李朝暉,韋 博,王 冠,李 暢

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外科;2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 特需病房,吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者，男性，53歲，因右下肢麻木疼痛4 h于2018年2月24日入我院血管外科，行下肢血管彩超示右下肢動脈血栓形成，擬進(jìn)一步行CTA檢查評估后手術(shù)治療。入院后當(dāng)日下午患者突發(fā)右側(cè)肢體活動不靈，言語不清，考慮腦梗塞轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)科，急診行腦動脈造影術(shù)，造影發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)動脈急性栓塞，隨即行介入支架取栓術(shù)。2月25日凌晨患者出現(xiàn)昏迷，左側(cè)瞳孔散大，復(fù)查頭部CT示左側(cè)大腦半球大面積腦梗塞，合并顳葉腦出血。轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科行去骨瓣減壓、腦內(nèi)血腫清除術(shù)，2月26日行氣管切開、右下肢動脈取栓術(shù)。術(shù)后給予抗凝、脫水、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)、營養(yǎng)支持等系統(tǒng)治療。

患者2月28日開始出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.0℃，血壓低。行腰椎穿刺化驗(yàn)?zāi)X脊液除外顱內(nèi)感染，胸部CT檢查除外肺內(nèi)感染，降鈣素原PCT 0.10 ng/ml(正常0.00-0.25)。甲功5項(xiàng)檢測(3月2日)示：FT3 6.49 pmol/L(正常3.10-6.80)、FT4 8.9 pmol/L(正常12.0-22.0)、T3 0.67 nmol/L(正常1.35-3.15)、T4 46.7 nmol/L(正常70.0-156.0)、TSH 0.08300mIU/L(正常0.37200-4.94000)，晨8點(diǎn)血皮質(zhì)醇 49.3 nmol/L(正常118.6-618.0)。垂體激素ACTH 4.21 pg/ml(正常7.20-63.40)，GH、PRL、LH和FSH均在正常范圍，睪酮和胰島素樣生長因子IGF-1均在正常范圍。依據(jù)晨8點(diǎn)血皮質(zhì)醇和ACTH明顯降低，F(xiàn)T4和TSH均明顯降低，明確診斷為腺垂體功能減退(ACTH缺乏+TSH缺乏)。給予氫化可的松100 mg靜脈滴注，同時啟動激素替代治療，替代方案為：左甲狀腺素(優(yōu)甲樂)50 μg，1次/日，晨鼻飼；氫化可的松，20 mg，7:00鼻飼，10 mg 17:00鼻飼。治療2天后患者體溫和血壓恢復(fù)正常。治療2周后復(fù)查FT418.8 pmol/L，晨8點(diǎn)血皮質(zhì)醇164.7 nmol/L，調(diào)整氫化可的松劑量，10 mg，7:00鼻飼，5 mg 17:00鼻飼。治療1個月時復(fù)查FT4 20.8 pmol/L，晨8點(diǎn)血皮質(zhì)醇168.2 nmol/L，繼續(xù)維持該替代劑量。治療1個月時患者生命體征均穩(wěn)定，意識明顯好轉(zhuǎn)，能自動睜眼，肢體能夠不自主活動。

2 討論

腺垂體功能減退最常見于下丘腦垂體病變和鞍區(qū)腫瘤術(shù)后，也可繼發(fā)于顱腦損傷、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血和缺血缺氧性疾病，腦梗塞后并發(fā)腺垂體功能減退的臨床報道較少，文獻(xiàn)中僅見散在的病例報道[1-3]?？紤]可能與腦梗塞好發(fā)于基底節(jié)區(qū)或腦干，累及垂體的比例低，加上臨床醫(yī)生對腺垂體功能減退的認(rèn)識不足，診斷率較低有關(guān)。本例患者為頸內(nèi)動脈急性閉塞導(dǎo)致的左側(cè)大腦半球大面積腦梗塞，術(shù)后出現(xiàn)其他原因難以解釋的低血壓和發(fā)熱，我們進(jìn)行腺垂體功能的篩查，根據(jù)激素水平測定的結(jié)果，明確診斷腺垂體功能減退。

腺垂體功能減退的發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，其中垂體缺血和垂體梗塞是最主要的因素，他因素如缺氧、低血壓、顱內(nèi)壓增高等均可造成垂體的繼發(fā)性損傷[4]。本例患者腦梗塞的原因?yàn)樽髠?cè)頸內(nèi)動脈急性閉塞，供應(yīng)腺垂體的垂體上動脈發(fā)自于頸內(nèi)動脈，垂體上動脈可能因頸內(nèi)動脈閉塞而受累，導(dǎo)致垂體發(fā)生缺血性梗塞。頭CT上腦梗塞的范圍廣泛，下丘腦可見低密度改變，供應(yīng)下丘腦的穿通動脈也可能受累及。

腺垂體功能減退的臨床癥狀缺乏特異性，臨床上易被忽視。急性期患者出現(xiàn)低血糖、低體溫、低鈉血癥、難以解釋的或頑固的低血壓等表現(xiàn)時，應(yīng)考慮腺垂體功能減退的可能。腺垂體功能減退的診斷依據(jù)激素的基礎(chǔ)水平測定和相應(yīng)的激發(fā)試驗(yàn)。本例患者依據(jù)血清游離T4降低而無TSH升高可診斷為TSH缺乏。依據(jù)晨8點(diǎn)血皮質(zhì)醇和ACTH明顯降低，可診斷為ACTH缺乏。患者血清GH和IFG-1水平正常，由于患者病情危重，一般狀態(tài)較差，未進(jìn)一步行GH的激發(fā)試驗(yàn)。

腺垂體功能減退如不能得到及時合理的處理，會對患者造成不利的影響，其中ACTH分泌不足是最具有臨床意義的腺垂體功能障礙，嚴(yán)重的ACTH分泌不足會導(dǎo)致腎上腺危象，危及患者生命。一旦確診為繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，應(yīng)立即采取糖皮質(zhì)激素替代治療。繼發(fā)性甲狀腺功能減退也應(yīng)行替代治療[5,6]。激素替代治療尚無標(biāo)準(zhǔn)的方案，治療劑量和治療時長應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)和復(fù)查激素水平進(jìn)行調(diào)整。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退的替代治療首選氫化可的松，甲狀腺功能減退的替代治療首選左甲狀腺素。本例患者給予氫化可的松和甲狀腺素替代治療，治療2周后晨8點(diǎn)血皮質(zhì)醇和FT4水平恢復(fù)到正常范圍，患者臨床癥狀明顯緩解，將氫化可的松適當(dāng)減量后，治療1個月時晨8點(diǎn)血皮質(zhì)醇和FT4水平在正常范圍，患者狀態(tài)進(jìn)一步緩解，故維持該治療方案，定期復(fù)查隨訪，

隨著人口老齡化，缺血性腦卒中成為老年患者致死致殘的主要原因。在重癥卒中患者中如果出現(xiàn)腺垂體功能減退的相關(guān)表現(xiàn)，應(yīng)及時進(jìn)行腺垂體功能的評估，使并發(fā)腺垂體功能減退的患者得到正確的診斷和合理的治療。在腺垂體功能減退的診斷和治療過程中，需神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科和康復(fù)科等進(jìn)行多學(xué)科之間的協(xié)作，提高診治水平。