師 帥,馬凱麗,付慶鋒,付言濤

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 甲狀腺外科,吉林 長春130033)

1 病例資料

病人，女24歲，因“發(fā)現(xiàn)頸前腫物1年入院”。體格檢查：頸前正中可觸及一腫物，大小約2 cm×1 cm，邊界欠清，質地硬，固定于環(huán)狀軟骨板上方，腫物可隨吞咽上下活動。

甲狀腺錐狀葉內可見一低回聲，大小約1.18 cm×0.68 cm邊界欠清，深層與肌層關系密切，血流信號略豐富，胸骨上窩偏左可見數(shù)個低回聲淋巴結，較大的約1.02 cm×0.5 cm，形態(tài)略飽滿，結構欠清；雙側胸鎖乳突肌及帶狀肌之間可見多個腫大淋巴結，部分淋巴結內部結構欠清。穿刺細胞學提示:(錐狀葉腫物)見異性細胞，傾向甲狀腺乳頭狀癌。

全麻下分離兩側胸鎖乳突肌及帶狀肌，縱行切開白線于甲狀腺錐狀葉處觸及一大小1.0 cm×1.0 cm質硬腫物，邊界不清，其下方甲狀腺峽部腺體表面沿頸白線可見多個腫大淋巴結呈線性分布。考慮甲狀腺錐狀葉腫物惡性可能性大，切除錐狀葉及下方相連成串淋巴結，切除雙側胸鎖乳突肌及帶狀肌之間淋巴結。送檢快速病理結果示：錐狀葉腫物及氣管前淋巴結可見乳頭狀癌結節(jié)(3枚)，其中一枚周邊見淋巴結，不除外淋巴結轉移癌；雙側胸鎖乳突肌及帶狀肌之間淋巴結為甲狀腺癌淋巴結轉移癌?？紤]病人術后需行核素治療，故行甲狀腺全切除術。

石蠟病理回報：甲狀腺右葉為結節(jié)性甲狀腺腫局部腺瘤樣增生，邊緣淋巴結轉移癌(1/2)，甲狀腺左葉為結節(jié)性甲狀腺腫，局部腺瘤樣增生，中央組淋巴結轉移癌(3/9)，錐狀葉組織中少許甲狀腺組織內見乳頭狀癌(鏡下直徑0.3 cm)，并見癌結節(jié)1枚，局灶侵及橫紋肌，錐狀葉其下方成串淋巴結內可見淋巴結轉移癌(3/3)，轉移灶最大徑0.8 cm，A3片免疫組化：CKl9(+);Galectin-3(+);CD56(-);TTF-1(+);Tg(-)，左側胸鎖乳突肌及帶狀肌之間淋巴結可見淋巴結轉移癌(3/3)，右側胸鎖乳突肌及帶狀肌之間淋巴結可見淋巴結轉移癌(4/9)。術后一個月病人行核素治療以及TSH抑制治療。隨訪12個月無復發(fā)，復查TgII:0.04 ng/ml ，Anti-Tg：0.05 IU/ml。

2 討論

甲狀腺錐狀葉是胚胎期甲狀腺舌骨導管尾端未被吸收及繼續(xù)發(fā)育形成[1-2]，位于甲狀腺峽部也可與甲狀腺左側葉或右側葉上方向上伸出，長短不一，可達舌骨，常隨年齡增長而退化[3]。在解剖學相關文獻里描述的甲狀腺錐狀葉出現(xiàn)率15%-75% ，并且常位于甲狀腺左側葉上方[4]，甲狀腺錐狀葉發(fā)生惡性腫瘤的概率較低，以乳頭狀癌多見，預后較好。

由于甲狀腺錐狀葉腺體組織較細小，位置相對表淺，向后緊貼氣管前壁的解剖特點，所以導致發(fā)病早期體征比較明顯，病人多因頸部結節(jié)就診，術前超聲檢查多提示頸部腫物與甲狀腺無關，原位甲狀腺內多無癌灶。錐狀葉內甲狀腺癌極易突破包膜向外生長，當被檢出時多數(shù)已經(jīng)發(fā)生了包膜外的侵犯，這就意味著淋巴結的轉移率也大大增加，根據(jù)第八版AJCC甲狀腺癌TNM分期，甲狀腺錐狀葉癌被發(fā)現(xiàn)時多數(shù)已經(jīng)是T3期[5]。本例病人病灶位于錐狀葉內與周圍組織關系密切，并且伴有中央組淋巴結以及雙側胸鎖乳突肌-胸骨舌骨肌肌間淋巴結(LNSS)轉移。根據(jù)相關研究顯示，因頸前靜脈穿過LNSS區(qū)域匯入頸靜脈角，LNSS屬于頸前淺部淋巴結系統(tǒng)，是一條頸前淺部向深部淋巴結引流的重要途徑，LNSS轉移可能與PTC直接侵入頸前淺部淋巴結引流系統(tǒng)有關[6]，分析該病人資料，考慮錐狀葉甲狀腺癌侵入頸前帶狀肌淋巴結，經(jīng)頸前帶狀肌淺面頸前靜脈周圍的頸前淋巴引流系統(tǒng)引流至LNSS造成轉移發(fā)生。另外，錐狀葉甲狀腺癌易發(fā)生喉前淋巴結轉移，該區(qū)淋巴結常與頸前淋巴引流存在交通[7]。

根據(jù)相關文獻報道，甲狀腺錐狀葉癌與甲狀腺舌管囊腫的發(fā)病部位及臨床表現(xiàn)不具特殊性。多表現(xiàn)為頸部無痛性腫物，無明顯不適癥狀。致使甲狀腺錐狀葉癌常被誤診為甲狀舌管囊腫，但是甲狀腺錐狀葉癌質地較韌,可隨吞咽上下移動,但不隨伸舌而移動,而甲狀舌管可隨吞咽和伸舌上下移動，二者主要可通過超聲檢查加以鑒別[8]，甲狀舌管囊腫常為類圓形或啞鈴形，多為液性無回聲區(qū)，后方回聲增強，囊內無血流信號；甲狀腺錐狀葉與正常甲狀腺回聲相似，呈實性組織高回聲，當聲像圖表現(xiàn)為邊界不清，低回聲團且回聲不均、血流信號豐富等，應考慮惡變的可能。除此之外還可進行超聲引導下的穿刺細胞學FNA檢查進行鑒別診斷[9]。

該病人術前通過FNA檢測獲得診斷，甲狀腺錐狀葉癌可行甲狀腺雙葉全切或近全切除術。本例病例，術前采用超聲對于甲狀腺錐狀葉進行穿刺為甲狀腺乳頭狀癌，術前超聲可見中央組及LNSS淋巴結形態(tài)不規(guī)則，根據(jù)快速病理及考慮病人術后需行核素治療，給予行甲狀腺全切除術+中央組淋巴結及LNSS淋巴結清掃術。

臨床醫(yī)生對于頸前區(qū)皮下腫物時應考慮甲狀腺錐狀葉癌的可能，超聲因其簡便無創(chuàng)已成為頸部腫物診斷的一種常規(guī)檢查，在超聲檢查腫物的同時應仔細查看是否存在周圍組織的侵犯以及中央?yún)^(qū)和LNSS淋巴結是否存在轉移，必要時可行超聲引導下穿刺細胞學檢查來進一步明確診斷。錐狀葉癌甲狀腺外侵犯和淋巴結轉移率很高。術前評估淋巴結狀態(tài)很重要，甲狀腺全切還是近全切的手術范圍應根據(jù)術前診斷以及是否需要核素治療確定[11]，降低病人的復發(fā)及再次手術的風險，提高預后[12,13]。