崔銘毓，任廣凱,吳丹凱

(吉林大學(xué)第二臨床學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春130041)

1 臨床資料

患者男性，29歲，車禍致多發(fā)骨折、頭部外傷一天，轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)外科。入院后查體：四肢腫脹、疼痛、肢體活動(dòng)受限，血液循環(huán)及下肢感覺無(wú)明顯異常。完善頭、胸、腹CT：合并胸腹聯(lián)合傷。行雙下肢三維CT示：左股骨干骨皮質(zhì)不連續(xù)，可見大小不等骨片影。左脛骨平臺(tái)骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，脛骨平臺(tái)后髁間窩伴髁間嵴后部及臨近關(guān)節(jié)面翹起。主要診斷：左股骨粉碎性骨折、后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)及臨近平臺(tái)關(guān)節(jié)面撕脫骨折、頭部外傷 、 蛛網(wǎng)膜下腔出血、面顱骨骨折、胸部外傷、肺挫傷、眶壁骨折、第五腰椎右側(cè)橫突骨折。待患者腦部及胸腹聯(lián)合傷平穩(wěn)后，行左股骨閉合復(fù)位髓內(nèi)針固定術(shù)及左側(cè)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)及臨近平臺(tái)關(guān)節(jié)面撕脫骨折切開復(fù)位埋頭釘內(nèi)固定術(shù)，此處著重介紹與本文相關(guān)部分。

給予腰硬聯(lián)合麻醉，在可透視的手術(shù)床上取俯臥位，左側(cè)腘窩處取約12 cm“S”形切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，緊靠小隱靜脈內(nèi)側(cè)切開腘窩的筋膜，逆行向近端分離腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，直至脛神經(jīng)發(fā)出處，向深處游離脛神經(jīng)，在其深部?jī)?nèi)側(cè)分離腘動(dòng)脈及腘靜脈，保護(hù)脛神經(jīng)、腘動(dòng)脈及腘靜脈。將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭在股骨后方的腱性起點(diǎn)游離開，將腓腸肌外側(cè)頭的起點(diǎn)從股骨外側(cè)髁游離開，顯露后關(guān)節(jié)囊，向遠(yuǎn)端縱向切開后關(guān)節(jié)囊，顯露脛骨平臺(tái)后方，可見左側(cè)脛骨平臺(tái)后方粉碎性骨折，后髁翹起，復(fù)位左側(cè)脛骨平臺(tái)后髁部骨塊，按壓復(fù)位翹起骨塊，沿骨折撕脫邊界為參照，復(fù)位脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)及前側(cè)骨塊(髁間隆起骨塊)，重建后髁間窩，數(shù)枚克氏針臨時(shí)固定，術(shù)中C型臂正側(cè)位透視見骨折對(duì)位對(duì)線良好，測(cè)深，4枚埋頭加壓空心釘固定脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面及后交叉韌帶止點(diǎn)，見骨折固定牢固，留置負(fù)壓引流一枚，逐層縫合筋膜，皮下組織及皮膚，無(wú)菌敷料加壓包扎。

術(shù)后患者病情平穩(wěn)，給予抗炎、抗凝、消腫等對(duì)癥治療；給予常規(guī)清潔換藥。佩戴膝關(guān)節(jié)可調(diào)護(hù)具，術(shù)后第二日開始適當(dāng)功能練習(xí)。并對(duì)患者進(jìn)行為期兩年隨訪，最后一次隨訪參照美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院(HSS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)用以評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。患者術(shù)后兩年復(fù)查，影像學(xué)指標(biāo)：脛骨平臺(tái)骨折處骨折線消失，已有連續(xù)骨痂形成，以達(dá)骨性愈合。功能評(píng)分：患者左膝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，無(wú)需助行工具可負(fù)重連續(xù)行走，肌力正常。左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度略受限，伸0度，屈約100度。HSS評(píng)分：93分。總而言之，患肢功能全面恢復(fù)，生活質(zhì)量明顯改善。

2 討論

后交叉韌帶起點(diǎn)位于脛骨后髁間窩內(nèi)，斜行止于股骨內(nèi)髁的外側(cè)面，對(duì)膝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的穩(wěn)定起主要結(jié)構(gòu)[1]，限制脛骨后翻。后交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)的主要承重結(jié)構(gòu)，高能暴力直接作用于脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)，導(dǎo)致內(nèi)翻畸形或外翻畸形及膝關(guān)節(jié)的向前不穩(wěn)[2]。脛骨平臺(tái)是脛骨近端的關(guān)節(jié)面,由外側(cè)平臺(tái)、內(nèi)側(cè)平臺(tái)以及髁間棘構(gòu)成，起支撐作用；它與股骨髁、髕骨由韌帶連接構(gòu)成膝關(guān)節(jié)。損傷機(jī)制：后交叉韌帶止點(diǎn)脛骨撕脫骨折是一種特殊類型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其力學(xué)機(jī)制為膝關(guān)節(jié)屈膝位，由前向后的暴力作用于脛骨上段或過(guò)伸損傷，使脛骨平臺(tái)對(duì)于股骨髁向后移位，后交叉韌帶受張力，撕脫脛骨后髁間窩[3];生物力學(xué)：由于后交叉韌帶的脛骨附著點(diǎn)寬大，附著力強(qiáng)，脛骨附著點(diǎn)受力牽引，明顯大于股骨止點(diǎn)，故常表現(xiàn)為脛骨止點(diǎn)撕脫骨折[4]。關(guān)節(jié)囊緊張，牽拉脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，使脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面翹起。

目前有多種方法治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，采用關(guān)節(jié)鏡行后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)比較常見，由于后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)位置較深，操作困難，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求較高。后交叉韌帶解剖重建是很困難的，因?yàn)橛锌赡軗p傷神經(jīng)和血管，而骨軌跡的位置也往往是錯(cuò)誤的。因而，復(fù)雜的脛骨后交叉韌帶撕脫骨折的療效較差[5,6]。手術(shù)入路的選擇：“S”形切口優(yōu)勢(shì)在于顯露骨折部位，即充分顯露后交叉韌帶修復(fù)，又有利于骨折復(fù)位、內(nèi)固定[7]。內(nèi)固定的選擇：采用單純克氏針固定、骨錨縫線、張力待、鋼絲，固定強(qiáng)度欠佳，由于后交叉韌帶的牽拉力較大，內(nèi)固定的松動(dòng)和骨折塊移位經(jīng)常發(fā)生。單純空心螺釘固定其尾帽結(jié)構(gòu)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生慢性損傷。該患者采用4枚埋頭加壓空心螺釘固定，臨床療效佳，骨折固定確切，術(shù)后功能恢復(fù)良好；其空心、無(wú)尾帽設(shè)計(jì)使螺釘?shù)奈膊壳度腙P(guān)節(jié)軟骨下，使膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)不收限制，其空心的結(jié)構(gòu)也使固定更加精確；其鈦合金的材質(zhì)也與人體相融行較佳，亦不影響MRI等相關(guān)檢查。該方法為脛骨后交叉韌帶撕脫骨折提供了一種新的手術(shù)方法，該方法簡(jiǎn)單易行，便于大家借鑒。