)藥研究院（鄭州450000）

多囊卵巢綜合征（Polycystic ovary syndrome，PCOS）是女性最常見的內(nèi)分泌疾病，由女性生殖內(nèi)分泌和代謝功能異常引起，全世界發(fā)病率估計在4%至12%之間，PCOS在美國的發(fā)病率預(yù)計將接近18%［1］；PCOS是一種包含一系列癥狀的綜合征，因此沒有單一的診斷測試可用于診斷該病癥，但PCOS具備一系列的臨床癥狀和特點(diǎn)，包括高雄激素血癥（痤瘡、多毛癥、高胰島素血癥）、月經(jīng)不調(diào)（周期長度＞35d、排卵少或無排卵）和／或多囊卵巢，實際的臨床表現(xiàn)取決于患者的亞型以及年齡和生活方式因素。婦女可以完全沒有癥狀，或可能出現(xiàn)幾個癥狀，如多毛癥和痤瘡，月經(jīng)不調(diào)和不孕癥［2］。研究表明PCOS女性不孕可能與卵泡發(fā)育遲滯相關(guān)［3］，這類女性在維持妊娠方面較為困難，早期妊娠流產(chǎn)率為30%～50%［4］。

從女性各個生活階段來說，PCOS均對婦女的健康有顯著影響［5］，盡管傳統(tǒng)上PCOS以生殖障礙為視角，但自90年代末以來出現(xiàn)的證據(jù)表明，PCOS使婦女患心血管和代謝障礙的風(fēng)險增加，PCOS女性患者中患胰島素抵抗和高胰島素血癥的情況很常見，盡管大多數(shù)PCOS患者都能維持β細(xì)胞功能，但多達(dá)30%至40%患者將繼續(xù)發(fā)展為糖耐量受損，且有7.5%～10%患者進(jìn)展為2型糖尿?。?］。此外，PCOS女性中脫發(fā)、代謝綜合征、非酒精性脂肪肝、睡眠呼吸暫停、高血壓、血脂異常及血脂障礙更為常見［6］，腦血管疾病和心血管疾病也持續(xù)增加［7］。因此臨床上選擇合適的治療方法尤為重要。因此，我們采用補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合溫針灸督脈治療PCOS，并和單用補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯、溫針灸督脈督脈進(jìn)行對比，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年9月至2018年2月本院婦科門診確診為PCOS的患者120例。按照隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為中藥聯(lián)合針灸組、中藥組、針灸組、對照組四組，每組30例。年齡18～40歲，平均（27.8±5.0）歲，病程1～10年，平均（3.8±2.3）年。中藥聯(lián)合針灸組平均年齡（28.3±4.9）歲，平均病程（4.2±2.6）年，平均體重（59.1±3.6）kg，BMI（26.8±2.6）kg／m2；中藥組平均年齡（27.2±3.7）歲，平均病程（3.5±1.9）年，平均體重（58.7±3.6）kg，BMI（25.9±1.0）kg／m2；針灸組平均年齡（28.1±4.2）歲，平均病程（3.9±2.5）年，平均體重（58.9±3.6）kg，BMI（26.0±1.7）kg／m2；對照組平均年齡（27.6±3.9）歲，平均病程（3.6±2.0）年，平均體重（58.6±3.6）kg，BMI（25.7±2.2）kg／m2；四組平均年齡、平均病程、體重、BMI基線水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷參照 《中華婦產(chǎn)科學(xué)》［8］、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］、《中醫(yī)婦科學(xué)》［10］，以下3條中符合2條即可診斷為PCOS：①臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕、多毛、肥胖。②B超監(jiān)測卵巢體積增大2～3倍，呈多囊性改變，每側(cè)卵泡數(shù) ＞10個，直徑約2～8mm。③月經(jīng)第3～5天或閉經(jīng)期（B超未見直徑＞10mm的卵泡）血黃體生成素（LH）／促卵泡激素（FSH）≥2.5或 T值升高（＞0.75ng／ml）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18～40歲之間的女性患者，以月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)不孕為主證，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)近3個月內(nèi)未進(jìn)行任何中西醫(yī)治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于18歲或大于40歲；②近3個月內(nèi)接受任何中西醫(yī)治療；③有卵巢腫瘤、庫欣綜合征、腎上腺皮質(zhì)增生等內(nèi)分泌疾??；④合并心、肝、腎等內(nèi)科嚴(yán)重并發(fā)癥者。

脫落與終止標(biāo)準(zhǔn)：①未按規(guī)定方案進(jìn)行治療或治療期間自行加入其他療法者；②出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)不能耐受者。

2 治療方法

2.1 對照組于月經(jīng)周期或撤退性出血的第5天開始口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片（國藥準(zhǔn)字J20140114，商品名：達(dá)英－35），每天1片（每片含醋酸環(huán)丙孕酮2mg和炔雌醇0.035mg），連續(xù)服用21d為1個周期，停藥后待撤退性出血第5天起重復(fù)服用，共3個周期。炔雌醇環(huán)丙孕酮片停藥后第5天開始服用枸櫞酸氯米芬片（國藥準(zhǔn)字 H50020039），1次1片（50mg），1d1次，連用5d。于月經(jīng)周期第12天開始B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，發(fā)現(xiàn)有2個以上直徑達(dá)18mm的優(yōu)勢卵泡時，肌內(nèi)注射注射用絨促性素（國藥準(zhǔn)字H44020674），1次10000單位。

2.2 中藥組在對照組的基礎(chǔ)上，服用自擬補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯。方劑：紫石英、山藥各30g，仙靈脾、丹皮各15 g，菟絲子、枸杞子、黃芪各20g，續(xù)斷、當(dāng)歸、莪術(shù)、川牛膝、香附各10g，川椒6g。用水煎服，每日一劑，分兩次服用，早晚各一次。月經(jīng)周期結(jié)束后開始服用，連續(xù)服用3d，停藥1d。療程為3個月經(jīng)周期。

2.3 針灸組在對照組的基礎(chǔ)上，溫針灸督脈。自月經(jīng)周期結(jié)束后開始，選用百會、身柱、至陽、命門、腰陽關(guān)、十七椎、腎俞（雙）處進(jìn)行針灸。先進(jìn)行常規(guī)消毒，由上至下按穴位分布的順序進(jìn)行針刺。有明顯針感后開始溫針灸。將艾條做成艾柱，點(diǎn)燃，將柱狀艾絨插在針柄上燃盡，將溫?zé)醾鬟_(dá)到穴位深部。艾絨燃燒至灰燼即可，時間約為30min。隔日治療一次，1個月經(jīng)周期為1個治療療程，經(jīng)期禁用。共治療3個月經(jīng)周期。

2.4 中藥聯(lián)合針灸組在對照組的基礎(chǔ)上，服用自擬補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯，并行溫針灸督脈，方法同中藥組和針灸組。

3 觀察指標(biāo)

3.1 臨床表現(xiàn)：觀察并記錄各組患者治療前后臨床癥狀的變化，包括體重、月經(jīng)周期、B超的變化。

3.2 血清激素水平：全部患者均于治療前及結(jié)束治療后的月經(jīng)第5天清晨空腹取血，檢測促黃體生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）、睪酮（T）、雌激素（E2）水平。

3.3 排卵率以陰道B超監(jiān)測卵泡發(fā)育及排卵，成熟卵泡消失或明顯縮小。內(nèi)部 結(jié)構(gòu)模糊，和／或伴有子宮直腸陷凹內(nèi)出現(xiàn)游離液體。排卵監(jiān)測于月經(jīng)第10天開始進(jìn)行，查優(yōu)勢卵泡大小，子宮內(nèi)膜厚度。排卵率＝排卵周期數(shù)／治療周期數(shù)×100%。

3.4 妊娠率排卵后14d抽血查人絨毛膜促性腺激素（HCG），超過正常值為生化妊娠，4周后B超可見孕囊者為臨床妊娠，以臨床妊娠為準(zhǔn)。妊娠率＝妊娠患者數(shù)／治療患者總數(shù)×100%。

3.5 流產(chǎn)率電話隨訪患者至妊娠28周，計算流產(chǎn)人數(shù)。流產(chǎn)率＝流產(chǎn)患者數(shù)／妊娠患者數(shù)×100%

4 療效判定 參照文獻(xiàn)［11］對兩組治療臨床療效進(jìn)行評定：①顯效：治療后患者臨床癥狀顯著改善，月經(jīng)、排卵明顯好轉(zhuǎn)，血清激素水平恢復(fù)正常，卵巢體積縮小＞80.0%，形態(tài)有明顯改善；②有效：治療后患者臨床癥狀有所改善，月經(jīng)、排卵有所有所好轉(zhuǎn)，血清激素水平有所改善，卵巢體積縮小＞50.0%，形態(tài)有一定改善；③無 效：治療后患者臨床癥狀未改善，甚至加重，月經(jīng)、排卵未改善，血清激素水平無變化，卵巢體積縮小＜50.0%，形態(tài)未恢復(fù)。

總有效率＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%

5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以［例（%）］表示，采用卡方檢驗，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 臨床療效比較 中藥聯(lián)合針灸組、中藥組和針灸組均顯著高于對照組（P＜0.05），中藥聯(lián)合針灸組最高。各組的有效率和無效率間無顯著性差異（P＞0.05）。中藥聯(lián)合針灸組總有效率最高，達(dá)到95.1%，中藥組、針灸組、對照組分別為83.3%、76.7%、60.0%，中藥聯(lián)合針灸組總有效率與對照組、針灸組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。中藥組、針灸組總有效率與對照組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 四組臨床療效比較［例（%）］

2 治療前后體重、BMI變化 治療結(jié)束后，中藥聯(lián)合針灸組（54.76±2.0）kg和中藥組（55.90±2.1）kg的體重較治療前顯著下降（P＜0.05），并顯著低于對照組（56.82±2.8）kg（P＜0.05）；針灸組（56.81±2.5）kg和對照組雖呈下降趨勢，但治療前后差異不顯著（P＞0.05），并且兩組間并無差異（P＞0.05）。中藥聯(lián)合針灸組（22.1±2.1）kg／m2、中藥組（23.6±1.6）kg／m2和針灸組（23.7±1.9）kg／m2的BMI均較治療前顯著降低（P＜0.05），而對照組（24.4±1.9）kg／m2無顯著性差異（P＞0.05）；同對照組相比，中藥聯(lián)合針灸組、中藥組和針灸組的治療后BMI均較低（P＜0.05）。

3 治療前后性激素水平變化比較 治療前后的激素水平比較發(fā)現(xiàn)，試驗結(jié)束時，中藥聯(lián)合針灸組、中藥組、針灸組和對照組的LH、LH／FSH和T水平均得到明顯改善（P＜0.05），僅中藥聯(lián)合針灸組、中藥組的FSH水平顯著降低（P＜0.05），而E2水平均未出現(xiàn)明顯變化。組間比較發(fā)現(xiàn)，中藥聯(lián)合針灸組的FSH和T水平均同對照組有顯著性差異（P＜0.05）；中藥聯(lián)合針灸組的LG／FSH水平明顯低于其它三組（P＜0.05）。見表2。

表2 四組治療前后性激素水平變化比較

表2 四組治療前后性激素水平變化比較

注：與對照組相比，＊P＜0.05；與針灸組相比，＃P＜0.05；與中藥組相比，△P＜0.05；與本組治療前相比，▲P＜0.05

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4 促排卵、妊娠情況比較 中藥聯(lián)合針灸組、中藥組、針灸組和對照組的排卵率分別為93.3%、83.3%、70.0%和63.3%，中藥聯(lián)合針灸組得到最佳改善，顯著高于其它3組（P＜0.05），中藥組次之，同針灸組和對照組有顯著性差異（P＜0.05）。中藥聯(lián)合針灸組的妊娠率顯著高于對照組和針灸組（P＜0.05），而對照組顯著低于中藥組和針灸組（P＜0.05）。見表3。

表3 四組促排卵、妊娠情況比較［例（%）］

5 不良反應(yīng) 四組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

討 論

PCOS是女性無排卵性不孕最常見的原因，目前尚無確切病因，故在診斷上仍存在爭議，但有證據(jù)表明，環(huán)境因素和遺傳因素在病因?qū)W中起作用［12］，且胰島素作用的缺陷可能是PCOS的主要原因。免疫學(xué)相關(guān)指標(biāo)、基因檢測、肥胖等疾病的評估都有助于PCOS的診斷。

PCOS的治療手段根據(jù)個體的癥狀和體征進(jìn)行個性化治療，包括調(diào)整生活方式、改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、促進(jìn)排卵等。西醫(yī)多采用二甲雙胍改善胰島素抵抗以恢復(fù)排卵并降低雄激素水平、氯米芬和克羅米芬誘發(fā)排卵。西藥治療PCOS雖然見效快，但對PCOS遠(yuǎn)期并發(fā)癥無積極作用，且副作用大，停藥后復(fù)發(fā)率較高。中醫(yī)認(rèn)為，PCOS的發(fā)病機(jī)制為肝、腎、脾三臟功能失調(diào)，導(dǎo)致痰濕、血瘀、肝郁，因此臨床上多采用補(bǔ)虛藥和活血化瘀藥。此外，結(jié)合針刺、艾灸作用于子宮內(nèi)膜容受性的機(jī)制，所以臨床上采用溫針灸，溫腎暖宮、活血化瘀以改善子宮內(nèi)膜形態(tài)，為受精卵著床提供良好的環(huán)境。雖然之一治療療效顯著、副作用較小，但其治療周期長、見效慢。臨床數(shù)據(jù)顯示中西醫(yī)結(jié)合治療能夠改善PCOS患者的排卵率和妊娠率，降低卵巢過度刺激綜合征風(fēng)險。

中醫(yī)認(rèn)為，PCOS發(fā)生的重要病因是腎虛血瘀，是由于腎－天癸－沖任軸之間失調(diào)所致。腎藏精，主生殖。腎中精氣及精氣所化之精血為子宮的行經(jīng)及受孕提供物質(zhì)基礎(chǔ)。而卵子的成熟發(fā)育與排出又依賴于腎精的充沛旺盛及腎陽的鼓動。所以陽氣也是生命的關(guān)鍵所在，是月經(jīng)和受孕的關(guān)鍵。若腎精不足，則氣化無力，氣機(jī)升降出入失常，血液脈道阻塞乃至血瘀。此外血行不暢有礙于腎精的充養(yǎng)，又會加重腎虛，故腎虛和血瘀是PCOS患者的兩個重要病因病機(jī)。

本研究中補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯的藥方組成為紫石英、仙靈脾、菟絲子、續(xù)斷、當(dāng)歸、枸杞子、莪術(shù)、香附、川椒、丹皮、黃芪、山藥、川牛膝。方中紫石英有溫暖胞宮的作用；仙靈脾性溫，入肝、腎經(jīng)，有補(bǔ)腎壯陽，祛風(fēng)除濕的作用。兩者同為君藥。當(dāng)歸，性溫，為婦科要藥，有補(bǔ)血活血調(diào)經(jīng)之功效；續(xù)斷，性微溫，入肝、腎經(jīng)，有補(bǔ)肝腎，調(diào)血脈的功效；當(dāng)歸、續(xù)斷兩者與紫石英相結(jié)合，祛血瘀；菟絲子，性味辛甘，入肝、腎經(jīng)，有平補(bǔ)腎陰腎陽之功效；黃芪，性微溫，同時配以川牛膝養(yǎng)血活血；香附，性平，具有止痛調(diào)經(jīng)的作用。上述藥均為臣藥。枸杞子為養(yǎng)陰補(bǔ)血之佳藥。莪術(shù)，性溫，具有行氣破血，消積止痛之功效。山藥，性平，行滋腎益精之功效。丹皮，性微寒，阻止藥性過熱，反佐諸藥，以上均為佐藥，配合君藥、臣藥。川椒，辛熱，入督脈，具有溫暖胞宮之效，為使藥。本方以補(bǔ)足腎氣和調(diào)和血脈為主，調(diào)和陰陽，活血祛瘀。

溫針灸，又名針柄灸，采用針刺與艾灸相結(jié)合的方法，在針刺之后，將柱狀艾絨插在針柄上燃盡，將溫?zé)醾鬟_(dá)到穴位深部。本實驗中采用溫針灸督脈的方法于百會、身柱、至陽、命門、腰陽關(guān)、十七椎、腎俞（雙）處進(jìn)行針灸。百會穴又為三陽五會，具有溫經(jīng)、安神健腦的作用。身柱穴，是督脈出入的門戶，有補(bǔ)益的功效。至陽穴，是督脈之陽，有助升陽氣，調(diào)和五臟的功能。命門穴，為督脈之穴，具有補(bǔ)腎益陽的作用。腰陽關(guān)穴，溫腎助陽。十七椎穴，有調(diào)經(jīng)助孕的功效。腎俞穴，為補(bǔ)腎之要穴，調(diào)和腎之陰陽，補(bǔ)益腎精。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過3個月經(jīng)周期的治療，自擬補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合溫針灸督脈治療的臨床療效突出，總有效率顯著高于針灸組、中藥組及對照組（P＜0.05），療效顯著。中藥聯(lián)合針灸組和中藥組的體重較治療前顯著下降（P＜0.05），并顯著低于對照組（P＜0.05），說明補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合溫針灸督脈治療可以顯著改善患者體重。中藥聯(lián)合針灸組、中藥組和針灸組的BMI均較治療前顯著降低（P＜0.05），同對照組相比，中藥聯(lián)合針灸組、中藥組和針灸組的治療后BMI均降低（P＜0.05）。組間比較發(fā)現(xiàn)，中藥聯(lián)合針灸組的FSH和T水平均同對照組有顯著性差異（P＜0.05）；中藥聯(lián)合針灸組的LH／FSH水平明顯低于其它三組（P＜0.05），說明補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合溫針灸督脈治療可以顯著改善患者性激素水平。中藥聯(lián)合針灸組排卵率得到最佳改善，顯著高于其它三組（P＜0.05），中藥組次之；中藥聯(lián)合針灸組的妊娠率顯著高于對照組和針灸組（P＜0.05），說明補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合溫針灸督脈治療可以提高排卵率、妊娠率。四組均為出現(xiàn)不良反應(yīng)，說明這四種治療方案均具有良好的安全性。