●林震溪 陳志耿 高嘉駿

鼻鼽是指以突然和反復(fù)發(fā)作的鼻癢、噴嚏、流清涕為主要特征的上呼吸道病癥?！墩f(shuō)文解字》釋：“鼽，病寒鼻窒也?！薄夺屆氛f(shuō)：“鼻寒曰鼽，鼽，久也，涕久不通遂至窒塞也。”指出了鼻鼽多由寒邪致病，癥狀除見(jiàn)流涕外，多伴鼻塞、通氣不利?，F(xiàn)代多認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎（AR）類似鼻鼽病癥，可參照而治，一般分為肺氣虛寒、脾氣虛弱、肺經(jīng)伏熱、腎陽(yáng)不足四證。[1]另將鼻窒歸為慢性鼻炎范疇，分肺經(jīng)蘊(yùn)熱、肺脾氣虛、氣滯血瘀三證論治。然臨床實(shí)際情況復(fù)雜多變，若僅從肺、脾、腎論治或拘泥于古今病名的契合，難免會(huì)陷入機(jī)械和局限中。依臨床所見(jiàn)，鼻鼽實(shí)病涉五臟，多與鼻窒相關(guān)，截然難分，依病程及體質(zhì)有寒熱虛實(shí)不同轉(zhuǎn)歸。

1 鼻鼽的病因病機(jī)

鼻鼽的記載最早見(jiàn)于《禮記?月令》，“季秋行夏令，則其大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏”。揭示其發(fā)病與季節(jié)、氣候、環(huán)境有密切關(guān)聯(lián)。此后《黃帝內(nèi)經(jīng)》闡述詳盡，論及“鼽”者共28 處，指明鼻鼽病因主要為感受風(fēng)、寒、火、熱、燥等外邪，以火熱為多，有虛實(shí)之別，涉及肺、肝膽、手足陽(yáng)明經(jīng)、足太陽(yáng)經(jīng)等。如“肺氣虛則鼻塞不利”“春善病鼽衄”“少陰司天，熱氣下臨……嚏鼽衄鼻窒”“太陽(yáng)司天，寒淫所勝……嘔血血泄鼽衄”，足太陽(yáng)之別“實(shí)則鼽窒”“虛則鼽衄”等。后世醫(yī)家繼承經(jīng)旨，各有發(fā)揮，總以寒熱分論，多不離肺，如《諸病源候論》認(rèn)為肺臟有寒，寒氣入乘肺之官竅，可致使鼻涕長(zhǎng)流不能自收。劉河間則認(rèn)為鼻鼽之癢和流涕，是火熱所化，心火邪熱干擾陽(yáng)明，以致出現(xiàn)鼻竅發(fā)癢而噴嚏不止。但整體看來(lái)較少論及他臟。然從《靈樞?邪氣臟腑病形》“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅……其宗氣皆上出于鼻而為臭”所論看，手足十二經(jīng)脈與鼻密切相聯(lián)，而十二經(jīng)脈“內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于形體官竅”（《靈樞?海論》），故鼻病實(shí)與五臟密切相關(guān)。

2 鼻鼽病涉五臟

鼻為肺之官竅，仰賴肺氣及宗氣的宣布濡養(yǎng)。肺為華蓋，外合皮毛，宣調(diào)營(yíng)衛(wèi)。肺與胃經(jīng)脈相連，與中焦氣機(jī)宣降相承，脾胃又為營(yíng)衛(wèi)生化之源、五臟氣機(jī)之樞紐，故外邪犯皮毛、口鼻，或飲食調(diào)攝不慎、他藏久病，均可累及脾胃而犯于肺，發(fā)為鼻鼽。鼻鼽不離于肺，而內(nèi)外病因致中焦氣機(jī)紊亂、營(yíng)衛(wèi)失常，為發(fā)病之關(guān)鍵，可謂其病標(biāo)在肺，本在脾胃，涉及心、肝、腎。

2.1 標(biāo)在肺《靈樞?五閱五使》言：“鼻者，肺之官也”，肺開(kāi)竅在鼻，在液為涕，外合皮毛。肺吸入清氣與脾胃化生的水谷精微，在膻中合成宗氣，藉肺氣宣發(fā)上濡鼻竅，外同衛(wèi)氣布達(dá)皮腠以抗御外邪。肺居高位為華蓋，皮腠為身之藩籬易，若肺氣素虧或攝生失當(dāng)，則易首受邪侵，致“陽(yáng)氣合利，滿于心，出于鼻，為嚏”（《靈樞?口問(wèn)》）奮起驅(qū)邪。鼻涕為肺津所化，肺系受邪，氣機(jī)不利則津液輸布障礙，流涕不止。久之涕多傷正則宗氣及津虧甚，鼻干或窒，或生風(fēng)作癢，發(fā)為鼻鼽。由于肺氣失常為鼻鼽病發(fā)之必然，故言鼻鼽其標(biāo)在肺，其余臟腑發(fā)病均需影響至肺，方可為鼽。故處方多不離麻黃、桂枝、桔梗、枳殼、防風(fēng)、蟬衣以宣降肺氣、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，并合蒼耳子、辛夷、白芷、菖蒲等宣利鼻竅。

2.2 本在脾胃《素問(wèn)?玉機(jī)真臟論》曰：“脾為孤臟，中央土以灌四傍……其不及，則令人九竅不通”。脾胃位居中央，五行屬土，為肺金之母，水谷精微經(jīng)脾氣升清上輸，成衛(wèi)氣外達(dá)，繼肺中清氣融合成宗氣，上濡鼻竅，下資真元，敷布周身。若脾胃健運(yùn)，則肺氣、宗氣及營(yíng)衛(wèi)生成輸布有序，肺鼻不易受邪，反之易發(fā)鼽病。故處方常以姜半夏、廣陳皮、炒白術(shù)、炙黃芪等健運(yùn)中氣。另《素問(wèn)?脈解》載：“陽(yáng)明……所謂客孫脈則頭痛、鼻鼽、腹腫者”，足陽(yáng)明胃經(jīng)“起于鼻，交頞中”，與鼻直接聯(lián)系，肺與大腸為表里，胃與大腸同屬陽(yáng)明經(jīng)，性皆惡燥而喜潤(rùn)，故腸胃郁熱、火熱常上犯于肺累及肺系，成為鼻鼽熱化、轉(zhuǎn)歸因素。故處方常配用蒲公英、石膏、升麻、瓜蔞、枳殼等清瀉陽(yáng)明、泄降濁陰。

2.3 涉及心肝腎心為君主，藏神司嗅，心氣充則肺系暢鼻竅利，若心氣虛則肺氣壅鼻竅塞。正如《素問(wèn)?六節(jié)藏象論》所言：“五氣入鼻藏于心肺”，《素問(wèn)?五臟別論》言：“心肺有病而鼻為之不利”，均說(shuō)明鼻竅與心相關(guān)。一方面，脾肺協(xié)調(diào)化生的宗氣主行呼吸貫心脈；心屬營(yíng)，肺屬衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)并行相貫，營(yíng)在脈中以時(shí)時(shí)充養(yǎng)衛(wèi)氣；衛(wèi)在脈外以固攝營(yíng)血?？梢暊I(yíng)衛(wèi)的循行與作用實(shí)質(zhì)是心肺功能的具體表現(xiàn)之一，心肺通過(guò)對(duì)營(yíng)衛(wèi)的調(diào)控，達(dá)到對(duì)全身形體、官竅的調(diào)攝，如王林林等人提出鼻與心肺最大關(guān)系在于“調(diào)控營(yíng)衛(wèi)”[2]，心肺和利則鼻鼽不易發(fā)。再者，心主血脈，肺助心行血，心肺氣虛，行血不利，可導(dǎo)致鼻竅氣血瘀滯，出現(xiàn)鼻甲肥厚，壅塞不利，致鼻鼽纏綿難愈?；谛姆卧跉庋\(yùn)行上存在互相協(xié)調(diào)的關(guān)系，學(xué)者李凡成提出用活血化瘀法治療鼻部炎癥，收效滿意。[3]臨床多配用茜草、紅花、京丹參、川芎、歸尾、路路通等藥物活血化瘀開(kāi)竅。

在經(jīng)絡(luò)上，肝經(jīng)和鼻咽部有所關(guān)聯(lián)，如《靈樞?經(jīng)脈》所言“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙”，頏顙即喉頭和鼻咽部?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌芬嘌裕骸案蚊}內(nèi)虛……則頻頻而嚏”。肝主疏泄，若氣機(jī)暢順，則官竅通利。若素體肝旺或肝氣怫郁，則易上逆反侮肺金，發(fā)為鼻鼽。如《素問(wèn)?金匱真言論》言：“春善病鼽衄?！苯陙?lái)，鼻鼽發(fā)病的肝臟因素所得到臨床醫(yī)家重視，如何慧嫦等主張?jiān)谥委煴趋鼤r(shí)“治肺兼以調(diào)肝膽”。[4]臨床常用柴胡、赤白芍、枳殼、薄荷等疏肝通竅，龍膽草、桑葉、菊花、黃芩、蒲公英等清泄少陽(yáng)火熱。

《素問(wèn)?太陰陽(yáng)明論》載：“陽(yáng)者，天氣也，主外”，《素問(wèn)?生氣通天論》載：“陽(yáng)者，衛(wèi)外而為固也”，均強(qiáng)調(diào)了陽(yáng)氣衛(wèi)外抗邪的功用。腎中元陽(yáng)為陽(yáng)氣之根，對(duì)機(jī)體免受外邪侵襲至關(guān)重要?！鹅`樞?師傳》言：“腎者主為外”，《靈樞?營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言：“衛(wèi)出于下焦”，指明肺衛(wèi)防御力的強(qiáng)弱與腎密切相關(guān)，蓋因衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng)二十五度，夜晚行于陰二十五度，循行陰經(jīng)后欲出陽(yáng)經(jīng)時(shí)必須在腎中汲取精氣獲得充養(yǎng)，方不至于疲弱，續(xù)布達(dá)陽(yáng)經(jīng)發(fā)揮抵御作用。可見(jiàn)在衛(wèi)氣循行衛(wèi)外方面，須肺腎二臟相互協(xié)同。肺外合皮毛主一身之肌表腠理，其本質(zhì)是衛(wèi)氣的防御作用，而衛(wèi)氣的防御作用實(shí)取決于腎陽(yáng)的強(qiáng)弱。另《素問(wèn)?評(píng)熱病論》曰：“巨陽(yáng)主氣，故先受邪”，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為一身之藩籬，太陽(yáng)受邪往往表里相傳殃及腎。若腎陽(yáng)不足，衛(wèi)氣虛弱，不能固外，邪客肌表，表里相傳，腎臟受邪則可如《素問(wèn)?宣明五氣》所載：“腎為欠為嚏”，發(fā)為鼻鼽。臨床常用補(bǔ)骨脂、淫羊藿、炮附片、桂枝等溫腎助陽(yáng)。

3 典型病例

案1李右，70 歲。2017 年6月17 日初診。主訴：鼻塞1 周?；颊咚鼗急趋科鸲嗵?，遇風(fēng)為甚。近1 周漸覺(jué)胸痛，甚至掣背，呼吸不暢，鼻塞嚴(yán)重，外用噴鼻劑可使呼吸稍暢，飲食及二便調(diào)。舌體微胖舌質(zhì)稍暗，苔白膩，脈細(xì)弱。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心心電圖示：①心臟供血不足；②竇性心律；③懷疑下壁心肌梗塞（ⅢavF）、T波低平。診斷：①鼽窒；②胸痹。證屬心血瘀滯，肺竅不利。擬先除其標(biāo)，后顧其本。藥用：生麻黃10g，蒼耳子15g，白芷15g，辛夷15g，姜半夏6g，陳皮6g，菖蒲10g，鵝不食草30g，蒲公英30g，僵蠶6g，蟬衣6g，枳殼12g。7 劑，水煎服。

2017 年6 月26 日二診：鼻塞流涕等癥悉除，唯鼻竅難聞香臭，胸悶胸痛，此表標(biāo)癥除而本癥顯，系胸中氣血運(yùn)行瘀阻欠暢，鼻竅不利，治以行氣血化瘀滯通鼻竅。藥用：茯苓15g，杏仁12g，生苡仁12g，茜草10g，紅花10g，旋覆花10g（布包），京丹參30g，郁金10g，石菖蒲15g，瓜蔞30g，薤白30g，桂枝6g，枳殼10g，琥珀2g（分沖），合歡皮30g，首烏藤30g。7 劑，水煎服。

2017 年7 月4 日三診：胸痛減，自覺(jué)鼻已能辨香臭。前方繼進(jìn)，半月后復(fù)診自覺(jué)諸癥平，繼以調(diào)理。此后電話隨訪半年，悉知無(wú)復(fù)發(fā)。

按前方生麻黃、蒼耳子、白芷以及辛夷解表祛風(fēng)、散寒通竅；姜半夏、陳皮溫中化痰，菖蒲取其通竅之力；鵝不食草為治鼻鼽專藥，通竅效佳；蒲公英清肺中郁熱；僵蠶、蟬衣功擅搜風(fēng)止癢；枳殼疏理氣機(jī)。諸藥協(xié)力以驅(qū)散外邪宣通鼻竅。二診方中茯苓、杏仁、生苡仁、旋覆花、菖蒲、桂枝、瓜蔞、薤白宣濁化濕，溫通胸陽(yáng)，兼開(kāi)肺竅。茜草、紅花、丹參、郁金通心脈瘀阻，枳殼調(diào)暢氣機(jī)，琥珀、合歡皮、夜交藤鎮(zhèn)靜安神，兼化瘀通脈。全方秉持溫通心脈，理氣行瘀治法，遣寬胸理氣化瘀藥物使鼽窒向愈。理法深合《內(nèi)經(jīng)》“心肺有病而鼻為之不利”之經(jīng)旨。

案2王左，8歲，2016年11月24 日就診。家屬代述，患兒患鼻炎3 年余，近1 周加重?？滔伦C：鼻塞、噴嚏、鼻癢、鼻流清涕，晨起及入寐前更感嚴(yán)重，小便清長(zhǎng)，唇舌紅苔薄白，脈弦略數(shù)。診為鼻鼽，證屬脾肺兩虛，治以宣肺通竅，健脾理氣為主。藥用：生麻黃10g，白芷10g，蒼耳子10g，蒲公英30g，炒白術(shù)15g，生黃芪30g，黃芩6g，廣陳皮6g，菖蒲10g，薄荷6g（后下），補(bǔ)骨脂6g。7劑，水煎服。藥進(jìn)10天，家屬來(lái)電述諸癥平，隨訪數(shù)月無(wú)復(fù)發(fā)。

按方中生麻黃、白芷和蒼耳子解表散寒，宣通鼻竅；廣陳皮、炒白術(shù)、生黃芪功擅健脾理氣、燥濕化痰；薄荷、黃芩、蒲公英清透怫郁之熱；菖蒲通利化濁。妙在一味補(bǔ)骨脂點(diǎn)睛。鼻鼽久延不愈，常子病及母，肺殃及脾；中土虧虛，又可損及腎元，故加補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽(yáng)。

案3王左，17 歲。2014 年11月18 日初診。主訴：鼻塞、流涕1周?；颊呓?年常發(fā)鼻塞流涕，目鼻發(fā)癢。1 周來(lái)，鼻窒不通甚，張口呼吸，流黃濃濁涕，終日不止，無(wú)惡寒發(fā)熱，目鼻癢、色紅，咽喉疼痛，扁桃體未見(jiàn)明顯腫大，口干、苦，舌紅苔黃膩，脈弦。診為鼻鼽，證屬：少陽(yáng)郁熱，木氣侮金。治以疏泄少陽(yáng)，兼宣肺氣。藥用：霜桑葉10g，杭白菊10g，生麻黃10g，辛夷15g，蒼耳子10g，白芷10g，姜半夏6g，陳皮6g，龍膽草15g，蒲公英30g，蟬衣6g，僵蠶6g，菖蒲10g，枳殼6g。7 劑，水煎服。復(fù)診，訴服藥后諸癥減，囑前方繼進(jìn)2 周。隨訪至來(lái)年秋季之前未發(fā)。

按患者素有鼻患，目、鼻發(fā)癢，可知肺氣本弱，風(fēng)邪留戀。今見(jiàn)鼻窒不通、疼痛，口干、苦，咽喉疼痛，目鼻癢、色紅，舌紅苔黃膩，脈弦。此少陽(yáng)郁而化熱，肝木侮金之證。以霜桑葉、菊花、龍膽草、蒲公英清肝膽郁熱，清化痰濁；麻黃、辛夷、蒼耳子、白芷、菖蒲，疏風(fēng)宣肺，開(kāi)通鼻竅；蟬衣、僵蠶疏風(fēng)止癢；枳殼、半夏、陳皮理氣化痰。此即《內(nèi)經(jīng)》“必伏其所主”，治病求本之旨。

4 結(jié)語(yǔ)

要之，鼻鼽發(fā)病不離于肺，而肺胃經(jīng)脈相連，肺與中焦氣機(jī)相系。《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》言：“脾為孤臟，中央土以灌四傍”?！端貑?wèn)?五常政大論》說(shuō)：“根于中者，命曰神機(jī)，神去則機(jī)息”。均闡明脾胃對(duì)其余四臟的長(zhǎng)養(yǎng)作用、時(shí)空關(guān)系及氣機(jī)樞紐功用。是以五臟功能失調(diào)均可累及肺，故鼻鼽實(shí)則“關(guān)于肺而不止于肺”。若能在五臟致鼽理論基礎(chǔ)上審癥求因，探尋病機(jī)，針對(duì)不同階段辨證施治，機(jī)圓法活，或能拓展辨證思維，提高用藥的準(zhǔn)確性及臨床療效穩(wěn)定性。在鼻鼽緩解期也能根據(jù)五臟虛實(shí)而議補(bǔ)瀉之法以圖根除。