陳穎異 蔡宇萍

1 溫州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院 浙江 瑞安 325200

2 浙江省瑞安市婦幼保健院 浙江 瑞安 325200

妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)是妊娠中晚期的特發(fā)性疾病，是妊娠期常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響孕產婦身心健康。本病屬于中醫(yī)學“妊娠瘙癢”“妊娠黃疸”等范疇。妊娠后聚血養(yǎng)胎，肝血不足，失于疏泄，可致肝木侮土，脾運失健，濕濁留滯，郁積化熱，久積成瘀，影響肝膽的疏泄，以致膽液不循常道，滲入血液，溢于肌膚。妊娠期婦女出現(xiàn)皮膚瘙癢，黃疸等癥狀，應詳細詢問病史，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，結合實驗室檢查，明確診斷。臨床上對于無癥狀的妊娠婦女，若實驗室檢查提示血清血苷膽酸＞21.5U/L，總膽汁酸＞20μmol/L或丙氨酸氨基轉移酶＞100U/L，即可確診為ICP。本病診治需辨證與辨病相結合，確立專病專方，臨證一定要根據(jù)孕周，病情變化，審時度勢，辨別標本虛實的孰輕孰重，及時調整處方劑量，調整輔佐藥。

1 疏肝利膽，兼顧補腎安胎

筆者治療ICP經驗方“安胎清肝方”，由茵陳、炒梔子、砂仁、蓮房、制大黃、蘇梗、平地木、垂盆草、生黃芪、旱蓮草、桑寄生、苧麻根組成，功效清利濕熱、利膽退黃，安胎補腎。臨證治療重在清利肝膽濕熱，同時要充分顧及孕婦及胎兒安全，佐以補腎安胎藥物。且要隨癥加味：如皮膚瘙癢，加地膚子、白鮮皮；黃疸重者應重用茵陳、炒梔子，加黃枝根；口苦加黃芩、黃連；惡心嘔吐加陳皮、半夏等。如出現(xiàn)胎漏出血者，制軍改為大黃炭，加丹皮炭、三七粉等。且要西為中用，根據(jù)生化指標進行針對性用藥。如生化指標提示直接膽紅素≥6μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶≥200U/L，天冬氨酸氨基轉移酶酶≥200U/L，則在辨證的基礎上，還要加過路黃、白花蛇舌草以降低膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶。

2 清利濕熱，不忘活血祛瘀

《金匱要略》云：“脾色必黃，瘀熱以行?！碧貏e強調其發(fā)病與血分有關?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，ICP病程長且病情重時，血循環(huán)中異常增高的膽紅素、膽汁酸可在胎盤絨毛間腔沉積并刺激細胞滋養(yǎng)細胞增生，絨毛間質水腫，使胎盤絨毛間腔狹窄，胎盤血流灌注不足，胎兒缺氧。筆者認為，黃疸主要是濕熱蘊于血分，病在百脈，即所謂“瘀熱發(fā)黃”“瘀血發(fā)黃”。治療上，要注重病位所在肝、膽；常在“安胎清肝方”基礎上加柴胡、郁金、過路黃等疏肝利膽之品。臨床用藥時根據(jù)有滯必行、有瘀必消之法，可適當加活血藥，如丹皮、凌霄花、丹參等，但必須要掌握活血不傷胎，中病即止原則。

3 泄熱降濁，強調通暢氣機

祛邪瀉實，是消除體內的致病因素，柯琴在《傷寒來蘇集》謂“由于氣之不順，故攻積之劑必用行氣之藥以主之”。ICP屬于本虛標實之癥，實者，乃濕熱瘀蘊結。故治療時要通暢氣機，使大便軟順，通腑降濁能使熱清、濕去、瘀散，可使體內輕微積滯毒素及時得以清除，這也充分體現(xiàn)了中醫(yī)學“以通為補”的理論。因此，大便宜每天保持1～3次，以順暢為度。但若出現(xiàn)腹瀉，則需調整方中大黃的用法和劑量，制大黃用量小于6g，加用炒白術15～30g，或酌加炒葛根以安胎止瀉；若大便秘結者，制大黃可增加到9～10g，加用生白術15～30g，廣木香（后入）6克，以通暢氣機，臨證當靈活運用。

4 醫(yī)案舉隅

王某某，32歲。初診：2017年9月7日。主訴：孕8月，皮膚瘙癢2月?；颊哂?月3日外院查甘膽酸偏高：397.9μg/dl，診斷“妊娠合并肝內膽汁淤積癥”。診見膚色萎黃，抓痕遍體，大便干結，舌紅、苔薄，脈細弦滑。孕產史：0-0-0-0。西醫(yī)診斷：妊娠合并肝內膽汁淤積癥；中醫(yī)診斷：妊娠身癢。辨證分析：陰血聚以養(yǎng)胎，陰血不足，脾腎俱虧，濕熱瘀毒內蘊。治宜清熱利濕化瘀，補腎健脾安胎。處方：茵陳、垂盆草、生黃芪各20g，炒梔子、蓮房、蘇梗、平地木各10g，旱蓮草、桑寄生、苧麻根各15g，砂仁5g，制大黃6g。7劑。二診：大便偏干，皮膚瘙癢減輕。原方改制大黃8g。7劑。三診：大便仍干，皮膚瘙癢消失。原方去砂仁，改制大黃10g，加生白術、丹皮各10g。7劑。10月9日復查總膽汁酸已降至正常范圍。皮膚瘙癢消失。隨訪3月無復發(fā)。