動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)病和死亡的主要原因[1]。研究表明，當(dāng)管腔狹窄直徑<50%時(shí)，心肌血流可正常供應(yīng)，而管腔進(jìn)一步狹窄可發(fā)展為冠心病心絞痛，引起狹窄的血管內(nèi)壁粥樣斑塊隨時(shí)有破裂脫落的危險(xiǎn)，一旦發(fā)生很可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈閉塞，造成心肌大面積壞死，其嚴(yán)重性不言而喻[2]。因此，穩(wěn)定、縮小甚至消除斑塊，改善冠狀動(dòng)脈狹窄程度對(duì)預(yù)防心血管病惡性事件的發(fā)生有著極重要的價(jià)值。劉如秀教授系中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，博士后指導(dǎo)老師，北京市第四批、五批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)醫(yī)大師劉志明教授的首批學(xué)術(shù)繼承人。劉如秀教授長(zhǎng)期從事中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病的臨床與理論研究，臨證時(shí)注重顧護(hù)正氣，兼以祛邪，每獲良效?，F(xiàn)就劉如秀教授應(yīng)用滋腎活血方加減治療逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈狹窄的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 資 料

病人，男，45歲。2015年3月20日初診。主訴：反復(fù)胸悶痛，心悸5年余，加重3個(gè)月。病人5年前因勞累或活動(dòng)后出現(xiàn)胸前區(qū)胸悶痛，心悸，歷時(shí)5 min，休息或含服硝酸甘油片可緩解。于2010年10月16日在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院就診，體查血壓160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，冠狀動(dòng)脈CT示：冠狀動(dòng)脈均衡型；前降支近端狹窄≤50%；中斷肌橋形成；右冠狀動(dòng)脈中段輕度狹窄。血生化顯示：膽固醇6.87 mmol/L，低密度脂蛋白3.12 mmol/L。心電圖示：ST-T改變。診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈狹窄、高脂血癥、高血壓。服用單硝酸異山梨酯、美托洛爾(倍他樂(lè)克)、阿司匹林、硝苯地平控釋片(拜新同)藥物治療，癥狀稍有緩解。2015年2月病人胸悶痛、心悸癥狀加重再次就診于阜外醫(yī)院，復(fù)查冠狀動(dòng)脈CT示：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，單支輕度病變，左前降支(LAD)中遠(yuǎn)段部分血管走行于心肌內(nèi)，長(zhǎng)約36.5 mm，相應(yīng)管腔輕度狹窄；右冠狀動(dòng)脈(RCA)近段管壁可見(jiàn)局限性非鈣化斑塊，相應(yīng)管腔輕度狹窄。左前降支心肌肌橋形成。服用上述藥物1月余，自述控制不佳，心絞痛反復(fù)發(fā)作，難以勝任日常工作，為求中醫(yī)藥治療遂就診于我院?？滔掳Y：胸悶，心悸，氣短，頭暈無(wú)頭痛，時(shí)有腰酸，五心煩熱，倦怠乏力，口干，納可，眠差，少寐夢(mèng)多，大便干燥。既往高血壓病史3年余，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，傳染病史。診查：體溫36.5 ℃，血壓130/70 mmHg。體型偏胖，精神不振，口唇色淡，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃白相間，脈弦細(xì)。呼吸音清，心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫，無(wú)抬舉性搏動(dòng)，心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率80次/min，律齊，A2>P2，可聞及第4心音。西醫(yī)診斷：冠心病、高血壓病、高脂血癥。中醫(yī)診斷：胸痹，腎虛血瘀，痰瘀互阻證。治法：滋腎活血，化痰祛瘀。處方：滋腎活血方加減。制何首烏15 g，桑葚15 g，瓜蔞15 g，薤白12 g，枳殼10 g，丹參9 g，三七3 g，甘草6 g。水煎服，日1劑，共服14劑。

二診(2015-04-05)：服藥后，胸悶、心悸本已明顯好轉(zhuǎn)，近日因工作勞累，出現(xiàn)病情反復(fù)，勞累后有胸悶氣短，口干，納可，失眠，入睡難。血壓120/70 mmHg，心率75次/min，復(fù)查心電圖：ST-T下移較前好轉(zhuǎn)。舌暗，苔白，脈沉細(xì)。上方加生黃芪20 g，西洋參6 g(研末沖服)，丹參15 g，棗仁30 g。水煎服，日1劑，共14劑。

三診(2015-05-01)：服藥后癥狀好轉(zhuǎn)，胸悶減輕，但仍有疲乏感，納差，眠安，二便調(diào)。查體：血壓120/86 mmHg，心率70次/min，舌質(zhì)淡暗有瘀斑、苔黃膩，脈細(xì)。在原方的基礎(chǔ)上加大益氣化瘀之功。擬方如下：瓜蔞12 g，薤白12 g，黨參15 g，何首烏12 g，茯苓9 g，棗仁9 g，西洋參6 g(研末沖服)，生黃芪18 g，三七粉3 g(沖服)，丹參9 g。水煎服，日一劑，共14劑。

四診(2015-05-16)：服藥后胸悶痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶有胸悶，但較前減輕。心電圖檢查：大致正常心電圖；心臟超聲：心臟收縮功能未見(jiàn)明顯異常。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦滑。為鞏固療效，續(xù)服上方，水煎服，日一劑，共30劑。囑其低鹽低脂清淡飲食，規(guī)律休息。

五診(2015-06-16)：癥狀已消失，近幾天入睡難。舌暗，苔薄黃，脈沉細(xì)。輔助檢查：血常規(guī)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)：未見(jiàn)明顯異常；血生化：總膽固醇(TC)5.01 mmol/L，三酰甘油(TG)2.18 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL)3.04 mmol/L，極低密度脂蛋白(VLDL)1.23 mmol/L，尿素氮(BUN)3.4 mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)30.4 U/L；心電圖：正常心電圖；肢體動(dòng)脈測(cè)量：(baPWV)1 054 m/s，踝肱指數(shù)(ABI)0.95。上方加棗仁30 g、遠(yuǎn)志10 g。水煎服，日1劑，共14劑。病人持續(xù)服用上方湯藥加減兩年余，于2017年3月16日在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院復(fù)查冠狀動(dòng)脈CT，結(jié)果顯示：病人右冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)斑塊及狹窄，左冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)鈣化，管腔未見(jiàn)狹窄/擴(kuò)張征象。冠狀動(dòng)脈CTA未見(jiàn)明顯異常。

2 討 論

2.1 辨治思路 中醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有關(guān)于“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥”“冠心病”這個(gè)病名的記錄，但中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，根據(jù)本病多表現(xiàn)為心痛、胸悶等臨床癥狀，現(xiàn)代多將其歸屬為中醫(yī)學(xué)“心痛”“胸痹”的范疇[3]。劉如秀教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病主要以心陽(yáng)不足為病之本，腎陰虧虛為病之根，血瘀痰濁為病之標(biāo)。劉如秀教授尤其重視腎在胸痹心痛中的作用[4]?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論篇》曰：“腎病者……虛則心中痛”，可見(jiàn)腎虛在胸痹中具有重要發(fā)病作用。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥多發(fā)生于中老年人，這說(shuō)明其發(fā)病機(jī)制與衰老有關(guān)。《素問(wèn)·上古天真論》云：“五八，腎氣衰……六八，陽(yáng)氣衰竭于上……七八，肝氣衰……腎臟衰，形體皆極。八八則齒發(fā)去?！?腎為先天之本，一身陰陽(yáng)之根本，心陽(yáng)根于腎陽(yáng)，鼓動(dòng)心臟搏動(dòng)，溫運(yùn)血脈，隨著年齡增長(zhǎng)，腎陽(yáng)虧虛，心陽(yáng)不振，陰陽(yáng)不足，氣血不調(diào)，無(wú)力運(yùn)化，化生痰瘀，發(fā)為胸痹心痛之病[5]。

病人遇勞累后胸悶、心悸、氣短加重，疲乏，頭暈，口干，腰痛酸軟?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“年四十，而陰氣自半也”。病人中年男性，平日工作壓力大，腎陰耗損，心腎不交，血脈空虛滯塞而致胸悶、心悸、短氣。腎陰虧虛不能充達(dá)機(jī)體，故見(jiàn)乏力、腰痛酸軟，不能上充清竅而頭暈，心神失養(yǎng)故睡眠差。腎陰虧虛，心脈瘀血，故見(jiàn)舌暗，脈沉細(xì)。

本案初診方用滋腎活血方滋補(bǔ)腎陰，溫通心陽(yáng)，活血化瘀。主要由制首烏、桑葚、瓜蔞、薤白、三七等組成，治療腎陰虧虛、心陽(yáng)瘀阻之胸痹心痛病人。制何首烏、桑葚兩藥合滋補(bǔ)腎陰，制何首烏補(bǔ)益精血，《開(kāi)寶本草》謂其“止心痛，益血?dú)?，黑髭發(fā)……久服長(zhǎng)筋骨，益精髓”，使腎精充足，心血得充，心腎相交，則氣調(diào)血行，絡(luò)脈自通。桑葚，補(bǔ)肝益腎填精、生津潤(rùn)燥，上滋心陽(yáng)，交通心腎，助制首烏滋腎養(yǎng)陰，提高心功能，預(yù)防心絞痛。瓜蔞、薤白、枳殼開(kāi)胸散結(jié)、化痰通陽(yáng)。三七專走血分，具有行氣活血養(yǎng)血之功，善行瘀血而止痛，適用于各種心絞痛。服藥后癥狀明顯改善，二診、三診、四診、五診根據(jù)病情變化或加生黃芪加強(qiáng)益氣之功，或加棗仁、遠(yuǎn)志、夜交藤養(yǎng)神安眠，但總體不離滋補(bǔ)腎陰，溫通心陽(yáng)，化痰祛瘀之法。

2.2 滋腎活血方的機(jī)制研究 該方用于治療冠心病數(shù)十年，前期臨床觀察200余例病人，總有效率達(dá)96.67%，療效顯著，安全可靠[6]。目前課題組已經(jīng)對(duì)本方進(jìn)行了多項(xiàng)機(jī)制研究。初步研究結(jié)果顯示，該方能夠改善心肌組織的病理形態(tài)，降低內(nèi)皮素(ET)、白介素-18(IL-18)、p38MAPK，上調(diào)熱休克蛋白(Hsp27)、一氧化氮(NO)[7]，起到抗炎、穩(wěn)定斑塊、抗氧化、抗細(xì)胞凋亡作用，且篩選出冠心病心肌缺血的差異蛋白及該方的靶蛋白，包括下調(diào)乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase，LDH)、內(nèi)毒堿脂酞轉(zhuǎn)移酶(carnitine palmitoyl transferase，CPT)、異檸檬酸脫氫酶(isocitrate dehydrogenase，IDH)，上調(diào)ATP合成酶(ATP synthase)、肌凝蛋白(myosin，MYH)，主要涉及能量代謝、細(xì)胞骨架等方面[8]。

3 臨證體悟

3.1 治未病 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥是冠心病的前期病變，防治其進(jìn)一步發(fā)展對(duì)預(yù)防冠心病具有重要價(jià)值。《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》指出：“圣人不治已病治未病……病已成而后藥之……不亦晚乎?！敝嗅t(yī)藥具有防治動(dòng)脈粥樣硬化，改善心絞痛癥狀，降低冠心病發(fā)病率的顯著優(yōu)勢(shì)。劉如秀教授根據(jù)其多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)是胸痹心痛之病機(jī)，證型以腎虛血瘀為主，主張從心腎治療冠心病。腎陰匱乏、心陽(yáng)不足是本病根本病機(jī)，邪實(shí)是本病的重要影響因素。然而，諸邪產(chǎn)生與腎虛密不可分，一則心失濡養(yǎng)，血脈不暢，血行滯塞，心脈閉塞而發(fā)胸痹；二則陰陽(yáng)不足，氣化失司，聚濕成痰，停聚心脈，發(fā)為胸痹。在治療過(guò)程中，標(biāo)實(shí)者治以“通”，本虛者治以“補(bǔ)”，辨證施用“補(bǔ)腎”“通陽(yáng)”“祛邪”之法，尤以滋腎通陽(yáng)為主[9]。

3.2 辨證論治 臨床用藥貴在平和，根據(jù)病情辨證選用藥物，如臨床中治療胸痹心痛常用滋養(yǎng)腎陰與溫通藥，但當(dāng)邪實(shí)較重時(shí)則應(yīng)先予祛邪，熟地黃、山萸肉等藥物滋膩呆滯妨礙祛邪，應(yīng)當(dāng)少用為上，邪實(shí)減輕之時(shí)可酌情加量；當(dāng)本虛較重時(shí)則應(yīng)先予扶正，川芍、元胡等藥物溫通走竄損傷陽(yáng)氣，待正氣充足之時(shí)再酌情加用溫通之品。同時(shí)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥病人應(yīng)提高思想認(rèn)識(shí)，改善生活方式，飲食有節(jié)、勞逸結(jié)合、情志順暢，才能夠達(dá)到預(yù)防冠心病的目的。